_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

сказано, что, вероятно, он останется «психически больным» на всю жизнь. В данном случае прогноз оказался слишком пессимистичным. Мальчик хо­ рошо поправлялся и через девять месяцев смог вернуться в школу. В возрасте 13 лет Петер был от­ правлен на обследование в связи с сильными при­ падками и трудным поведением дома и в школе. Оказалось, что его интеллект лишь несколько сни­ жен, однако развитие чтения отставало на четыре года. На протяжении первого года после перенесен­ ного несчастного случая у мальчика отмечались припадки, которые впоследствии прекратились. Ха­ рактер электроэнцефалограммы свидетельствовал о нарушенной электрической активности мозга. Оба родителя были довольно уравновешенными и пони­ мающими людьми, с Петером у них были теплые и дружеские отношения.

Трудности, которые испытывал Петер в момент обследования (речь идет о припадках и непослушании) во многом были сходны с теми, которые переживал Эрнест, однако механизмы, лежавшие в их основе, были совершенно различными. В последнем случае че­ репно-мозговая травма оказала прямое воздействие на психическое развитие ребенка, проявившееся в воз­ никновении аномальных функциональных характе­ ристик мозга (по данным электроэнцефалограммы), и в припадках. Именно такие типы патологических изменений мозга особенно сильно коррелируют с пред­ расположенностью к психическим нарушениям.

Второй фактор был связан с сильным замедлением обучения чтению, что также явилось результатом моз­ говой травмы. Мальчику оказывали помощь в обуче­ нии, однако трудности продолжали оставаться для него источником больших волнений и переживаний.

Третьим фактором, оказавшим влияние на Петера, была реакция семьи после несчастного случая. Естест­ венно, вначале отношение родителей к Петеру носило отчасти защитный характер, поскольку они ожидали, что ребенок останется инвалидом. Им потребовалось определенное время для того, чтобы привыкнуть к то­ му, что признаков физической инвалидности у ребен­ ка почти не осталось. Лечение заключалось в том, что специальный консультант — работник социальной службы — помог родителям понять те трудности, с ко-

161

торыми столкнулся сын, и этот же консультант помог родителям научиться обращаться с ребенком как с нор­ мальным мальчиком, а не как с нуждающимся в опеке инвалидом.

На сеансах психотерапии обсуждалось мнение са­ мого Петера по поводу переживаемых им трудностей, ему помогли найти конструктивные подходы для их преодоления. Семья была довольно дружной, и пробле­ мы, с которыми столкнулся Петер, были в основном решены (несмотря на сохранение аномальной электро­ энцефалограммы). Примерно через четыре месяца ле­ чение было прекращено.

Маргарет, как и Петер, была направлена на кон­ сультацию в подростковом возрасте, через несколь­ ко лет после очень тяжелой черепно-мозговой трав­ мы. Ее симптомы заключались в том, что она стала подавленной, впала в депрессию и страдала от болей множественного характера. После перенесенного несчастного случая она на протяжении нескольких месяцев находилась в больнице в состоянии тяжело­ го паралича, однако впоследствии у нее сохранились лишь мышечная слабость в одной руке, неспособ­ ность видеть одним глазом и слегка неуклюжая походка.

Однако вместе с этим у нее резко увеличился вес тела. Маргарет могла в большинстве случаев обслу­ живать себя сама, однако некоторые трудности все же возникали — например, ей приходилось писать в неудобной позе. Кое-что она совсем не могла делать, в частности застегивать ботинки и закалывать волосы. В конце концов она научилась преодолевать подобные трудности, став очень аккуратной и точной, однако ее продолжали драз­ нить сверстники.

Проблемы Маргарет появились в период после полового созревания, которое вызвало ее растущую озабоченность влиянием ее инвалидности на внеш­ ний вид и привлекательность. Она испытывала чувство ревности к своей хорошенькой миниатюр­ ной старшей сестре и реагировала на свое внутрен­ нее ощущение неблагополучия и собственной ненужности, заигрывая с мужчинами, как бы для того, чтобы доказать, что ее на самом деле любят и ею интересуются. Семья, в которой она жила,

162

была счастливой и гармоничной, правда, родителей Маргарет очень огорчало поведение дочери.

