_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

что мать как раз в этот момент вышла на работу? Обнаружение зависимости симптома от домашних со­ бытий указывает на вероятность того, что важную роль в его происхождении играет тревога ребенка, связанная с домашней или семейной обстановкой. Наи­ более распространенным механизмом подобного поведе­ ния является тревожность ребенка, вызываемая раз­ лукой с родителями. В этом случае необходимо вы­ яснить общий тип реагирования ребенка на расставание с родными.

Предполагается, что, если речь не идет о каких-то специальных случаях, в которых ребенку приходится выбирать между чьим-то обществом и школой, должны иметь место разнообразные проявления тревожности, вызываемой разлукой. Ребенок может беспокоиться, когда мать, уходя в магазин или к подругам, оставляет его дома одного. Он может с нежеланием отправлять­ ся к родственникам или не любить играть в доме друзей родителей. Вероятность того, что отказ от посещения школы обусловлен связанной с разлукой тревогой, уменьшается, если ребенок обычно легко расстается с родителями.

Менее часто причиной отказов от посещения школы бывают социальные фобии или фобии транспорта. В пер­

на автобусе, поезде и пр. В обоих случаях отказ от по­ сещения школы возникает потому, что дорога в школу таит в себе возможность и встречи с людьми, и поездки на транспорте.

Подобные расстройства могут иногда быть причиной пропуска школы подростком, но они практически не встречаются у детей младшего возраста. Для дифферен­ циации этих фобий от тревожности, возникающей при разлуке, следует выяснить, сохраняются ли у детей в присутствии родителей неприятные ощущения при встречах с людьми или при поездках в автобусе (при тревожности, связанной с разлукой, эти симптомы от­ мечаться не будут); становится ли он тревожным изза расставаний с родными, не предполагающих ни встреч, ни поездок.

После осуществления предварительной группировки возможных общих причин нарушения предстоит еще конкретно выяснить, как (?) и почему (?) оно произо-

ы

шло. Как появилась тревога разлуки и почему в настоя­ щее время появились отказы от школы? Для этого требуется внимательное изучение факторов, определяе­ мых особенностями самого ребенка, школы и домашней обстановки.

При изучении особенностей самого ребенка отмеча­ ют, насколько свойства его темперамента определяют его реакцию на расставание с родителями, неизбежное при посещении школы? Всегда ли он был таким роб­ ким, боязливым и зависимым? Имелись ли у него ранее неприятные или сильные переживания, связанные с разлукой? Может быть, опыт обыкновенных, приятных расставаний очень ограничен у данного ребенка? По­ чему возникают трудности в школе: из-за неуспехов в учебе, в результате плохой физической подготовки или по причине недостатка навыков общения?

В отношении школы рассматриваются следующие вопросы: не произошли ли там недавно какие-либо перемены, например замена учителя или переход в но­ вый класс? Нет ли осложнений с обедами в школе изза привередливости ребенка? Может быть, ребенок стес­ няется проситься в туалет? (Однажды я видел ребенка, который находился в чрезвычайно тревожном состоя­ нии, так как у него было заболевание внутренних органов, и поэтому ему приходилось часто ходить в туалет. Учителю это было неизвестно, и он ограничил ребенка, который из-за своей робости и стеснительности сам ничего ему не объяснил.) Может быть, в школе ребенку неприятен кто-то из учителей, а может быть, кто-то из них запугивает его?

Наконец, необходимо ответить еще на ряд вопросов, чтобы оценить домашнюю обстановку: как реагируют родители на тревожность ребенка по поводу школы? Может быть, они тревожны и мнительны и передают свои волнения ребенку? Айзенберг (49) в исследовании семей, в которых отказ ребенка посещать школу был связан с возникающей при разлуке тревогой, дает очень живые описания многочисленных способов, благодаря которым родители передают ребенку свою собственную тревожность. Это может быть и бесконечная суета, и бессмысленное вытирание носа, и непрекращающееся приговаривание дрожащим голосом, что все будет в по­ рядке, и миллион других возможных действий. Мо­ жет быть, у ребенка дома недавно произошли какие-то

62

перемены? Может быть, кто-то из родителей заболел или поменял работу? Нет ли у кого-то из родителей чрез­ мерной зависимости от ребенка? Что является основной характеристикой отношения родителей к ребенку: сует­ ливая гиперпротекция и ограничение или, наоборот, безразличие и нежелание помочь?

