_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

инапряженной. Она раньше очень любила Дональда

истаралась быть к нему снисходительной, но теперь ее привязанность к мальчику была погублена чув­ ствами отчаяния, злости и фрустрации.

Срождения Дональд был очень трудным ребен­ ком. Это проявлялось в том, что его реакции были менее живыми, чем у других детей в этой семье, поведение непредсказуемо, и сам он казался родите­ лям «странным» и «каким-то другим», хотя они и затруднялись объяснить почему. В конце концов родители стали ожидать беды от любого поступка ребенка и чувствовали, что они никогда не смогут оставить его без присмотра. Отец Дональда был сдержанным человеком, у которого было несчастли­

вое, унылое детство. Ему нелегко было говорить о своих переживаниях, а в течение последних двух лет он находился в несколько подавленном сос­ тоянии. В силу служебных обстоятельств он не мог в достаточной степени помогать своей жене спра­ вляться с сыном.

Брак родителей Дональда в принципе был счаст­ ливым, однако мать мальчика чувствовала, что ей не хватает поддержки мужа. Оба родителя испыты­ вали чувство вины и очень переживали из-за этого. Дональд был тощим, неуклюжим и неловким маль­ чиком со странной фигурой и внешностью. С ним удалось установить хороший психотерапевтический контакт. Психологические исследования показали, что уровень его интеллектуального развития был средним, хотя он практически не умел читать.

Таким образом, в консультацию Дональд попал с тяжелым и хроническим расстройством поведения, которое сопровождалось серьезными нарушениями чте­ ния и рядом эмоциональных проблем. Странной чертой этого расстройства было то, что, несмотря на тяжесть, оно практически полностью ограничивалось семейной ситуацией. Создавалось впечатление, что причины рас­ стройства поведения этого мальчика связаны с особен­ ностями его темперамента, из-за которых он стал не­ обыкновенно трудным для родителей ребенком. Его странная внешность и плохое развитие моторики дали основание предполагать существование некоторого врожденного физического заболевания, однако ничего подобного обнаружено не было. Истерики, которые он

301

закатывал, очень быстро привели к возникновению та­ кой системы взаимоотношений, при которой его родите­ ли потеряли свое влияние на него, и с помощью припад­ ков мальчику удалось занять доминирующую позицию в семье.

Поскольку припадки уже стали фактом семейной жизни, было ясно, что необходимо показать родителям, как следует реагировать на них. Отец и мать До­ нальда находились в состоянии сильного нервного на­ пряжения, и у них было много невыраженных чувств — вины, обиды и злости как на Дональда, так и на пер­ сонал клиник, в которых им безуспешно пытались по­ мочь. Поэтому в данном случае эффективное лечение было бы невозможным без специальной работы с пере­ живаниями родителей. Эта работа должна была про­ водиться параллельно с обучением родителей тому, как надо вести себя во время припадков. Во время пер­ вого обследования Дональда обстановка в семье была накалена до предела и было очевидно, что прежде всего мальчика необходимо стационировать (хотя бы только потому, чтобы облегчить состояние родителей). В равной степени госпитализация Дональда была необходима и потому, что основная проблема, с которой пред­ стояло работать психотерапевту, была связана с семьей в целом, поэтому было бы бесполезно начинать лечение вне клинической ситуации до тех пор, пока не обес­ печена достаточно сильная заинтересованность ро­ дителей в психотерапевтическом процессе, и до тех пор, пока не изменены способы взаимодействия родителей с ребенком.

Дональд получил разрешение на госпитализацию и был быстро переведен в больницу. Несмотря на некото­ рую социальную неприспособленность, он хорошо ла­ дил с детьми. Изредка у него отмечались признаки пло­ хого настроения, но оно игнорировалось персоналом и никогда не приводило к возникновению истинного припадка. Психотерапевт, занимавшийся с Дональдом индивидуальной психотерапией, пытался лучше по­ нять отношение Дональда к семье и выяснял, что же служило причиной припадков. Это оказалось доста­ точно сложным делом, поскольку Дональд, несмотря на свое дружелюбие, оказался необщительным маль­ чиком.

