_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия
.pdfки смотрели с тревогой. Эти точки зрения были преуве личенными и излишне пессимистичными (152, 156). Тем не менее показано, что определенные типы пережива ний при расставании с родителями являются важными причинами кратковременных нарушений поведения у детей и что в некоторых обстоятельствах они могут способствовать возникновению более стойких психичес ких нарушений. Таким образом, важно знать, что при носит и что не приносит ребенку вреда при расстава нии с родителями.
Острые душевные страдания
Робертсонами и Боулби (138) были описаны три фа зы реакции маленьких детей на госпитализацию или помещение в ясли-интернат. Первая фаза, в ходе кото рой у детей появляется острое душевное страдание, мо жет быть названа фазой «протеста» — ребенок плачем зовет свою мать, обнаруживает признаки паники, цеп ляется за нее, когда она приходит его навестить, и гром ко плачет, когда она уходит. Несколько дней спустя на смену этой фазе приходит фаза «отчаяния», в которой ребенок погружается в себя и выглядит жалким и не счастным. Во время второй фазы часто наблюдаются нарушения процессов кормления и сна, ребенок начи нает часто сосать большой палец своей руки и раскачи ваться, особенно если ему предписан постельный режим. После этого может наступить последняя третья фаза — фаза «отчуждения», когда ребенок теряет интерес к ро дителям и для него перестает быть важным, навещают они его или нет. Когда ребенок возвращается домой, он может вначале игнорировать родителей или отворачи ваться, словно они ему не нужны. В течение нескольких недель или даже месяцев после этого его поведение становится трудным и неуравновешенным и он боится отойти от родителей. Ребенок сопровождает свою мать повсюду, держась за материнскую юбку, ни за что не соглашаясь ее отпустить. В то же самое время он часто бывает сердитым и капризным и может даже за махнуться на родителей. В такой ситуации мать и отец могут рассердиться на утомительное поведение ребенка и прогнать или отругать его. Это обычно приводит к дальнейшему нарастанию капризов ребенка и усилению его стремления «цепляться» за мать. Было бы непра-
191
вильно считать острую реакцию страдания жесткой или стереотипной. Не всегда реакция ребенка на разлуку выглядит именно так, однако три описанные фазы по зволяют довольно реально представить наиболее часто встречающуюся картину ее развития. Более важно то, что данная реакция развивается отнюдь не у всех детей, помещенных в больницу или в ясли-интернат (156). Разовьются ли такие реакции или нет, отчасти зависит от самих детей, а отчасти от того, что их ждет в больни це или в яслях. У детей наибольшая вероятность по явления острых реакций приходится на возрастной пе риод от семи месяцев до четырех лет. К такому типу реагирования склонны дети, редко бывающие в чужих домах, а также дети, которые недавно пережили трав мировавшую их разлуку с родителями.
Факторами, которые уменьшают риск острой реак ции на разлуку, является присутствие близкого чело века, частое посещение ребенка, обилие игрушек и ши рокие возможности для игр, правильная подготовка ре бенка к госпитализации, сохранение любимых игрушек и предметов и уменьшение или сведение до минимума неприятных больничных процедур. Для маленьких де тей особенно важно иметь возможность проявлять свою привязанность, даже когда они оторваны от дома; это означает, что определенные люди должны регулярно присутствовать рядом с детьми, во время приема пищи, подъема и отхода ко сну, а также проводить с ними какую-то часть времени. При правильном соблюдении этих условий разлука может и не привести к острым эмоциональным расстройствам. Интересен с этой точки зрения опыт семьи Робертсонов, которые взяли к себе в дом на десять дней несколько маленьких детей. Матери этих детей находились в больнице (139). Мис сис Робертсон ранее видела этих детей лишь однажды, однако она по возможности сохранила привычный уклад их жизни, старалась быть рядом и поддерживала память детей о матери, доме, семье. В этих счастливых обстоятельствах дети, конечно, реагировали на эмоцио нальные перемены, однако ни у кого не возникла острая реакция на разлуку с матерью, характерная для детей того же возраста, если их приблизительно на то же время кладут в больницу или отдают в круглосу точные ясли на неделю.
