_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

торое способствует началу депрессии, представляется прекращение близких связей или отношений (156). Связанные с разрывом переживания могут возникать непосредственно в момент разрыва и приводить к немед­ ленному возникновению депрессии, но их действие может сказываться и позже, когда годовщины разры­ вов, смертей или аналогичные им обстоятельства при­ водят к оживлению воспоминаний об утрате. Сказан­ ное можно проиллюстрировать на примере случая

смальчиком-подростком, избегающим социальных

контактов, которого пришлось поместить в больницу с весьма серьезным депрессивным расстройством, воз­ никшим у него после внезапной смерти отца. Он попра­ вился в течение двух месяцев, но на следующий год за неделю, предшествующую годовщине смерти отца, снова погрузился в состояние тяжелой депрессии и воз­ буждения, и ему опять срочно потребовалось лечение. Во время второй годовщины со дня смерти отца его депрессивное состояние было относительно легким и длилось несколько недель, после чего он вскоре попра­ вился.

Далеко не все дети с депрессивными состояниями нуждаются в антидепрессантах. Когда же в подобных случаях детям назначают лекарства, их прием необхо­ димо совмещать с некоторыми формами психотерапии, уменьшающими влияния социальных факторов окру­ жающей среды, которые развивают депрессию. По­ добное, к примеру, произошло в случае с Барбарой.

Барбара — девочка подросткового возраста — была обследована в консультации после того, как ее отослали домой из интерната, в котором у нее стал отмечаться исключительно низкий фон эмоциональ­ ного настроения. Приблизительно за восемь месяцев до этого события она рассталась со своей близкой подругой, что вызвало у нее горькие переживания. Вскоре после этого она стала плохо спать, потеряла аппетит, стала тревожной и депрессивной. Ей каза­ лось, что она чем'-то больна, и ее удалось лишь частично разубедить, когда после обследования у нее не было обнаружено никаких признаков отклоне­ ний от нормы. Ей казалось, что она теряет контроль над своими ногами и постоянно проверяла, сохраня­ ется ли у нее способность ходить. К концу школьного семестра состояние девочки улучшилось, хотя оно

261

ине стало прежним. Следующий семестр прошел довольно спокойно, хотя временами она становилась тревожной и ее настроение падало, особенно в те моменты, когда она вспоминала о подруге. В течение весенних каникул вновь возникло чувство депрес­ сии. На пасху* у нее возникло сильное чувство вины,

ией стали приходить в голову мысли о том, что, если она не совершит определенные действия,

произойдет что-то ужасное. Она начала молиться

ичувствовать необходимость загладить вину за

по пятницам. У нее возникли навязчивости в форме проверок сделанного, и временами что-то заставляло ее трогать листья или держаться за дерево, чтобы предотвратить несчастье. Она признавала такое по­ ведение глупым, но ощущала, что делает это под каким-то давлением. Самой себе она казалась очень плохой и обвиняла себя во всевозможных проступ­ ках. В то же самое время она отдавала себе отчет в глупости и ненадобности многого из того, что она де­ лала. Периоды плохого настроения продолжали пов­ торяться. Иногда Барбаре казалось, что так дальше продолжаться не может, и она подумывала о при­ еме снотворных таблеток. В течение всего времени она довольно убедительно продолжала сохранять внешнее спокойствие. Ей хотелось поделиться своими переживаниями с родными, но в тот момент это было затруднено, так как в семье находились посто­ ронние люди. Она беспокоилась по поводу возвра­ щения в школу и думала, что у нее никогда уже снова не будет друзей (хотя на самом деле их у нее было много). Прошла приблизительно одна неделя нового учебного семестра, но затем по мере того, как усиливалось депрессивное состояние Барбары, неприятные мысли и навязчивые состояния стали появляться у нее чаще. Барбара все время думала о том, что, если она не наведет порядок в собст­ венных мыслях, бог никогда не простит ее. В кон­ сультации Барбара выглядела тревожной, напря­ женной, очень нерешительной, неуверенной в себе

*Пасха — религиозный праздник, с которым связаны каникулы

вамериканской школе. — Прим, ред.

262

и склонной к самоуничижению. Несмотря на это, она говорила легко и открыто, и было видно, что эта девочка обладает незаурядными интеллектуаль­ ными способностями.