Параллельно с Дональдом проводились непосред-

302

ственные коррекционные занятия по обучению чтению. Процесс обучения был разбит на серии небольших эта­ пов, для которых была разработана соответствующая градуированная серия поощрений (в символической форме) за успехи. С родителями работали одновременно и психолог, и социальный работник. Вначале, для того чтобы лучше понять, каким образом у мальчика воз­ никают припадки, специалисты обсуждали с родите­ лями те проблемы, которые они видят в поведении До­ нальда, и то, как они реагируют на это поведение. За­ тем психотерапевты провели серию наблюдений за взаимодействием родителей с Дональдом. Наблюдение проводилось через специальный экран, позволяющий наблюдателям видеть все то, что происходит перед ни­ ми, сами они при этом оставались невидимыми. За­ тем с родителями обсуждались результаты наблюде­ ний. Таким образом достигалась возможность получе­ ния более четкого представления о последовательности событий, приводящих к возникновению припадка у ребенка.

Эта последовательность выглядела следующим об­ разом. Дональд обращался к родителям с провокацион­ ными или неразумными просьбами, на которые роди­ тели отвечали отказом, но позже, выведенные из себя, уступали. Также на первых этапах психотерапии было отмечено, что родители испытывали затруднения в совместной деятельности или играх с Дональдом, по­ этому его назойливое поведение и приступы раздраже­ ния служили для привлечения родительского внимания.

В результате работы с родителями были увеличены возможности их совместной деятельности с ребенком, им было предложено хвалить Дональда за любую ме­ лочь, которую он сделал хорошо, а также установить приемлемые ограничения в том, что ему разрешалось, и придерживаться этих ограничений твердо и по­ следовательно. Негативные формы поведения сле­ довало игнорировать или строго наказывать за них. Про­ должительность контактов родителей с Дональдом по­ степенно увеличивалась. Вначале они общались с ним только в отделении больницы, затем стали брать его на короткие прогулки, затем домой на ночь или на выход­ ные и, наконец, забирать Дональда домой на более длительные периоды (приблизительно на неделю). В ре­ зультате психотерапевтического процесса родители

303

стали с удовольствием общаться с Дональдом и научи­ лись справляться с его вспышками ярости, которые те­ перь уже были довольно редкими и менее тяжелыми.

В процессе психотерапии имели место отдельные рецидивы прежнего поведения. В такие моменты ро­ дителям давали возможность увидеть, как можно реа­ гировать на подобное поведение ребенка, и эти рециди­ вы оказывались по-своему полезными, поскольку поз­ воляли проверить работу средств, направленных на преодоление более серьезных срывов. Одновременно с обучением реагированию на приступы Дональда ро­ дители обсуждали с психотерапевтом собственное раздражение, которое возникало при появлении труд­ ностей у Дональда. Это дало им возможность осознать и свою вину в происхождении проблем сына.

Со временем напряженная атмосфера в семье не­ сколько ослабла. Поведение Дональда продолжало осложнять жизнь семьи, однако родители стали луч­ ше контролировать ситуацию. Благодаря специальным коррекционным занятиям Дональд значительно улуч­ шил свое чтение, но более важным результатом оказал­ ся тот факт, что мальчик впервые стал проявлять дей­ ствительный интерес к школьному обучению и работал собранно и с удовольствием.

Лечение Дональда главным образом состояло в том, что родителям была предоставлена возможность по­ знакомиться с достаточно специальными бихевиоральными методиками, позволявшими им справляться с припадками сына и подкреплять его позитивное социальное поведение. Результатом их успешного овла­ дения подобными методиками было существенное уменьшение напряжения в домашней обстановке и яв­ ное улучшение отношений с Дональдом. В данном слу­ чае важную роль сыграло то обстоятельство, что ро­ дители нашли в себе силы преодолеть собственное чувство вины и отчаяние, вызванное всем про­ исходившим, и та способствовавшая улучшению со­ стояния Дональда уверенность в себе, которую он при­ обрел благодаря исправлению чтения.

