4.6.3. Заболевания желчного пузыря

Воспаление желчного пузыря, желчных протоков вызывается наличием инфекций. Застой желчи, нарушение холестеринового обмена ведут к образованию камней в желчном пузыре и внутри-печеночных желчных путях.

Хронический холецистит — полиэтиологическое воспалитель­ное заболевание желчного пузыря, как правило, соединяющееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы.

По клиническим формам различают: бескаменный холецис­тит с преобладанием воспалительного процесса или с преоблада­нием дискинетических расстройств; калькулезный холецистит; холецистит в сочетании с паразитарной инвазией.

Хронический холецистит встречается в следующих формах.

Атрофическая форма, склероз желчного пузыря. Пузырь смор­щен, представляет комочек рубцовой ткани, деформирован, ок­ружен плотными сращениями с соседними органами. Камней обычно нет.

Гипертрофическая форма. Пузырь увеличен, наполнен вос­палительным выпотом, стенки его утолщены. Пузырный проток обычно непроходим, часто закрыт камнем.

Водянка желчного пузыря. Представляет исход острого холе­цистита, наступающий при полной закупорке пузырного прото­ка, чаще всего камнем. Микроорганизмы погибают в продуктах собственного обмена, мутный экссудат замещается прозрачной жидкостью. Пузырь тонкостенен, значительно увеличен.

Если воспалительный процесс распространяется за пределы стенок пузыря, то образуются сращения с соседними органами. Желчный пузырь вскрывается в соседний полый орган, обычно в двенадцатиперстную кишку, причем образуется внутренний свищ, через который содержимое пузыря поступает в кишку, и камни отходят наружу. Через свищ в кишку иногда выпадает настолько большой желчный камень, что он закупоривает про­свет кишки и вызывает явления непроходимости. Возможно образование свищей также между общим желчным протоком и кишкой.

В воспалительный процесс часто вовлекается поджелудочная железа, головка которой уплотняется и сдавливает общий желч­ный проток, вызывая желтуху.

Острый холецистит чаще всего переходит в хронический ре­цидивный холецистит.

Клиническая картина. Больного беспокоят периодические ноющие боли в правом подреберье, тошнота, иногда рвота, появ­ляющиеся после приема жареной, жирной, обильной пищи. Боли могут иррадиировать в правое плечо. При калькулезном холеци­стите мелкие камни отходят в просвет кишечника, вызывая при этом приступ сильных болей. Наличие крупных камней может вызывать пролежни стенки желчного пузыря с образованием свища или непроходимости кишечника.

Диагноз уточняется с помощью УЗИ, КТГ (компьютерной томографии).

Желчнокаменная болезнь

Хроническое заболевание, обусловленное образованием и на­личием конкрементов в желчном пузыре и в желчных протоках.

Желчнокаменную болезнь вызывают те же факторы, что и бескаменный холецистит, обменные расстройства, особенно на­рушение холестеринового обмена, избыточное питание, ожирение, подагра, атеросклероз, инфекция желчных путей, приводящие к камнеобразованию.

В настоящий момент различают следующие механизмы воз­никновения желчных камней: большая концентрация холесте­рина в желчи и активация в ней процессов окисления липидов. Снижение холатохолестеринового и липидо-холестеринового ко­эффициента, сдвиг реакции желчи в кислую сторону; снижение или отсутствие липидного комплекса; развитие патогенной мик­рофлоры в стенке желчного пузыря с выделением слизи с холес­терином и созданием комочков, которые соединяются и образу­ют желчные камни.

По составу камни бывают гомогенные: холестериновые, би-лирубиновые, известковые; смешанные, состоящие из органи­ческого вещества и трех компонентов — холестерина, желчного пигмента, солей кальция; сложные — содержащие ядро холесте­рина и оболочку из кальция, холестерина и билирубина. Местом образования холестериновых, а также смешанных камней являет­ся желчный пузырь, пигментных — мелкие желчные внутрипе-ченочные ходы.

Образованию камней способствуют застой желчи и инфек­ция.

Временная задержка небольшого камня в одном из протоков вызывает приступ печеночной колики. Большой камень иногда плотно застревает во входе в пузырный проток и служит причи­ной водянки желчного пузыря. Развитию инфекции при камнях способствуют травмирование стенок и затруднение оттока жел­чи.

Клиническая картина. По характеру течения болезни разли­чают латентную, диспепсическую, болевую приступообразную и болевую торпидную формы. Скрытый период желчнокаменной болезни наблюдается при наличии одиночных камней. Больные долгое время могут чувствовать себя здоровыми, наличие кам­ней определяется случайно при ультразвуковом исследовании.

Встречается у лиц старшего возраста, чаще у мужчин. При дис­пепсической форме больные долгие годы могут испытывать пе­риодическую тошноту, тяжесть после еды, отрыжку, горечь в полости рта. Диспепсические расстройства связаны с приемом жирной пищи. Болевая приступообразная форма типична и лег­ко диагностируется. Тяжелые болевые приступы могут возни­кать неожиданно или после нарушения питания, приема алкого­ля, жирной, острой пищи, обильной еды. Боли сильные, ирра-диирующие в лопатку, правое плечо.

При болевой торпидной форме приступы отсутствуют или бывают редко. При расположении камня в пузырном протоке возникают боли различной интенсивности и диспепсические рас­стройства. При расположении камней в общем желчном протоке симптомы могут не проявляться в течение длительного времени. Внутрипеченочные камни встречаются в молодом возрасте в ре­зультате нарушения гемолитических процессов. Образование камней в крупных протоках обычно сопровождаются развитием механической желтухи, увеличением печени, слабовыраженным болевым синдромом, тупыми болями, ощущением тяжести в пра­вом подреберье.