В случае Маргарет основные трудности были связа­ ны с ее отношением к своей инвалидности и с повышен­ ной значимостью, которую приобретают подобные проблемы в период полового созревания. Теперь она хотела большей независимости, но не была уверена, что справится сама. Ей легче было адаптироваться при на­ личии явных признаков инвалидности. Но сейчас физические дефекты стали менее выражены, и ей при­ ходилось конкурировать с нормальными в физическом отношении девочками. С наступлением половой зрело­ сти проблема самооценки приобрела большое значе­ ние, и она постоянно помнила о своей неловкости и ожирении, а также о том, как это отражалось на ее сексуальной привлекательности.

Консультант провел беседу с родителями и помог им лучше представить себе природу страхов и сомнений Маргарет. После того как они это поняли, они смогли более эффективно помогать дочери. Однако основное внимание в лечении было сконцентрировано на сеансах психотерапии, проводившихся с самой Маргарет. На этих сеансах задача заключалась в том, чтобы помочь ей понять природу сомнений относительно самой себя и дать ей возможность найти лучшие пути адаптации

ксвоим незначительным физическим недостаткам.

Маргарет была не в состоянии разрешить свои проблемы отчасти еще и потому, что по-настоящему не понимала природы собственных чувств, а отчасти по­ тому, что отрицала существование своих проблем. Не сумев легко достичь чего-то, она начинала считать, что вовсе и не хотела этого. Психотерапевт помог Мар­ гарет почувствовать себя свободнее при обсуждении то­ го, что она думала, и вскоре она легко стала делиться своими чувствами вины, сомнений и обид, которые раньше скрывала от других. Сам факт откровенных бесед с понимающим взрослым человеком оказался для нее очень полезным. Однако для психотерапевта необходимо было двигаться дальше и помочь Маргарет понять, почему и как возникали у нее эти пере­ живания.

Высказывая одобрение и задавая вопросы, он сти­ мулировал исследование самой себя и выявление скры­ тых переживаний. Он использовал интерпретации и

163

предположения для того, чтобы помочь Маргарет увидеть связи между своими чувствами и действиями. В то же самое время, помогая ей лучше понять себя, он следил за тем, чтобы она использовала это понимание для выработки конструктивных решений ее проб­ лем.

Маргарет говорила о своих двойственных чувствах в отношении помощи со стороны матери и об обиде за то, что она (Маргарет) была не такая, как все. Эта тема двойственного отношения к помощи поднималась неоднократно во время сеансов лечения. Когда Марга­ рет пришла на сеанс не в назначенный день, а на следующий сеанс опоздала, психотерапевт объяснил ей, что это было следствием двойственного отношения к помощи консультации. Маргарет согласилась с этим, и это послужило поводом для плодотворного обсужде­ ния ее двойственных чувств, касающихся необходимо­ сти принимать помощь от других.

Маргарет также говорила о том, что она должна вернуть долг своей семье за всю ту помощь, которую они оказали ей после несчастного случая, и о своей обиде за то, что семья не смогла обеспечить ей полное выздоровление.

В начале курса лечения у Маргарет появился моло­ дой человек. То, что он рассматривал ее как желан­ ную и привлекательную девушку, в огромной степени поддержало ее, однако в то же время способствовало обострению ее сексуальных тревог. Другие девочки смеялись над ее физическими недостатками, и она обнаружила, что дружба с мальчиками (у нее их было несколько на протяжении курса лечения) помогала нейтрализовать эти насмешки, а также повышала ее престиж среди девочек. Тревоги и двойственные чув­ ства, ощущавшиеся Маргарет, знакомы многим нор­ мальным подросткам, однако в данном случае они были усилены вызванной ее физическими недостатками не­ уверенностью в себе.

