_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

сказанную мысль двумя примерами. В свое время в психиатрии говорили о «ребенке с органическим по­ вреждением мозга», «синдроме органического повреж­ дения мозга» или «минимальном органическом повреж­ дении мозга». Это звучало как медицинский диагноз, но те, кто так думал, серьезно заблуждались. Нет едино­ го синдрома органического повреждения мозга — их несколько, а форма сходных расстройств обычно не­ различима у детей, имеющих и не имеющих органи­ ческое повреждение мозга. Более того, повреждение мозга далеко не всегда приводит к возникновению рас­ стройств психики (161).

Конечно, наличие подобного повреждения значи­ тельно повышает предрасположенность ребенка к пси­ хическому расстройству, однако это происходит в ре­ зультате взаимодействия данного фактора с широким спектром психосоциальных воздействий. Подробнее мы остановимся на этом в 3 главе. Таким образом, функ­ ция органического повреждения мозга ни в коем слу­ чае не может считаться эквивалентной функции ту­ беркулезной палочки, вызывающей туберкулез.

Второй пример вновь связан с прошлым нашей пси­ хиатрии, когда споры возникали вокруг того, какой диагноз лучше поставить ребенку: психоз или умствен­ ную отсталость; при этом имелась в виду диагностика типа дифференциальной диагностики между ревматиз­ мом сердца и его врожденным пороком. В этих двух случаях речь идет о совершенно разных ситуациях. Психоз имеет отношение к эмоциональному и пове­ денческому статусу ребенка, а умственная отсталость касается его интеллектуального уровня. И то и другое представляют собой важнейшие, но разные составные части диагноза. У ребенка может быть психоз, но он мо­ жет не быть умственно отсталым, или, наоборот, он может быть умственно отсталым, но не иметь психоза, и, наконец, у него может быть и то и другое, либо ни то­ го, ни другого. Психоз и умственная отсталость отно­ сятся к совершенно различным расстройствам психи­ ческой деятельности ребенка, и поэтому необходимо понимать, что они характеризуют разные стороны его психической жизни.

На основе подобных размышлений, а также в силу того, что диагностика, использующая единый медицин­ ский критерий, оказалась бесполезной в психиатри-

41

ческой практике, рабочая группа Всемирной организа­ ции здравоохранения (ВОЗ) разработала несколько лет назад мультифакторный подход к классификации пси­ хических расстройств в детской психиатрии (163, 187).

Этот подход получил повсеместную поддержку дет­ ских психиатров, поскольку он в достаточной степени соответствовал клиническому стилю мышления, и пер­ вые исследования показали, что он действительно пред­ лагает полезную рабочую схему диагностики (165). Опи­ сываемая в данной книге система диагностики построе­ на в соответствии с разработками ВОЗ, но имеет и не­ которые особенности.

Выделяется пять аспектов диагностики: 1) клини­ ческий психиатрический синдром; 2) уровень интеллек­ туального развития; 3) этиологические биологические факторы; 4) этиологические психосоциальные факто­ ры; 5) нарушения развития. Диагноз, построенный на основе этой схемы, должен содержать информацию, пусть даже негативную, о проблемах ребенка по всем пяти ее пунктам. Вот пример подобного диагноза: синдром нарушения поведения — социальной дезадап­ тации (1) отмечается у ребенка с нормальным интел­ лектом (2), который страдает эпилепсией (3) и находит­ ся в семье, для которой характерна неблагополучная, разлаженная и изобилующая ссорами атмосфера (4). У ребенка отмечается также сопутствующая психоло­ гическая проблема — специфическая задержка разви­ тия чтения (5).

В данной книге мы не будем касаться деталей клас­ сификации биологических условий или психосоциаль­ ных факторов. Вместе с тем в 3-й, 4-й и 5-й главах мы рассмотрим их влияние на развитие психических рас­ стройств у детей.

Уровень интеллектуального развития

В этой книге мы не будем рассматривать проблемы, связанные с умственной отсталостью. Они, безусловно, важны, и с ними достаточно часто приходится сталки­ ваться психиатрам, педиатрам и другим специалистам. Но мы опускаем их, поскольку они главным образом встречаются у детей, посещающих специальные учеб­ ные заведения, а данная книга посвящена анализу проблем обычных школьников.