Маленькие дети в возрасте до семи лет обычно мыс-
192
лят в эгоцентрических и анимистических понятиях, полагая, что они являются причиной происходящих вокруг них событий. В результате им может показаться, что болезнь или хирургическая операция является на казанием за их неправильные поступки. Вероятно, это больше всего относится к детям в возрасте от четырех до семи лет. Такого рода волнения могут представлять собой сильный стресс в моменты помещения детей в больницу. Было показано, что возможность рассказы вать другим во время пребывания в больнице о своих переживаниях и тревогах понижает вероятность появ ления эмоциональных расстройств у детей этого воз раста после возвращения домой (199). Такого рода пси хотерапевтические беседы могут способствовать опреде ленному усилению волнений детей, однако данные по казывают, что снятие тревожных состояний с помощью их обсуждения улучшает процесс адаптации детей после выписки из больницы.
Причины помещения детей в больницу могут повы шать или понижать вероятность появления у них остро го переживания разлуки. Особенно часто эмоциональ ные нарушения вызывают тяжелые ожоги, хирурги ческие операции и наркоз, так как они сопровождают ся болевыми ощущениями и страхом.
Другим усиливающим эмоциональные нарушения моментом являются волнения родителей. Джоан Будварт (200) показала, что эмоциональные нарушения у детей, перенесших тяжелые ожоги, заметно умень шаются, если матери каждый день навещают их в боль нице, получая специальные консультации психолога. Необходимость консультаций вызвана тем, что некото рые из трудностей, с которыми сталкиваются дети, являются результатом чувства вины матери, вызван ного тем, что она допустила несчастный случай. Кроме того, матери могут не справляться с агрессивным и тревожным поведением ребенка в период болезни. Помещение ребенка в больницу представляет собой стресс не только для детей, но также и для родителей. Обсуждение своих переживаний приносит пользу и тем, и другим, уменьшая чувство тревоги и недовольства.
В исследовании, посвященном реакции на разлуку у детенышей обезьян, Хинде (78, 79) установил, что боль шая часть эмоциональных нарушений у маленьких обезьянок, возвращенных к матери, проявлялась в на-
193
пряженности взаимоотношений между матерями и де тенышами. Вероятно, то же самое происходит и у лю дей. Дети зачастую являются очень трудными после возвращения из больницы, и если родители не пони мают причин такого поведения и не догадываются о переживании детей, то возникающее у них раздражение ребенком может даже ухудшить положение. В дальней шем мы приведем соответствующий пример.
Обобщим условия, в которых разлука становится для маленьких детей стрессогенной ситуацией. Обычно раз лука сама по себе не является основным стрессогенным фактором. У некоторых детей с нестабильными отно шениями с родными или у детей, не привыкших к раз луке, она может сыграть важную роль в возникновении стресса. Следует отметить, что, хотя о разлуке часто говорят, подразумевая разлуку между матерью и ре бенком, на самом деле важно, что ребенок расста ется сразу с несколькими людьми, к которым он при вязан, среди которых мать далеко не единственный человек. Переживание разлуки обычно выражено наиболее остро, когда ребенок расстается сразу со всей семьей и попадает в незнакомую среду. Для ребенка, вероятно, основной причиной возникновения стресса в большинстве соответствующих ситуаций становится по теря возможности проявлять привязанность к близкому человеку. Неудовольствие родителей, возникающее из-за того, что дети после возвращения домой почти не от ходят от них, капризничают, способствует, по всей види мости, сохранению острого эмоционального стресса
удетей. Фантазии ребенка, касающиеся его понимания причин болезни и перенесенной операции, а также чув ство вины и тревоги родителей, вызванные тем, что произошло, часто усиливают детские переживания. По мощь психотерапевта, направленная на уменьшение явлений острого эмоционального стресса, главным обра зом состоит из усилий по улучшению условий содер жания ребенка в больницах, яслях-интернатах и дру гих детских учреждениях. Родители под контролем пси хотерапевта должны улучшать у своего ребенка способ ность к адаптации путем планомерных коротких, свя занных со счастливыми переживаниями расставаний с ним (например, оставляя на несколько часов ребенка
удрузей или у бабушки, а позже и на всю ночь). Нако нец, психотерапевтом должны проводиться психотера-
194
певтические беседы с детьми и с их родителями, по зволяющие уменьшить реакцию стресса на разлуку по добного рода. Следует, однако, отметить, что иногда приходится консультировать детей с нарушениями, возникшими после разлуки. Это иллюстрирует пример Джеймса.