Печеночная колика — типичный симптом желчнокаменной болезни. Провоцируют возникновение приступа отрицательные эмоции, нарушение диеты, физическая нагрузка и др. Боль воз­никает часто ночью, локализуется в правом подреберье, ирради-ирует в правую руку, плечо, лопатку. Боль сильная, колющего, раздирающего, режущего характера, может сопровождаться рво­той. Живот вздут, брюшная стенка напряжена, боль проециру­ется в области желчного пузыря. При пальпации возникает боль в правом подреберье, печень несколько увеличена. Заболевание может осложняться желчным перитонитом, гепатитом, панкре­атитом, циррозом печени.

Диагностика основывается на УЗИ и холецистографии. Лечение может быть консервативным и оперативным. Боль­ным с желтухой в первые дни делают инфузии 5%-ного раство­ра глюкозы, гемодеза, препаратов, улучшающих функцию пе­чени. При механической желтухе удаляют желчный пузырь с камнями. Операцию заканчивают наложением анастомоза между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой для созда­ния нового пути оттока желчи или наружным дренированием протока.

Острый холецистит

Различают калькулезный (каменный), встречающийся в 95% случаев, и бескаменный острый холецистит. Причины обостре­ний— погрешности в диете (острая и жирная пища, алкоголь), острые инфекции (грипп). Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, вариант течения желчно­каменной болезни. Занимает второе место среди острых хирур­гических заболеваний органов брюшной полости. Пути проник­новения инфекции — экзогенный и эндогенный. В развитии ос­трого холецистита предрасполагающей причиной является зас­той желчи в желчном пузыре, частичная или полная закупорка общего желчного протока камнем.

Может быть неосложненным и осложненным — холедохоли-тиаз, механическая желтуха, холангит, перфорация, эмпиема или водянка желчного пузыря. Чаще болеют женщины среднего и пожилого возраста. Морфологически различают три формы ост­рого калькулезного холецистита: катаральный — воспаление определяется в слизистой оболочке, флегмонозный — в воспале­ние вовлекается вся стенка или большая ее часть и гангреноз­ный — некроз всех слоев желчного пузыря или большей его час­ти. При прободении холецистита в стенке образуется перфора­ционное отверстие, через которое в брюшную полость может по­ступать желчь. На 3—4-й день развивается желчный перитонит.

Клиническая картина начинается с острого приступа пече­ночной колики. Боль возникает внезапно, интенсивная, с ирра­диацией в правое плечо, после нарушения диеты. Многократная рвота не приносит облегчения. Характерным является чувство горечи во рту и примесь желчи в рвотных массах. Живот напря­жен, вздут и резко болезнен, особенно в точке проекции желчно­го пузыря. При остром калькулезном холецистите определяются специфические симптомы:

симптом Грекова — Ортиера — болезненность при покола-чивании по правой реберной дуге;

симптом Пекарского — болезненность при надавливании на мечевидный отросток;

френикус-симптом — болезненность у места прикрепления к ключице кивательной мышцы справа;

симптом Керра — резкая болезненность при пальпации в пра­вом подреберье при вдохе;

симптом Захарьина — боль при надавливании или покола-чивании в области желчного пузыря;

симптом Образцова — боль при глубокой пальпации на вдо­хе;

симптом Боткина — иррадиация боли в область сердца; симптом Мерфи — невозможно произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье;

симптом Георгиевского — болезненность при пальпации в пра­вой большой надключичной ямке;

симптом Щеткина—Блюмберга — симптом раздражения брю­шины, определяется при развитии осложнений.

Со стороны крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличи­вается количество билирубина с прямой реакцией в крови. В моче обнаруживается уробилин.

Клинические проявления заболевания у больных пожилого и старческого возраста могут носить стертый характер, в связи со снижением реактивности организма и сопутствующими заболе­ваниями. Деструктивные процессы в желчном пузыре протека­ют быстро, и это может привести к развитию осложнений. У 20% больных развивается желтуха при закупорке желчевыводя-щих путей камнем.

Диагностика основана на клинической картине, данных ис­следования, общих и биохимических анализах крови (повыше­ны билирубин, щелочная фосфатаза, ACT), на данных УЗИ, ла­пароскопии, можно достаточно точно установить диагноз остро­го калькулезного холецистита.

Лечение. В настоящее время вопрос о тактике лечения боль­ных решается строго индивидуально. Предпочтительнее прово­дить раннее оперативное лечение калькулезного холецистита. Экстренной холецистэктомии подлежат больные с явлениями перитонита. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют камни и желчь. В желчный пузырь вводятся дренаж, микроирригатор для выведения желчи и введения антибиотиков. Пациентам с острым холециститом необходимо провести предоперационную подготовку: промывание желудка с оставлением зонда, введен­ного через нос, инъекцию атропина, внутривенное введение: 20,0 мл 40%-ного раствора глюкозы с инсулином, гемодеза, глю-козо-солевых растворов. При наличии камня в общем желчном протоке показана холедохотомия. В других случаях проводится консервативное лечение.

В послеоперационном периоде пациент продолжает получать антибиотики, десенсибилизирующие, гемодез, глюкозо-солевые растворы, витамины.

Бескаменный холецистит — это воспаление желчного пу­зыря без конкрементов. К факторам, вызывающим это заболе­вание, можно отнести: сосудистые расстройства, механические и травматические повреждения, нарушение микроциркуляции в стенке желчного пузыря, спазм сфинктера Одди с поражени­ем общего желчного и панкреатического протоков и др. Клини­ческая картина и лечение соответствуют калькулезному холе­циститу.