Можно прямо сказать, что имевшие место наруше­ ния поведения Дональда прямо происходили из нару­ шений его отношений с родителями. И в самом деле, его расстройство было в основном связано с домашней обстановкой. Становится понятным, почему был при-

304

менен психотерапевтический метод работы со всей семь­ ей в целом. Этот метод оказался неэффективным лишь потому, что предполагалось, что нарушение внутри­ семейных взаимоотношений было единственной и пер­ вичной причиной возникновения нарушения поведе­ ния у ребенка. В результате в процессе первых попыток психотерапии усиливалось родительское чувство вины, но родителей не обеспечивали никакими средствами решения существовавших в семье проблем и в резуль­ тате по-прежнему оставляли их без каких бы то ни бы­ ло средств преодоления пугающего и опасного поведе­ ния. Конечно, не вызывает сомнения, что нарушенные детско-родительские отношения сыграли важную роль в происхождении расстройств поведения у Дональда и что эти расстройства в значительной степени усили­ вались неумением родителей найти эффективные и про­ дуктивные способы реагирования на припадки ребен­ ка. Тем не менее важно отметить то, что ни у кого из других трех детей в этой семье не отмечались наруше­ ния развития, и то, что Дональд был странным, труд­ ным, вялым ребенком. Те методы воспитания, с по­ мощью которых удалось так хорошо воспитать трех других детей, оказались абсолютно неприемлемыми для воспитания Дональда. Это послужило причиной развития все больших нарушений поведения Дональ­ да, и по мере того, как его поведение ухудшалось, уве­ личивались испытываемые родителями трудности, а отношения между ними и ребенком портились. Так возник порочный круг, и для того, чтобы разорвать его, было необходимо вооружить родителей эффективными средствами борьбы с необыкновенно агрессивными при­ ступами ярости Дональда. После того как подобные средства были предоставлены в распоряжение роди­ телей, их отношения с Дональдом стали улучшаться.

Итак, главная причина заключалась в аномаль­ ных особенностях темперамента Дональда, но нельзя сказать, что только они привели к возникновению его поведенческих проблем. Роль аномалии темперамен­ та в данном случае заключалась в ее неблагоприят­ ном влиянии на взаимодействие с родителями, именно на это и было направлено психотерапевтическое лече­ ние.

305

Гиперкинетический синдром

Многие дети с эмоциональными расстройствами или с нарушениями поведения беспокойны и излишне активны, как, впрочем, и любые дети со всевозможны­ ми нарушениями психической деятельности. Повышен­ ная активность — это всего лишь один из многих симп­ томов. Однако существует менее распространенный синдром, главной чертой которого является чрезвычай­ ная активность (31). Обычно этот синдром называют ги­ перкинетическим. У детей с подобным расстройством повышенная активность проявляется чрезвычайно яр­ ко. В таких случаях родители жалуются на то, что ре­ бенок ни минуты не сидит спокойно, что он встает изза стола во время еды, что он не хочет сидеть ни в авто­ бусе, ни в кино, что он постоянно суетится.

Тяжесть расстройства, его раннее начало, связь с серьезными нарушениями внимания и способности к умственному сосредоточению являются ключевыми признаками, позволяющими дифференцировать ги­ перактивность от простого состояния беспокойства, от­ мечаемого у многих детей. При этом синдроме на ги­ перактивность жалуются не только родители ребенка. Жалобы подтверждаются сообщениями учителей о том, что ребенок не может спокойно сидеть на уроках и постоянно перемещается по классу. Данное расстрой­ ство становится очевидным, когда ребенок идет в шко­ лу, однако его первые проявления обычно имеют мес­ то на третьем или четвертом годах жизни. У такого ре­ бенка очень часто сильно ограничен объем внимания, и он может сосредоточиваться на отдельных формах активности всего лишь на несколько мгновений, а за­ тем переключается на другие виды деятельности. Как правило, у этих детей чрезвычайно повышена отвлекаемость, так что они реагируют на любой звук, на лю­ бое движение.

Хотя синдром носит название гиперкинетического, основной дефект, скорее всего, является дефектом вни­ мания. Дефект внимания, как правило, сохраняется по мере роста ребенка. Гиперактивность во многих слу­ чаях исчезает, и нередко в подростковом возрасте ее сменяет снижение активности, инертность психиче­ ской деятельности и недостаток побуждений.