Джеймс был отсталым четырехлетним ребенком с тяжелым пороком развития, из-за которого он почти не говорил, и серьезными нарушениями об щения. В прошлом он страдал нарушениями пове дения, включая агрессивную вспыльчивость, с ко торой родители справлялись, не обращая на него в это время никакого внимания и начиная ласково общаться с ним сразу же после того, как приступ ярости проходил. Такая система воспитания оказа лась эффективной, вспыльчивость постепенно умень шалась, и Джеймс становился все более ласковым и отзывчивым мальчиком. В это время он провел две недели в санатории для умственно отсталых детей, после возвращения из которого его поведение очень сильно изменилось. Казалось, он перестал узнавать своих родителей; в его поведении появи лись черты отчуждения, униженности и апатично сти; он не отходил от родителей, капризничал и снова стал агрессивным. Его родители были разум ными людьми, однако не слишком образованными, им было трудно правильно понять переживания сына. Они решили реагировать на новое поведение так же, как и раньше, не обращая внимания на Джеймса в те моменты, когда он вел себя «трудно». К несчастью, это привело к нарастанию осложне ний, и, поскольку теперь не было возможностей для выражения любви, как прежде после приступов злос ти, такая тактика ни к чему хорошему не привела. На этом этапе у родителей появилось нарастающее беспокойство из-за того, что ухудшение состояния ребенка могло быть связано с каким-то органическим заболеванием, и в этот момент меня попросили в первый раз проконсультировать мальчика. Во вре мя беседы Джеймс не отходил от родителей и смотрел только на них. Он выглядел очень несчастным, и казалось, его постоянно тревожило, что они могут оставить его. Отсутствие речи означало, что он не мог рассказать о своих переживаниях, однако история
195
болезни и его внешний вид говорили о типичных острых стрессорных эмоциональных реакциях, вы званных неприятным для него эпизодом разлуки. Нарушения общения и речи сделали для него особенно трудной задачу адаптации к новым усло виям санатория, в котором детям обычно нрави лось.
Родители Джеймса совершенно неправильно ис толковали смысл его поведения, и их решение «не обращать внимания» лишь ухудшило положе ние. Никаких признаков органического заболевания обнаружено не было. С родителями обсудили смысл того, что произошло с ребенком, и посоветовали уделять Джеймсу побольше внимания и любви. Че рез неделю Джеймс стал таким же, каким он был раньше, за исключением того, что усилилась его тенденция находиться рядом и «виснуть» на роди телях.
Длительное сохранение нарушений после разлуки
Острые эмоциональные реакции, возникающие после трудно переносившейся ребенком разлуки, обычно про должаются в течение нескольких недель или месяцев. Возникает вопрос: насколько часто эпизоды такого рода могут приводить к более стойким психическим нарушениям? Проведенные исследования обычно гово рили о том, что у детей, неоднократно помещавшихся в больницу в раннем возрасте, отмечается повышенный риск возникновения эмоциональных нарушений или на рушений поведения в более позднем возрасте. В то же время риск, связанный с однократным помещением в больницу, невелик, даже если госпитализация была очень длительной. Боулби и его коллеги (17) изучили группу детей в возрасте до четырех лет, которые на протяжении нескольких месяцев находились в туберку лезном санатории. При обследовании несколько лет спустя у этих детей выявилась лишь слегка увеличен ная частота нарушений поведения по сравнению с конт рольной группой детей, которая не подвергалась госпи тализации.