Психотерапия помогла Маргарет повысить свою самооценку (по существу, она была довольно привле­ кательна, несмотря на свой дефект) и сделала ее более самоуверенной. Депрессия исчезла на ранней стадии лечения, и на протяжении года, в течение которого она приходила в консультацию, у нее постепенно выра­ ботался более стабильный образ себя. Ее взаимоотно-

164

шения с мальчиками стали естественнее, она более не ощущала потребности доказывать свою привлекатель­ ность.

Скрытое соматическое заболевание

Во всех приведенных случаях наличие физического дефекта было явным, и при постановке диагноза основ­ ная задача заключалась в том, чтобы понять психоло­ гические закономерности реакции детей на свои не­ достатки. В других случаях, однако, соматическое за­ болевание может быть менее очевидным, и важный элемент при дифференциальной диагностике будет свя­ зан с ответом на вопрос о том, страдает или не страдает данный ребенок какой-то соматической болезнью. Психиатр всегда должен быть готов к тому, чтобы про­ вести полное медицинское освидетельствование, по­ скольку некоторые соматические заболевания маски­ руются под эмоциональные нарушения или нарушения поведения. То, как это происходит, мы проиллюстриру­ ем на двух примерах.

Брюс был направлен в консультацию в возрасте восьми лет, поскольку предполагалось, что он стра­ дает начавшейся за 18 месяцев до этого истериче­ ской слепотой. Осложнения начались с необоснован­ ных капризов и нараставшего упрямства. Брюс жил в одной спальне со своими родителями, и было высказано предположение, что он оказался свиде­ телем «семейной сцены».

Осложнения зрения появились после ссоры меж­ ду его матерью и бабушкой, когда отец, желая на­ учить его игре в крикет, требовал, чтобы мальчик «смотрел на шарик». Брюс посетил врача-педиатра, который не обнаружил никаких соматических ано­ малий, и был направлен в психиатрическую кли­ нику, где с ним раз в неделю проводили сеансы психотерапии. Во время процесса лечения случилось так, что к ним домой в гости пришел слепой человек. На Брюса произвело большое впечатление отно­ шение окружающих к этому слепому, в особенности к тому, как его кормили.

Брюс продолжал выглядеть ребенком с частич­ ной потерей зрения, и по мере того, как его зрение

165

становилось все хуже и хуже, он был госпитализиро­ ван в психиатрическое детское отделение для даль­ нейшего обследования. Исследование глаз попрежнему не обнаруживало никаких аномалий.

Отец мальчика был вспыльчивым человеком, придававшим большое значение своему личному мнению. У него сохранилась сильная зависимость от собственной матери. Он был твердо убежден, что Брюс на самом деле притворялся. Мать Брюса была более спокойной личностью, однако в силу ее фригидности брак не был счастливым.

Существовало много аргументов в пользу того, что слепота Брюса могла иметь истерическую природу. В семье были трудности в период, непосредственно предшествовавший началу заболевания мальчика, отмечались стрессы, и, очевидно, для Брюса слепота представляла собой способ привлечения любви и вни­ мания. Однако в прошлом у Брюса никогда не возника­ ло никаких эмоциональных нарушений, а медленно прогрессирующая слепота бывает редко основана на истерии.

Брюс был подвергнут тщательному обследованию для того, чтобы определить, существуют ли в его пове­ дении хоть какие-то намеки на психогенную природу слепоты. Было замечено, что он продолжает поиск иг­ рушек и пищи на ощупь даже в тех случаях, когда не знает, что за ним проводится наблюдение, и если он хочет увидеть что-то, он смотрит краешком глаза. Поскольку эти данные указывали на «истинную» слепоту, было предпринято дополнительное офтальмо­ логическое обследование. При этом был обнаружен не­ большой избыток пигмента в заднем отделе глаз, что иногда указывает на редкую форму дегенеративного заболевания, поражающего мозг и глаза.

К сожалению, этот предварительный диагноз на про­ тяжении следующего года подтвердился, поскольку болезнь Брюса стала прогрессировать и при обследо­ вании глаз были найдены еще более очевидные анома­ лии. Его перевели в школу для слепых, затем в больни­ цу для умственно отсталых детей, поскольку интеллект у него резко понизился и появились эпилептические при­ падки.