Как правило, этому расстройству сопутствуют раз-

306

личные задержки развития. Большинство детей испы­ тывает серьезные трудности в учебе, а интеллектуаль­ ное развитие многих находится на уровне либо сред­ ней, либо пограничной умственной отсталости. В неко­ торых случаях гиперактивность может быть крайним вариантом темпераментных особенностей ребенка, но в других случаях она возникает в результате ранних повреждений мозга.

Хотя основные связанные с гиперактивностью про­ блемы заключаются в нарушении двигательного пове­ дения ребенка и его способности к концентрации вни­ мания, неудивительно, что с этим синдромом часто связывают серьезные затруднения общения с другими детьми и агрессивное или деструктивное поведение. Развитие этих вторичных нарушений поведения, не­ смотря на имеющийся, как правило, конституциональ­ ный дефект, в большой степени определяется влия­ нием факторов среды.

Дети с гиперкинетическим синдромом — это очень трудные дети, которые часто приводят в отчаяние как родителей, так и учителей. Прогноз развития в случае данного отклонения не очень хороший, и у большин­ ства детей с подобным расстройством серьезные со­ циальные проблемы сохраняются и в подростковом воз­ расте. В лечении подобных случаев основной акцент делается на обеспечение родителей средствами контро­ ля поведения, оказания педагогической коррекционной помощи и иногда на назначение лекарств. Часто наиболее эффективным является комбинация этих ме­ тодов.

Родители Брюса обратились за помощью в кон­ сультацию, когда мальчику было 4 года, с жалоба­ ми на ярко выраженную гиперактивность ребенка и трудности в поведении. Его раннее развитие было сильно задержано, особенно тяжелой была задерж­ ка речи. В четыре года он все еще мочился в постель. В 18 месяцев у него был эпилептический припадок, а в течение двух лет было отмечено около двух дюжин подобных припадков. Большинство припад­ ков проявлялось в форме сильных судорог, но один из них носил психомоторный характер. Он начался с болей в животе, а затем его основными чертами стал остекленевший взгляд, слюнотечение и произ­ несение глупых слов. С того момента, как Брюс

307

научился ходить, он был очень активным, весь день проводил на ногах, неистово метался по дому и вечно во все вмешивался. Обычно он переходил от вещи к вещи, быстро переключаясь с одной на дру­ гую. В 4 года (в момент обследования) он без оста­ новки говорил.

В консультации Брюс произвел впечатление жиз­ нерадостного, дружелюбного мальчика, который

вто же время был очень расторможенным и непо­ стоянным. Психологическое обследование его ин­ теллектуального развития показало, что оно нахо­ дилось на уровне, пограничном со средней умствен­ ной отсталостью. Брюс был единственным ребенком

всчастливой преуспевающей семье. Не вызывало сомнений то, что мать сильно любила сына. Родите­ ли ребенка испытывали большие трудности из-за гиперактивности мальчика.

У Брюса отмечался гиперкинетический синдром, и так же, как у многих других детей с подобным нару­ шением, он в некоторой степени был задержан в своем психическом развитии, в дополнение к этому в его по­ ведении отмечались признаки органической дисфунк­ ции мозга (которая проявлялась в форме припадков). Это нарушение было следствием аномалии внутриут­ робного развития, а не каких бы то ни было перене­ сенных переживаний или стрессов. Поэтому при лече­ нии Брюса важно было прежде всего предотвратить дальнейшее развитие припадков. Вот почему ему не­ медленно был назначен курс протйвосудорожной тера­ пии. В случаях подобной тяжелой гиперактивности очень эффективными оказываются стимулирующие психическое развитие лекарства, поэтому они были также назначены мальчику.

К сожалению, они не оказали никакого эффекта на гиперактивность Брюса, и, наоборот, на фоне их приме­ нения Брюс стал очень несчастным и слезливым, по­ этому эти лекарства были отменены. Этот парадок­ сальный побочный эффект иногда отмечается у детей. Вместо этих лекарств был применен один из больших транквилизаторов.

Транквилизатор несколько успокоил Брюса и сде­ лал его менее активным, однако было очень трудно подобрать такую дозу, которая бы не делала мальчика слишком сонным. Тем не менее благодаря тому, что

308

Брюс принимал это лекарство около года, ситуация в доме стала более управляемой, и поэтому продолжение курса имело смысл.