Неизвестно, связано ли увеличение риска при мно гократных госпитализациях с суммацией воздействий этих госпитализаций или же с тем, что дети, неодно-
196
кратно попадающие в больницу, растут в более небла гополучных семьях или отличаются от нормальных детей в каких-то других отношениях. Существуют ис следования, демонстрирующие, каким образом ха рактер разлуки сказывается на психическом развитии детей. Например, Дуглас обнаружил, что риск недержа ния мочи в более позднем периоде был незначительным, если за ребенком, разлученным с матерью, присматри вал кто-то из близких ребенку людей. Риск был не сколько больше, если или человек, осуществлявший уход, или новая среда были незнакомыми; в том же случае, когда и люди, и обстановка были новыми для ребенка, этот риск увеличивался значительно (96). Раттер показал, что при разлуке с родителями из-за раздоров в семье или трудностей в отношениях с роди телями риск асоциального поведения в более поздний период резко увеличивается. Напротив, у детей, раз лученных с семьей на то же самое время (месяц или более) из-за госпитализации или вынужденного про должительного отъезда, повышенного риска психиче ских нарушений не отмечается. Еще раз следует под черкнуть, что вредной является не разлука сама по себе, но, скорее, неприятные обстоятельства, которые ей сопутствуют. Именно это объясняет повышенный риск возникновения нарушений психического развития у де тей, которых помещали «под надзор» (например,
вдетский дом или чужую семью) даже на короткие периоды времени. Согласно ряду исследований, дети, ко торых помещали в детские учреждения на короткий срок, происходили из трудных семей и возвращались
вэти же семьи. Этим детям в конечном счете самый большой психологический вред наносили те трудности, которые были характерны для их семей.
Другие стрессы
Было показано, что у взрослых стрессы, не связанные с разлукой, могут приводить к возникновению психи ческих нарушений, и в частности депрессии. На основа нии ограниченных данных создается впечатление, что стрессы могут оказывать сходное воздействие и на де тей. Дуглас (96) обнаружил, что повышенное коли чество неприятных событий на протяжении первых четырех лет жизни приводит к повышению вероятности
197
возникновения энуреза в более старшем возрасте. Не которые стрессы, такие, как рождение брата или сестры или изменение места жительства семьи, не всегда при водили к таким последствиям. Хейсель и соавторы (73) также обнаружили, что у детей с психическими нару шениями и определенными физическими недостатками отмечалось большее количество пережитых стрессорных ситуаций по сравнению со средней выборкой детей. К сожалению, эти авторы не анализировали типы стрессогенных воздействий.
Рождение младшего брата или сестры — это один из самых типичных стрессов, переживаемых детьми, и вполне обычно, что этот период сопряжен с извест ными трудностями. Такие трудности могут проявляться в виде ревности по отношению к новому ребенку, в виде временного регресса (при котором ребенок вновь тре бует бутылочку для кормления или же начинает мо читься в постель), еще одной формой может быть агрес сия по отношению к матери. Эти реакции являются гораздо более частыми, когда ребенку в момент рожде ния брата или сестры еще не исполнилось трех лет, и они весьма редки, если возраст ребенка превышает 6 лет. Можно предположить, что такие неблагоприятные реакции будут менее выраженными, если ребенок участ вует в уходе за новорожденным и если приняты меры (возможно, за счет большего участия отца в семейных делах) для того, чтобы прибавление в семействе не означало уменьшения родительского внимания, уделяе мого старшему ребенку. Следует, однако, отметить, что систематические данные, подтверждающие эти поло жения, отсутствуют.