Общим для всех этих сфер является вопрос, связан­ ный с выяснением особенностей самого процесса посе­ щения школы. Может быть, ребенка держали дома изза любой минимальной жалобы на здоровье? Может быть, в школе каким-то образом наказывали ребенка или смеялись над ним, например после его долгого отсутствия? Не усиливается ли волнение ребенка, если другие люди злятся на него или сами проявляют бес­ покойство? Не является ли подобная ситуация един­ ственной, когда ребенку удается обратить на себя вни­ мание семьи и вызвать участие окружающих? Не­ сколько примеров возможного применения этой схемы опроса на практике приведены в 6-й и 9-й главах.

Энкопрез

Другой пример схемы опроса, используемой при выяснении диагноза, — изучение случаев испражнения ребенка в штанишки или в неподходящем месте. Эта проблема также может возникать под воздействием различных факторов как медицинского, так и психо­ логического характера. На рис. 2 обозначены важней­ шие моменты дифференциальной диагностики.

Сначала по виду каловых масс выясняют, насколь­ ко процесс дефекации является нормальным. Если их вид не является нормальным, то далее, в соответствии с правой частью диаграммы, встает вопрос определе­ ния конкретных причин желудочного расстройства. Затем следует обратить внимание на склонность ребен­ ка к запорам. Если она существует, то, вероятно, имеет место расстройство, называемое мегаколоном. В этом случае основная проблема связана с запорами, кото­ рые становятся настолько сильными, что приводит к частичной закупорке кишечника. В результате заку­ порки постоянно выделяется небольшое количество испражнений. Процесс идет непроизвольно, посколь­ ку из-за постоянных запоров у ребенка исчезает нор­ мальный анальный рефлекс и растягивается кишеч-

63

ник. Если это действительно так, то каловые массы бу­ дут обнаружены либо при прощупывании желудка ре­ бенка, либо при исследовании толстого кишечника.

Боль, возникающая в результате какого-то анально­ го заболевания, например трещины или свища, или психологическая борьба между ребенком и родителя­ ми из-за нежелания ребенка ходить в туалет могут стать причиной возникновения запоров. Физические повреждения кишечника определяются медицинским обследованием, хотя очевидно, что с его помощью не­ возможно установить, имелись ли повреждения в про­ шлом, в момент, когда запоры возникли впервые.

Если в кишечнике каловые массы не обнаружены, тогда, скорее всего, у ребенка имеется диаррея, из-за которой вторично возникает неопрятность. Диаррея может возникать из-за перенесенного заболевания, следствием которого явилось нарушение функции ки­ шечника (это выясняется по данным истории болезни, результатам обследования или анализов). В другом случае у ребенка может иметь место сильная тревога, которая вызывает нарушения периферической нерв­ ной системы, приводящие к изменению функций ки­ шечника.

Вернемся к схеме на рис. 2. Если по виду и консистен­ ции стул ребенка ничем не отличается от нормально­ го, нет причин подозревать какое бы то ни было заболе­ вание кишечника; дифференциальную диагностику следует проводить между недостаточным развитием функции контроля за стулом и энкопрезом, происходя­ щим вследствие действия психологических причин (также есть еще несколько очень редко встречающихся состояний, о которых здесь мы упоминать не будем).

В начале жизни младенец пачкает пеленки, когда ему заблагорассудится. Затем ему приходится учиться: а) осознанию ощущений, отражающих его потребность опорожнить кишечник; б) откладыванию этого момен­ та до тех пор, пока он не окажется в подходящем мес­ те; в) понимать, какое место является подходящим. По­ добное научение наблюдается не только у людей, даже поросята учатся загрязнять лишь дальний от места лежки угол свинарника (96). Занятно, что поросята, выращенные без матери, испражняются где попало и вечно очень грязны.

Сроки научения зависят от биологического созрева-

65

ния (они могут увеличиваться, например, при повреж­ дении головного мозга) и от индивидуального опыта. Здесь важно не только наличие необходимого круга по­ ложительных переживаний, но и отсутствие слишком большого количества отрицательных переживаний, при которых исключительно сильная тревога может вме­ шиваться в процесс научения. Если функция контро­ ля за стулом у ребенка развита недостаточно, то он бу­ дет испражняться непроизвольно, то есть в момент воз­ никновения потребности в дефекции независимо от ме­ стонахождения ребенка.

Недержание кала происходит не только из-за недо­ развития соответствующих навыков. Оно может быть следствием психологического стресса. В этом случае диагностике помогает изучение истории возникнове­ ния расстройства. Психологическое объяснение его этиологии более приемлемо в тех случаях, когда ока­ зывается утраченной прежде хорошо развитая функ­ ция контроля за стулом (эпизодический энкопрез) или когда она утрачивается вследствие переживания стрес­ са или разлада в семье. Иногда дефекация в неподо­ бающих местах объясняется исключительно действи­ ем психологических механизмов: например, при на­ рушении отношений с родителями ребенок может та­ ким образом выражать свой протест. В моей практике встречались случаи, когда дети делали это в шкафы, под кровати, в материнские комоды и даже в пианино!