42

Однако иметь некоторое представление о значении различий в уровнях интеллектуального развития важ­ но (153, 187). Для многих практических целей доста­ точно использовать четыре уровня оценки интеллек­ та: а) нормальный уровень, б) уровень легкой отста­ лости, в) уровень умеренной отсталости, г) уровень гру­ бой отсталости. Нормальному уровню развития интел­ лекта соответствуют оценки выше 70, получаемые по стандартным шкалам, измеряющим коэффициент ин­ теллектуального развития (КИ). Этого уровня интел­ лектуального развития достигает 97 процентов насе­ ления, и индивидуальные различия внутри нормально­ го уровня, несомненно, играют важную роль. Чем ни­ же уровень интеллекта ребенка, тем выше у него риск психического расстройства. Также предполагается, что большинство типов высшего образования доступно лишь тем, чей коэффициент интеллектуальности пре­ вышает 110 или 115 баллов. Однако нет никаких чет­ ких указаний на критерии дифференциации внутри нор­ мального уровня интеллектуального развития, его коэффициент может уменьшаться или увеличиваться у среднего ребенка почти на 15 баллов в течение десяти лет обучения в школе. Поэтому к конкретной величине коэффициента интеллектуальности не следует отно­ ситься слишком серьезно, несмотря на его значение как предиктора будущих достижений в учебе.

Следующим является уровень легкой интеллектуаль­ ной отсталости1 . Ему соответствуют величины интел­ лектуальных коэффициентов, находящиеся в диапазо­ не от 50 до 70 баллов. В этой группе у части детей низ­ кий коэффициент интеллектуального развития опре­ деляется влиянием генетических факторов, у части — большинство которой составляют дети из бедных семей, где им недостает интеллектуальных стимулов и инте­ ресов, — влиянием факторов социальных, и только у небольшой части детей низкий интеллект будет следст­ вием очевидного заболевания мозга или его травмы. Дети с легкой дебильностью потенциально могут при­ обрести навыки чтения, письма и счета, но для этого

1 Раттер опускает уровень пограничной умственной отсталости, которому соответствует диапазон от 70 до 90 баллов. Вообще границы диапазонов колеблются и часто подвергаются пересмотру ВОЗ. —

Прим. ред.

43

многим из них придется обучаться в специальной шко­ ле, после окончания которой большинство из них смо­ жет получить работу (предусматривающую низкую ква­ лификацию труда), многие женятся и имеют детей.

Совершенно иная картина наблюдается среди детей с умеренным уровнем интеллектуальной отсталости, ин­ теллектуальный коэффициент которых находится в пределах от 35 до 49 баллов. Этим детям также необ­ ходимо обучаться в специальной школе, но многие, за редким исключением, так и не могут овладеть необ­ ходимыми навыками чтения и письма. В подавляю­ щем большинстве случаев такой низкий коэффициент интеллектуального развития является следствием за­ болевания или повреждения мозга. После окончания школы основная масса этих детей сможет выполнять очень простую работу в щадящей рабочей обстановке. Некоторые из них женятся (но не смогут иметь детей).

В похожем положении находятся дети с тяжелой формой умственной отсталости (коэффициент интел­ лектуальности ниже 35), однако прогноз их развития хуже, и многие из них не смогут работать даже в щадя­ щих условиях.

Не следует думать, что между перечисленными уров­ нями интеллектуальной отсталости существуют качест­ венные различия или что пограничные величины коэф­ фициента интеллектуальности, которыми являются цифры 70, 50 и 35, имеют какое-то магическое значе­ ние. По мере развития ребенка при любом уровне ин­ теллекта как сами показатели интеллектуальности, так и показатели успешности выполнения отдельных тестов, возможно, будут сильно колебаться. С другой стороны, при сравнении групп детей с разными уровнями умст­ венной отсталости обнаруживаются значительные раз­ личия в этиологии, прогнозе обучаемости, работоспо­ собности и способности к деторождению. Поэтому оче­ видно, что имеющиеся между этими группами детей отличия в развитии интеллектуальных способностей

Клинические психиатрические синдромы

Более детально клинические психиатрические син­ дромы будут рассмотрены в главах 6, 7 и 8, но уже крат-

44

кий их обзор, приведенный ниже в этой главе, знакомит читателей с основаниями классификации психических расстройств.