Потеря родителей
Раттер (150) показал, что существует корреляция между потерей родителей и психическими нарушения ми у детей. Хотя лишь малая доля детей, направляемых в психиатрические клиники, потеряла одного из роди телей в результате его смерти, среди них эта доля зна чительно выше, чем среди населения вообще. Хотя связь смерти одного из родителей с появлением психическо го нарушения у ребенка не так выражена, как в тех случаях, когда ребенок теряет родителя при распаде семьи, тем не менее существует достоверное, хотя и не-
198
большое увеличение риска появления психического нарушения. Этот риск является максимальным, когда родитель умирает на протяжении третьего или четверто го года жизни ребенка, и существуют некоторые указа ния на то, что риск оказывается повышенным, если пол умершего родителя совпадает с полом ребенка. Это может быть связано с тем обстоятельством, что роди тель того же пола играет особую роль в процессе индентификации ребенка или потому, что его присут ствие необходимо для формирования соответствующе го его полу поведения в позднем детстве и в подростко вом возрасте. В этой связи интересно отметить, что большая часть нарушений (по результатам исследова ния Раттера) возникает значительное время спустя пос ле смерти родителя.
У маленьких детей личные страдания обычно не являются столь выраженными и столь длительными, как у взрослых. Механизмы, за счет которых потеря ро дителей оказывается связанной с психическими нару шениями в более позднем периоде, включают в основ ном не непрерывное горе ребенка, а другие факторы. К ним относятся предшествовшая смерти болезнь роди теля, чувство горя у оставшегося в живых родителя, разрушение семьи в результате смерти (так, что ребен ка направляют в детское учреждение или оставляют у родственников), социальные и экономические труд ности, являющиеся результатом потери кормильца, и проблемы, которые могут возникнуть в связи с повтор ным браком оставшегося в живых родителя. Однако в особенности у более старших детей реакция, вклю чающая элементы горя и страдания, может напоминать реакцию взрослых, и в таких случаях чувство потери не обязательно может быть связано с утратой родителя. Примером этого является Натан.
Натан, мальчик подросткового возраста, был на правлен в консультацию лечащим врачом для того, чтобы определить, не была ли тяжелая черепномозговая травма, перенесенная мальчиком около года тому назад, причиной его плохого самочув ствия, плохой успеваемости и склонности к насилию. Мальчик попал в тяжелое дорожно-транспортное происшествие, в котором погиб его ближайший друг. Натан перенес травму черепа, в результате которой оказался поврежденным мозг. Боялись, что он может
199
умереть, и он провел определенный период време ни в отделении интенсивной терапии. Однако он хорошо поправлялся и месяц спустя вернулся до мой, а через 4 месяца приступил к занятиям в шко ле. Раньше он был задорным, пользовавшимся по пулярностью среди сверстников мальчиком, одним из лучших в классе, а теперь стал угрюмым, тихим и погруженным в себя ребенком; он жаловался на головные боли и у него отмечалось раздражительное поведение со вспышками гнева. По ночам он выхо дил из спальни и сидел или бродил, постоянно раз говаривая о самоубийстве. В школе Натан в основ ном общался с мальчиком, который был заводилой во всяких беспорядках. Он совсем потерял интерес к занятиям. Натан постоянно думал о своем погиб шем друге и говорил, что друг разговаривает с ним по ночам. Жизнь родителей Натана была гармо ничной, и они явно любили сына. Они очень редко разговаривали с ним о несчастном случае. К момен ту обращения в консультацию состояние Натана уже улучшалось. Данные неврологического обсле дования не выявили никаких аномалий, а психоло гические тесты показали, что у Натана отмечаются хорошая способность концентрации внимания и па мять, а уровень интеллектуального развития превы шает средний.
Натан перенес легкую мозговую травму, которая не оставила серьезных последствий. Вероятно, в результа те этого он стал более ранимым, однако это был какой-то косвенный эффект. Состояние депрессии, постоянные мысли о погибшем друге и эпизодические ощущения, что он слышит голос погибшего, — все это очень типич ные черты горя после потери близкого. Семья Натана до конца не осознала всего значения этой потери для сына, и ему было трудно справиться с горем, потому что в доме избегали разговаривать о несчастном слу чае. Приятель-заводила, с которым он сблизился в шко ле (эта дружба сыграла свою роль в потере интереса Натана к учебе), представлял собой третью вершину треугольника вдобавок к самому Натану и погибшему мальчику. Натан завязал эту дружбу в состоянии отча яния, хотя перед несчастным случаем этот мальчик не был ему особенно близок. Обсуждение с психотера певтом этого печального события помогло преодолеть
200