В этих случаях, так же как и при отказе от посеще­ ния школы, подобная предварительная диагностика должна подводить нас к обычным вопросам: как имен­ но и почему? Более полное обсуждение случая недер­ жания кала у ребенка можно найти в 8-й главе.

Индивидуальные различия в поведении

Много похожих вопросов возникает в отношении индивидуальных особенностей поведения. Значения и функции каждого варианта поведения должны быть понятны терапевту, а это требует анализа различных биологических и социальных факторов, уменьшающих или увеличивающих вероятность поведенческих прояв­ лений.

При назначении лечения следует иметь в виду, что по значению и по функции внешне похожие формы

66

Причины его возникновения могут быть различны­ ми. Внешне оно выглядит как простое проявление гне­ ва, но это неадекватное объяснение. В случае с Тоби, который мы уже обсуждали выше, вспышки ярости бы­ ли прямым следствием паники. У этого мальчика име­ лись серьезные страхи, и когда в ситуации, из которой он не видел выхода, страх достигал своего апогея, Тоби давал волю истошным воплям, нападая на людей и круша все вокруг. Лечение приступов ярости у этого ребенка подразумевало бы нахождение средства лече­ ния его страха. Если бы удалось преодолеть или осла­ бить его страхи, то прекратились бы и приступы, не тре­ буя никаких дополнительных воздействий.

Генри был на редкость аутичным подростком с нормальным уровнем развития невербального ин­ теллекта, но с отсутствием активной речи и с плохим пониманием обращенной к нему речи. Он был поме­ щен в больницу с жалобами на эпилептические при­ падки. Там он находился под наблюдением врачей, и его поведение в целом не было отягощено серь­ езными расстройствами, лишь во время приема пи­ щи он иногда выходил из себя, что выражалось в битье и швырянии посуды в персонал. Это казалось необъяснимым до тех пор, пока одна из нянечек не заметила, что подобные приступы происходят лишь тогда, когда подают определенное блюдо. Стало очевидным, что Генри не хотел есть определенную нелюбимую пищу, но у него не было подходящих средств сообщения об этом персоналу больницы, и он вел себя более примитивно, прибегая к агрессивно­ му поведению. Как только благодаря наблюдению были определены вкусы ребенка и ему перестали да­ вать неприятную пищу, частота приступов агрес­ сивности заметно уменьшилась.

Это иное, чем у Тоби, расстройство. И хотя правиль­ но было бы сказать, что и в обоих случаях агрессивное поведение детей являлось ответом на фрустрирующие обстоятельства, механизмы возникновения и лечения расстройств были различными. Если бы удалось на­ учить Генри выражать свои нужды и желания при по­ мощи жестов, это могло бы еще больше способствовать

67

решению его коммуникативных проблем, которые при­ водили к приступам агрессивности.

Десятилетний Джон становился сердитым и аг­ рессивным с другими целями. Дома у него часто воз­ никало плохое настроение. Он плакал, кричал, во­ круг него возникала суматоха. Мать сразу же пы­ талась успокоить его, разговаривая с ним, пока он не утихал. Только после этого она снова возвраща­ лась к своим делам. Однако среди всех ее дел при­ падки сына оставались на первом месте, и было ясно, что теперь они служат одному — привлечению вни­ мания матери. Как только у ребенка начинался припадок, она немедленно приходила к нему; когда же он вел себя нормально, его обычно оставляли од­ ного. В этом случае к возникновению припадков при­ вели не какие-то события в прошлом, а то, что ре­ бенка как бы вознаграждали и оказывали ему под­ держку за плохое поведение.

Способ лечения Джона состоял в объяснении родите­ лям необходимости уделять ему больше внимания; полностью игнорировать его в моменты приступа и сра­ зу же подходить к нему, как только припадок прекра­ тится. Нужно было максимально подкреплять хоро­ шее поведение и не подкреплять (не обращать вни­ мания) возникновение припадков.

