4.10. Заболевания червеобразного отростка

Острый аппендицит

Воспаление червеобразного отростка занимает по распростра­ненности среди острых хирургических заболеваний первое место. Иногда протекает атипично. Тяжесть заболевания зависит от воз­раста, морфологических изменений и осложнений: перитонита, инфильтрата, аппендикулярного абсцесса.

Острый аппендицит подразделяют на: 1) слабовыраженный (ап­пспдикулярная колика); 2) простой (катаральный), 3) деструктив­ный (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный); осложненный (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, ограниченный или разлитой перитонит). Флегмонозная и гангренозная формы острого аппендицита часто осложняются пер­форацией стенки отростка, инфильтратом, абсцессом и перитони­том.

Клиническая картина. Возникает внезапно у здоровых людей. Первый признак — постоянные боли в правой подвздошной облас­ти. Но у половины больных боль вначале появляется в эпигаст­ральной области, а через несколько часов перемещается в правую подвздошную область: симптом Кохера—Волковича. Иногда ей пред­шествуют легкое недомогание, повышение температуры тела. Боль постоянная, периодически усиливается. Человек лежит неподвиж­но на спине или на боку, согнув ноги, боится резких движений.

У некоторых людей боль сопровождается одно или двухкрат­ной рвотой, изредка появляется понос. Иногда заболевание проте­кает с субфебрильным повышением температуры. Стул задержан, аппетит снижен. Отмечается тахикардия, язык сухой, брюшная стенка при дыхании ограниченно подвижна. Ведущими признака­ми острого аппендицита являются: локальное мышечное напряже­ние, симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бар-томье—Михельсона, Воскресенского, Кохера, Раздольского, Образ­цова, Яуре—Розанова, Ленандера (сравнительное измерение под­мышечной и ректальной температуры). У подавляющего большин­ства больных отмечаются лейкоцитоз и сдвиг крови.

Необходимо осмотреть кожу: сыпь на коже — признак капил-ляротоксикоза, при котором нередко возникают боли в животе, а также сопутствующего заболевания. Несоответствие частого пуль­са и невысокой температуры тела свидетельствует о развитии ос­ложнений аппендицита.

Если же аппендикс повернут кверху, а тем более фиксирован спайками к печени, то при пальпации болезненность определяется в правом подреберье, иногда обнаруживается френикус-симптом. Если воспаленный отросток находится в области малого таза, воз­никают боли в нижней половине живота. Болезненность отмечает­ся преимущественно над лоном и в паховых областях. Пациенты жалуются на болезненное и частое мочеиспускание, расстройство стула. Эти признаки напоминают клинические признаки цистита, мочекаменной болезни, дизентерии. Необходимо провести пальце­вое ректальное исследование, при котором обнаруживаются болез­ненность в области малого таза, воспалительный инфильтрат.

При осмотре живота обнаруживается отставание части передней брюшной стенки в акте дыхания, при пальпации определяется наи­большая болезненность в правой подвздошной области, там же — напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брю­шины.

Симптом Щеткина—Блюмберга — усиление болей в правой подвздошной области при резком отнятии пальцев кисти от вдав­ленной брюшной стенки.

Симптом Ровзинга —• боль справа в подвздошной области при легких толчках в левой подвздошной области.

Симптом Воскресенского — «рубашки» — касательные движе­ния тыльной стороной кисти от эпигастрия в подвздошную область — боль справа.

Симптом Ситковского — боли усиливаются при повороте на левый бок.

Симптом Бартомье—Михельсона — усиление болей при паль­пации червеобразного отростка в положении человека на левом боку.

Симптом «кашлевого толчка» — появление болей в правой подвздошной области в момент кашля.

Симптом Образцова — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднимании выпрямленной пра­вой нижней конечности.

Если при перкуссии обнаруживается притупление перкуторно­го звука, это указывает на наличие экссудата в брюшной полости.

Очень опасен ретроперитонеальный аппендицит. Признаки на­чала заболевания мало отличаются от ранних признаков типично­го аппендицита: боли в животе, тошнота, небольшое повышение температуры тела. Определяются легкое защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в боковых обла­стях живота справа, вызывается симптом Ровзинга. Характерная поза: человек лежит на спине с согнутой правой ногой в тазобед­ренном и коленном суставах, при попытках распрямить ноги воз­никает боль в животе.

Острый аппендицит в стадии инфильтрата диагностируется по результатам глубокой пальпации живота. Заболевание развива­ется типично для острого аппендицита. Через несколько дней в правой подвздошной области выявляется плотное, болезненное, малоподвижное овальное образование — инфильтрат. В первые дни заболевания назначаются покой, холод на живот, позднее — тепло-1м.in процедуры, и инфильтрат медленно рассасывается. Нагноение шшендикулярного инфильтрата определяется по ухудшению об­щего состояния пациента и усилению болей в животе. Температура тела повышается, у некоторых возникают признаки раздражения