4.6. Заболевания и повреждения печени и желчных путей

4.6.1. Методы исследования

1. Функциональные пробы печени, позволяющие выявить: синтетическую, дезинтоксикационную, выделительную функцию гепатоцитов.

2. Дуоденальное зондирование, позволяющее судить о функ­ции желчного пузыря. Проводят микроскопическое и биохими­ческое исследование желчи.

3. Зондирование большого дуоденального соска, выявляющее стеноз сфинктера Оди.

4.Холедохоскопия — осмотр общего желчного протока.

5.УЗИ — информация о состоянии паренхимы печени, сосу- дов и желчных протоков.

6. Радиоизотопное сканирование печени и селезенки.

7. КТГ и ЯМРТ более информативны.

8. Чрескожная чреспеченочная холангиография — выявле­ние локализации патологического процесса.

9. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — исследование общего желчного протока с помощью контрастно­го вещества.

10.Диагностическая лапароскопия — визуальное обследование печени, окружающих органов и тканей, при необходимости выполняют пункционную биопсию.

4.6.2. Повреждения печени

В зависимости от целостности капсулы печени ее повреж­дения подразделяют на подкапсульные травмы паренхимы и полные травмы с разрывом печени и повреждением капсулы. При полных травмах возникает массивное кровотечение с при­месью желчи в брюшную полость, что осложняется перитони­том. Субкапсулярные и центральные гематомы могут абсцеди-роваться.

Клиническая картина. Выражены симптомы шока и острого брюшного кровотечения. Общее состояние тяжелое. Продолжа­ющееся кровотечение усугубляет шоковое состояние, прогресси­руют гиповолемия, гипоксия, падение АД. Состояние у пациен­тов с подкапсульным разрывом бывает удовлетворительным, но после прорыва гематомы в брюшную полость развиваются при­знаки шока. Сразу после травмы возникают тошнота, рвота, боль в животе. Локализация боли зависит от места разрыва печени. У пациента бледные кожные покровы, тахикардия, снижается ар­териальное давление. В первые часы после травмы артериальное давление нормальное. Пальпация живота, особенно правого под­реберья, болезненна. Отмечается притупление в отлогих местах живота. У большинства определяются защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брю­шины.

Различают 3 степени закрытой травмы печени:

I степень — тяжелые повреждения, кровотечение профузное, смерть может наступить в ближайшие часы;

II степень — повреждения средней степени — шок 1—2-й степени, умеренно выраженная кровопотеря;

III степень — легкая травма печени. Шок 1-й степени, кро-нопотеря минимальная.

При осмотре больного нередко обнаруживаются подкожные кровоизлияния в области печени, закрытые переломы ребер спра­ва. Кожные покровы бледные, пульс учащен, беспокоят боли в правом подреберье различной интенсивности с иррадиацией в правое плечо, вздутие живота, перистальтические шумы ослаб­лены или отсутствуют, в отлогих местах живота зона притупле­ния перкуторного звука. Симптом Щеткина—Блюмберга выяв­ляется у 50% больных.

Во время обзорной рентгеноскопии брюшной полости опреде­ляется ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда отмечается затемнение правой половины живота. У по­страдавших с сочетанными повреждениями обнаруживается сво­бодный газ в брюшной полости. Данные лабораторных исследо­ваний не отражают истинную величину кровопотери. Количе­ство лейкоцитов в крови обычно повышено.

Лечение. Большинству больных показана экстренная опера­ция. После вскрытия находят источник кровотечения, прово­дится ревизия раны печени, разрыв печени ушивают кетгуто-вым швом. Иногда прибегают к клиновидной резекции печени при размозженной паренхиме. Во время операции удаляют сгус­тки крови и санируют брюшную полость. Необходимо возмес­тить обширную кровопотерю. Неинфицированную кровь, излив­шуюся в брюшную полость, целесообразно вновь перелить пост­радавшему.