Эмоциональные расстройства

Эмоциональные расстройства и социопатии состав­ ляют две самые большие группы наиболее часто встре­ чающихся нарушений (166). Эмоциональные расстрой­ ства, как уже видно из их названия, характеризуются такими ненормальными эмоциональными состояниями, как тревога, фобия, депрессия, навязчивость, ипохонд­ рия и пр. На практике врач обычно определяет состоя­ ние больного в соответствии с той формой, которую при­ нимает эмоциональное расстройство, например состоя­ ние фобий или депрессии. Эти состояния обычно назы­ вают «неврозами», однако, нам кажется, что при диагностике ребенка лучше отказаться от использова­ ния этого термина, так как подобные состояния у де­ тей в очень ограниченных пределах аналогичны невро­ тическим состояниям у взрослых (см. главу 6).

Примером эмоционального расстройства может быть случай с Тоби, описанный выше. Очень ярко оно прояви­ лось у девочки Джейн, обследованной при широком популяционном осмотре. В возрасте около девяти лет она вдруг начала сильно страдать и чувствовать себя бесконечно несчастной, стала мнительной и тревожной, притихшей и замкнувшейся в себе. Ей казалось, что дети стали избегать ее, и она почти каждый день прихо­ дила из школы в слезах. Она была весьма напряженной и фрустированной, и у нее бывали приступы ярости до трех раз в неделю. Учительница считала ее самым несчастным ребенком из виденных в своей жизни детей. Девочка же умоляла мать забрать ее из школы. При обследовании она все время была готова расплакаться, выглядела глубоко подавленной и рассказывала о тре­ вожащих ее отношениях с другими детьми. Она также сказала, что иногда ей бывает безразлично, жить или умереть.

Синдром нарушения поведения или социальной дезадаптации

Группу расстройств, называемых синдромом со­ циальной дезадаптации, составляют такие нарушения

45

поведения, которые вызывают сильное неодобрение окружающих. Сюда входят варианты того, что обычно называют плохим поведением, но также и целый ряд других типов поведения, для которых характерны ложь, драки, грубость. Конечно, только то, что ребенок совер­ шил противоправный поступок, нарушает закон, еще не означает, что у него имеется синдром социальной дез­ адаптации. Для этого необходимо, чтобы поведение ребенка считалось ненормальным в своем социокуль­ турном контексте и носило бы характер социальной опасности. Популяционные исследования показали, что почти все мальчики когда-то совершили нечто такое, что в принципе является нарушением закона. Однако боль­ шинство их них — совершенно нормальные ребята, не имеющие никаких психических расстройств. Вместе с тем, как уже отмечалось, следует иметь в виду то, что синдром социальной дезадаптации необязательно вклю­ чает совершение противоправных поступков. Многие дети с этим синдромом никогда не представали перед судом, а некоторые варианты синдрома ограничиваются плохим поведением только в домашней обстановке. У некоторых детей с синдромом социальной дезадапта­ ции могут отмечаться эмоциональные расстройства (особенно депрессия), но на первый план всегда вы­ ступает социально неодобряемое поведение.

Например, вот что было отмечено у десятилет­ него мальчика Джорджа при проведении такого же, как и в предыдущих случаях, широкого популяционного осмотра. В течение последнего года он таскал у родителей мелкие деньги, а однажды украл большую сумму, которую его родители отложили на оплату квитанции за газ. Несколько раз он крал из близлежащего магазина, на чем его как-то поймал хозяин. Он вечно по мелочам ссорился с братьями и ввязывался в бесконечные драки по дороге из шко­ лы домой. У него бывало недержание кала, он часто мочился в штаны, а лучалось, что и в постель. Приступы ярости происходили каждый день, он лег­ ко расстраивался и плакал, когда его ругали. При обследовании он постоянно гримасничал, беспокойно дергался и выглядел несчастным.