Параллельно проводилась психотерапевтическая работа с матерью, целью которой было научение мате­ ри формам управления гиперактивностью Брюса. Это включало четкое нормирование поведения Брюса и про­ явление твердости в отношении тех поступков, кото­ рые не разрешались в структурировании ситуации та­ ким образом, что в ней сокращалась возможность для отвлечения внимания и поощрение сосредоточений

виграх и при выполнении заданий.

Впять лет он начал учиться в специальном классе обыкновенной школы, а позже был переведен в школу для отстающих детей. При обследовании в 7 лет у него отмечался некоторый прогресс в школьном обучении, он стал менее двигательно активным, но оставался импульсивным и не собранным на уроках. Он любил играть с другими детьми, но не слишком хорошо ладил со своими однолетками, поскольку очень любил коман­ довать.

Вероятно, какая-то часть поведенческих трудностей Брюса сохранится у него и в подростковом возрасте, однако у этого мальчика практически никогда не отме­ чались вторичные нарушения поведения. Отсутствие вторичной симптоматики во многом объяснялось гар­ моничными отношениями в семье, где родители с боль­ шой теплотой относились к ребенку, но вместе с тем знали, как следует проявлять твердость в те моменты, когда это необходимо. В других случаях прогноз может быть гораздо хуже как из-за более тяжелого биологиче­ ского повреждения, так и из-за менее адекватных отно­ шений в семье. В случае с Рэндольфом имело место и то, и другое.

Рэндольф был впервые обследован в нашей кли­ нике в возрасте 6 лет, ранее он уже лечился у психи­ атра. Он был грубым гиперактивным ребенком, аг­ рессивным как со взрослыми, так и с детьми и с очень низкой способностью к умственному сосредоточе­ нию. Непосредственно перед приходом в консульта­ цию он был исключен из специальной школы из-за чрезвычайно нарушенного поведения.

Роды у матери Рэндольфа были нормальными, но на ранних стадиях беременности у нее существо-

309

вала угроза выкидыша. Уже в младенчестве маль­ чик был трудным ребенком. Он срыгивал в процессе кормления, был очень беспокойным, и у него отме­ чались судороги во сне. В дальнейшем возникла за­ держка развития таких важных реакций, как сиде­ ние и ходьба, и до трех лет мальчик не говорил. В те­ чение этих первых лет жизни он часто кричал и бил­ ся головой.

Поведение Рэндольфа изматывало мать, и она обычно, рассердившись, рыдала и шлепала его. Когда Рэндольфу исполнилось 2 года, она вышла на работу, чтобы быть подальше от него, оставив ребен­ ка с няней. Она проработала всего лишь около ше­ сти месяцев.

Когда Рэндольфу исполнилось 4 года, его отда­ ли в специальный класс для детей с нарушенным поведением, в котором он оставался в течение 9 ме­ сяцев. В это время его игра часто носила бесцельный характер. Он был гиперактивен, и ему нравилось устраивать беспорядок. Также он был очень агрес­ сивен по отношению к другим детям. После того как учительнице удалось наладить близкие отно­ шения с Рэндольфом, его поведение в какой-то мере улучшилось, но, когда учительница ушла из клас­ са, поведение мальчика вновь расстроилось.

В течение следующего года Рэндольф поменял три школы, из которых он был исключен. Он попрежнему оставался чрезвычайно гиперактивным, неуклюжим, агрессивным, кроме того, он часто вы­ бегал на дорогу, не обращая внимания на движу­ щийся транспорт, и причинял много вреда, ломая вещи. Соседским детям не разрешали играть с Рэн­ дольфом. По отношению к родителям он был одно­ временно и любящим и недоброжелательным. Его опасно было оставлять с младшим братом, которого он однажды спихнул с высокого стула. Он был же­ сток с животными (однажды задушил хомяка) и часто лгал. У него не были развиты навыки опрят­ ности, отмечались страхи, и выглядел он несчастным ребенком.

В консультации Рэндольф врывался в комна­ ты, выбегал из них, включал и выключал лампы, снимал телефонные трубки и повсюду производил беспорядок. Его речевые способности были ограни-

310