Иной была проблема поведения двенадцатилет­ него Марка. Он был направлен в клинику с жалоба ми на выраженные приступы агрессивности, в кото рых он ломал мебель и разбрасывал вещи по ком­ нате, разрушая все вокруг. Эти приступы случались только дома, поведение в школе было совершенно нормальным. Несмотря на его некоторую эмоцио­ нальную вялость, у него были неплохие отношения с другими детьми. Напротив, отношения с роди­ телями были весьма напряженными. Помимо вспы­ шек ярости, у ребенка отмечалось также соверше­ ние умышленных деструктивных действий через несколько часов после семейной ссоры. Однажды он выдолбил глубокие дыры в любимом кофейном столике матери, в другой раз залил клеем ковер в комнате. Он всегда был очень зависимым ребенком, старался держаться поближе к матери. Когда Марк был младше, он часами плакал по ночам, призывая ее. До сих пор у него сохранились очень близкие

68

отношения с матерью, и он ревновал, когда его роди­ тели целовались или проявляли заботу друг о дру­ ге. В настоящее время его отношения с обоими ро­ дителями, а в особенности с матерью, представляют смесь любви и выраженной ненависти.

Главной характеристикой агрессивного поведения Марка была направленная против родителей враждеб­ ность. Вполне очевидно, что она обусловлена глубоки­ ми нарушениями детско-родительских отношений в этой семье. В их отношениях постоянно отмечалась амбивалентность в виде смеси зависимости и обиды, любви и ненависти. Лечение подобных расстройств должно состоять в психотерапии, направленной на раз­ решение конфликтов и уменьшение напряжения в от­ ношениях ребенка с родителями.

Последними рассмотрим проблемы Терезы, пя­ тилетней девочки, посещавшей клинику с жалобами на речевые расстройства. В процессе лечения из бе­ седы с матерью сотрудник социальной службы узна­ ла, что поведение Терезы изменилось недавно. Рань­ ше она вела себя хорошо, но теперь стала каприз­ ной, трудной, а временами вспыльчивой. Выясни­ лось, что эти изменения появились вскоре после то­ го, как мать вновь забеременела. Это было случай­ ное и нежелательное зачатие, которое вызывало тревогу, напряжение и угрызения совести. Мать ста­ ла раздражительной, и ее настроение упало, что от­ разилось на ее общении с Терезой. Через несколько недель мать решилась на аборт. Вскоре после опе­ рации к матери вернулось хорошее настроение, а Тереза вновь стала легкой и жизнерадостной девоч­ кой.

Вэтом случае время появления изменения поведе­ ния Терезы и характер этого изменения, напоминающий обычную реакцию ребенка на стрессогенную ситуацию, дают основания считать вызванную нежелательной беременностью депрессию матери возможной причиной возникновения нарушения психического развития до­ чери. Правильность такого понимания подтверждает­ ся улучшением поведения Терезы сразу же после улуч­ шения состояния матери.

Вкаждом из этих случаев требуется использование комбинации знаний, опыта и воображения для опреде­ ления природы стоящих за явлениями механизмов. Фак-

69

торов, которые могут оказывать преобладающее влия­ ние на конкретное поведение, бесконечно много, и они часто носят довольно личный характер. Всякий раз при обследовании ребенка клиницист должен вникать в кон­ кретную ситуацию развития, понимать, из-за чего именно возникают расстройства, для того чтобы лучше представлять область возможных причин. Общий круг подлежащих изучению вопросов всегда связан с изуче­ нием предшествующих и сопутствующих расстрой­ ству обстоятельств и непосредственных причин его возникновения.

Предшествующие расстройству условия — это бо­ лее длительные состояния, которые могут частично влиять на поведение. Например, отсутствие у Генри на­ выков общения делало его более уязвимым при фруст­ рации. Депрессия матери Терезы увеличила вероят­ ность осложнения поведения дочки. А у Джона недо­ статочное внимание со стороны родителей способство­ вало использованию припадков как средства его при­ влечения.

Причины возникновения расстройства — это собы­ тия, которые непосредственно предшествуют его появ­ лению и как бы «заставляют ружье выстрелить, спус­ кая курок». Так, чтобы вызвать состояние паники у То­ би, было достаточно неожиданной встречи с незнако­ мым человеком или выключения света. Когда же Ген­ ри предлагали нелюбимую пищу, а он не мог объяс­ нить, что не любит ее, это регулярно и вполне пред­ сказуемо выводило его из себя.

Сопутствующие расстройству обстоятельства — это события, которые непосредственно следуют за проявле­ нием нарушенного поведения и создают условия, в ко­ торых оно обычно достигает своего результата. Очевид­ но, что в случае с Джоном таким обстоятельством яви­ лось материнское внимание, которое уделялось ребен­ ку с момента начала припадка и таким образом служи­ ло способом подкрепления расстройства. Эффект был бы таким же, как если бы каждый раз после приступа Джон получал приз или награду, а мы знаем, что ради выигрыша люди стараются изо всех сил. Вот почему возникали припадки у Джона.

Во всех примерах речь шла об отрицательных последствиях нарушенного поведения, но важно подчеркнуть значение и некоторых положительных

70