С точки зрения логики категория синдрома наруше­ ния поведения или социальной дезадаптации не являет­ ся удовлетворительной, так как диагноз в этом случае

46

зависит от социальных норм. Он также включает весь­ ма неоднородную смесь расстройств. И тем не менее было показано, что его употребление осмысленно и весь­ ма полезно, так как оказалось, что дети, объединяемые им в одну группу, имеют между собой много общего. Синдром социальной дезадаптации встречается гораздо чаще у мальчиков, чем у девочек, и обычно сопро­ вождается специфическими расстройствами чтения. Прогноз психического развития при этом типе рас­ стройств значительно хуже, чем при эмоциональных

у взрослых людей прослеживается достаточно четко.

На самом деле у значительной части детей отме­ чаются черты и того и другого синдрома. По этой при­ чине в диагностику включена также категория «сме­ шанных расстройств». Во многом эти смешанные состоя­ ния больше похожи на синдром социальной дезадап­ тации, однако в некоторых отношениях они занимают промежуточное положение между этим синдромом и эмоциональными расстройствами.

Гиперкинетический синдром

Иногда встречается нарушение психической дея­ тельности, известное как гиперкинетический синдром. Нарушение двигательных функций, низкая способность к сосредоточению внимания, проявляющаяся как в не­ продолжительной концентрации, так и в повышенной отвлекаемости, являются основными характеристика­ ми этого синдрома (31).

В младшем возрасте для этих детей характерна повы­ шенная активность, проявляющаяся в виде несдержан­ ного, дезорганизованного и плохо контролируемого по­ ведения. В подростковом возрасте эта повышенная ак­ тивность часто исчезает, уступая место инертной и сни­ женной активности. Явления импульсивности, выра­ женные колебаниями настроения, агрессивность и нару­ шение отношений со сверстниками для этих детей впол­ не обычны. У них часто отмечается задержка развития психических функций, в частности речи, расстройства чтения и недостаточно высокий уровень развития ин­ теллекта. Среди мальчиков этот синдром встречается в четыре-пять раз чаще, чем среди девочек. Прогноз

47

развития у детей с данным типом нарушения не очень хороший, и, хотя повышенная активность с возрастом уменьшается, многие подростки по-прежнему продол­ жают испытывать серьезные затруднения в сфере со­ циальных контактов.

У Роберта отмечался гиперкинетический син­ дром. С ним вечно что-то случалось, и в большин­ стве случаев причиной, приводившей к неприятному исходу, являлись собственные импульсивные дей­ ствия ребенка. Так было, когда он выпал из окна или выскочил прямо перед мотоциклом на дорогу. Его отличала неуклюжесть, он вечно натыкался на что-нибудь и портил вещи. Его повышенная актив­ ность проявлялась с раннего детства. Он вихрем но­ сился повсюду, не сидел ни минуты спокойно и совер­ шал много лишних мелких движений. Способность к сосредоточению была очень низкой. Ему хотелось быть вместе с другими детьми, но он всегда ссорился с ними по пустякам и начинал драться, в результате дети не проявляли особого желания поиграть с ним. Он весьма часто выходил из себя и в ярости обычно крушил все вокруг. У него отмечались различные страхи, а в младших классах он часто прогуливал школу. Когда Роберту исполнилось девять лет, никто не пришел на день рождения его поздравить.

Ранний детский аутизм

Нарушение развития, называемое ранним детским аутизмом, встречается особенно редко. Это очень тяже­ лое расстройство, которое начинается с младенчества и характеризуется следующими тремя основными чер­ тами (155). Во-первых, у таких детей наблюдается на­ рушение развития социальных отношений. Это прояв­ ляется в том, что младенец выглядит ко всему без­ участным и долго неспособен ощутить привязанность к родителям. Когда он становится постарше, у него ни с кем не складываются дружеские отношения, а общение протекает в странной напыщенной манере. Во-вторых, у этих детей отмечается выраженное отставание в раз­ витии как понимания, так и использования речи. При­ близительно в половине случаев она вообще не раз­ вивается, но если речь все-таки возникает, то бывает обычно стереотипной, наполненной эхолаличными фра-

48

зами и неправильно употребляемыми личными место­ имениями. В-третьих, в поведении этих детей наблю­ даются ритуалы и разнообразные действия принуди­ тельного характера. Это может проявляться в ношении с собой странных предметов, странных движениях паль­ цев, вычурных предпочтений в еде (например, желании есть только теплые бутерброды) или исключительном интересе к цифрам и таблицам.