Герберт впервые поступил в консультацию в воз­ расте семи лет с диагнозом предполагаемого аутиз-

166

ма. По этим данным, у него не отмечалось динамики в умственном развитии, он вел себя как маленький ребенок, испытывал трудности в концентрации вни­ мания и был агрессивным по отношению к другим детям. Он был возбудим и, казалось, не понимал, что ему говорят. Он мог провести несколько часов, решая головоломки, а потом переделывать их заново; отказывался играть с другими детьми. Он очень любил своих родителей.

Ранние фазы его развития были нормальными, правда, он заметно позже начал говорить. Грамма­ тика его речи была довольно спутанной, а произ­ ношение было плохим и нечетким. В возрасте двух с половиной лет его осмотрел опытный специалистаудиолог, который сказал, что слух мальчика, ве­ роятно, является нормальным, однако необходимо повторное обследование в течение года.

Вскоре семья переехала, и повторного обследова­ ния проведено не было.

Задержки в развитии речи сначала объясняли тем, что мальчик рос в семье, говорящей на двух языках (отец говорил по-немецки, а мать по-англий­ ски), позже их стали объяснять эмоциональными на­ рушениями у ребенка. Во время беседы с консуль­ тантом Герберт был внимательным, отзывчивым и хорошо вошел в контакт. Он с удовольствием общал­ ся с врачом, проводившим обследование, в ответ на просьбу разъяснял смысл того, что говорил, однако он часто неправильно понимал то, что говорили ему. Поведение Герберта было совершенно непохоже на

поведение аутичного ребенка, и целый ряд факторов позволил предположить, что ребенок, возможно, стра­ дает частичной глухотой. Во-первых, его речь была на­ рушена, и ее качество говорило о возможности нару­ шения за счет глухоты. Далее, затруднение понимания не согласовывалось с его языковыми возможностями и степенью развития способности к совместным дей­ ствиям. Клиническое обследование продемонстрировало вероятную глухоту, в частности включающую потерю реакции на звуки высокого тона. Обследование подтвер­ дило этот диагноз.

Мальчик был направлен на лечение к специалистамаудиологам, которые установили слуховой протез и ор­ ганизовали специальную дополнительную помощь в

167

школе. Вскоре после выявления истинной природы труд­ ностей, которые испытывал Герберт, его эмоциональное состояние улучшилось, и год спустя он был уже хорошо адаптирован и лучше учился в школе.

В обоих случаях дети были обследованы опытными специалистами-медиками, которые делали все нужные анализы. Однако истинная природа соматических за­ болеваний была неявной, поэтому детям был поставлен диагноз психического расстройства, и на какое-то время этот ярлык снял вопрос о дальнейших обследованиях. Это было особенно некстати в случае с Гербертом, так как первый обследовавший его врач определил необ­ ходимость повторного обследования, а заболевание мальчика поддавалось лечению.

Рассмотренные примеры подчеркивают необходи­ мость повторного переосмысления диагнозов и повтор­ ных обследований в тех случаях, когда динамика раз­ вития указывает на то, что исходный диагноз может быть ошибочным. Эти примеры также подчеркивают, что психиатры должны проводить достаточно полное соматическое обследование направляемых к ним детей.

Генетика

Врачей часто спрашивают, является ли то или иное психическое расстройство у ребенка наследственным. Ответом на этот вопрос почти всегда будет «нет», по­ скольку лишь очень немногочисленные нарушения представляют собой болезни, наследуемые как таковые. Конечно же, существует ряд редких связанных с ум­ ственной отсталостью заболеваний, которые наследуют­ ся непосредственно. Это относится, в частности, к забо­ леваниям, связанным с нарушением обмена веществ. Существует также ряд пороков, связанных с хромо­ сомными аномалиями, среди которых наиболее известен синдром Дауна, или монголизм. Однако большинство нарушений поведения или эмоций имеет иную природу.

Существует несколько заболеваний, более характер­ ных для взрослых, однако встречающихся и у детей, например шизофрения или маниакально-депрессивный психоз. У них выражен наследственный компонент, однако даже такие заболевания не наследуются прямо,

168