Этот синдром, так же как и гиперкинетический синдром, гораздо чаще встречается у мальчиков. При­ близительно в 7 5 % случаев этому расстройству сопутст­ вует умственная отсталость, а в случаях, когда общий уровень интеллекта детей-аутистов является нормаль­ ным, у них часто отмечаются трудности, связанные с по­ ниманием. Большинству детей с подобным нарушением необходимо специальное обучение, и лишь немногие с наименьшей степенью дефекта могут учиться в обыкно­ венной школе. Случаи полного выздоровления встреча­ ются очень редко. Около половины из числа тех, чье ин­ теллектуальное развитие соответствует норме, могут приспособиться к социальной среде и удержаться на ра­ боте в результате значительного улучшения состояния. Они почти никогда не женятся.

Для тех же детей, у которых наряду с аутизмом наблюдается умственная отсталость, прогноз гораздо хуже, и если их интеллектуальный коэффициент ниже 50 баллов, то они, скорее всего, всю жизнь будут нуждаться в серьезной опеке и постоянном присмотре.

Шизофрения

В отличие от раннего детского аутизма шизофрения начинается только в позднем дошкольном или, что слу­ чается значительно чаще, в подростковом возрасте (155). У детей, так же как и у взрослых, начало забо­ левания довольно коварно. Мышление подростка стано­ вится спутанным и разорванным, его успеваемость па­ дает, отношения с другими осложняются, и у него возникают иллюзии и галлюцинации (в особенности слу­ ховые). Ему может казаться, что его мысли контроли­ руются извне. Иногда начало заболевания бывает острым и протекает как на фоне депрессивного, так и ма­ ниакального состояний, часто при этом больному ребен­ ку внезапно начинает казаться, что его кто-то пресле-

49

дует, а обычным явлениям приписывается особое значе­ ние.

В целом это заболевание не так уж редко встречается, им фактически страдает один человек из ста. Но в по­ давляющем большинстве случаев оно начинается в кон­ це подросткового возраста или в ранней юности уже после того, как завершено обучение в школе.

Другие расстройства

В дополнение к перечисленным выше синдромам имеется еще целый ряд достаточно обычных рас­ стройств, которые трудно отнести к какой-то одной четко определенной категории. Примером такого очень широ­ ко распространенного среди детей расстройства являет­ ся ночное недержание мочи (энурез). Этот вызывающий беспокойство симптом часто встречается сам по себе, но иногда он составляет часть общей психиатрической проблемы. Недержание кала (или энкопрез) распро­ странено значительно реже и очень часто сопутствует тяжелым эмоциональным расстройствам. Оба симптома, особенно энкопрез, характерны в основном для мальчи­ ков.

Также очень распространенными, и опять-таки осо­ бенно среди мальчиков, являются тики — расстройства, которые характеризуются быстрыми, непроизвольными, бессмысленными и часто повторяющимися движения­ ми (40). Редким и гораздо более серьезным нарушением является нервная анорексия, которая проявляется в упорном активном отказе от еды (как правило, с целью похудеть) и значительной потере веса, часто достигае­ мой последовательно и упорно, несмотря на общее исху­ дание. Это расстройство наиболее типично для девочекподростков, но иногда оно начинается раньше и изредка может встречаться у мальчиков. Прекращение мен­ струального цикла у девочек — явление, напротив, обычное. Некоторые из указанных расстройств будут рассмотрены более подробно в следующих главах.

Реакция приспособления, или реакция адаптации

Термин «приспособительная реакция» обычно ис­ пользуется для обозначения легких преходящих, часто ограниченных и ситуационно-специфических рас-

50