Ранее у Барбары не было эпизодов эмоцио­ нальных нарушений, за исключением короткого периода в возрасте 8 лет, когда она вдруг стала очень тревожной. Она была чрезвычайно добросо­ вестной девочкой, всегда заботливой и вниматель­ ной, что вызывало хорошее отношение других людей, однако, несмотря на свой в общем кипучий и откры­ тый характер, близких дружеских отношений с дру­ гими у нее не было. Отношения в семье в целом были нормальные, однако много забот вызывала старшая сестра Барбары, которая с рождения была физически и умственно неполноценной. Мать очень беспокоилась по поводу сестры и во время эмоционального расстройства Барбары находилась

всостоянии некоторого напряжения. Мать всю

тревоги, вины и напряжения, связанные с депрес­ сией дочери, стали достаточно очевидны. Несколько лет назад сама мать страдала депрессивным расстройством, потребовавшим лечения.

Таким образом, у Барбары имело место депрессив­ ное расстройство с некоторыми вторичными чертами навязчивого поведения, которые проявлялись в раз­

и нарушение сна являлись чертами депрессии, особенно характерными для подросткового и взрослого периода жизни. Также типичными для депрессивного расстрой­ ства являлись ипохондрические страхи неопределенной болезни, чувство вины и самообвинения. Обращение Барбары к молитвам и возникновение у нее чувства ви­ ны по поводу «съедаемого по пятницам мяса» являлись следствием пристрастия к религии, которое часто сопро­ вождает депрессию. В данном случае это, вероятно, усиливалось тем фактом, что члены семьи были актив­ ными католиками, хотя сама Барбара ранее не была особенно религиозной. Депрессия в какой-то степени может проявляться у членов одной и той же семьи,

263

и возможно, что генетические факторы сыграли важную роль в возникновении у Барбары предрасположенности к депрессии. Тем не менее непосредственной причиной к депрессии явились факторы окружающей среды. Как уже отмечалось, в ряде исследований показано, что появление депрессии особенно вероятно после пре­ кращения определенных близких взаимоотношений. Это наиболее очевидно в случаях возникновения тяже­ лых переживаний из-за утраты близких людей, но сходные состояния также могут отмечаться у людей, которые теряют друзей или родственников, переезжая в другую часть страны. В случае с Барбарой внезап­ ное прекращение давней дружбы с другой девочкой, несомненно, сыграло свою роль в возникновении де­ прессии. Эта ситуация была особенно стрессогенной из-за склонности Барбары к установлению властных, полностью поглощающих отношений с другими людьми. Вдобавок ко всему в это время мать также переживала собственный очень напряженный период, ее волнение резко усилилось, когда она обнаружила возникшие у Барбары осложнения. Возможно, что ин­ тенсивный контакт с сильно встревоженной матерью способствовал усилению уже возникшего депрессивного состояния. Считается, что начало переходного воз­ раста и типичное для него напряжение отношений подростков со взрослыми увеличивают риск возник­ новений эмоциональных расстройств. Это также сыгра­

особый момент, когда они становятся самосохраняю­ щимися. Депрессия Барбары уже достигла этой стадии, и поэтому было необходимо провести курс лечения антидепрессантами. Барбара из-за своего состояния не могла учиться в школе, поэтому ей было предписано оставаться дома. С Барбарой и ее семьей был проведен также курс психотерапии. Один психотерапевт работал раз в неделю с Барбарой, а другой — с ее родителями. В течение следующих четырех недель состояние Барба­ ры постепенно улучшилось, и вскоре она снова смогла вернуться в школу. Мать Барбары достаточно хорошо осознала ту роль, которую сыграли ее озабоченность проблемами Барбары и слишком высокие ожидания (возросшие из-за неполноценности другой дочери). Ей удалось несколько изменить свое поведение, и в доме

264

ослабло напряжение, хотя настроения и матери, и Бар­ бары все еще не были стабильными и оказывали влия­ ние друг на друга. В школе у Барбары появилась новая подруга, что также сыграло положительную роль, однако на этот раз отношение Барбары к подруге было менее властным и составляло часть более широ­ ких отношений с друзьями. После двух месяцев лече­ ния встречи психотерапевтов как с Барбарой, так и с ее матерью стали более редкими, а антидепрессанты были отменены через 5 месяцев после первого консультиро­ вания девочки. Ее состояние оставалось нормальным и год спустя. И хотя Барбаре и в школе, и дома случа­ лось переживать минимальные напряжения или чувст­ вовать некоторую неопределенность, она сама хорошо справлялась с этими настроениями, не демонстрируя никаких признаков депрессии.

Другие эмоциональные расстройства

Эмоциональные расстройства могут существовать

иво множестве других форм. К их числу относятся абсессивно-компульсивные, ипохондрические состояния

иреакции «истерической конверсии». Наиболее важны­ ми симптомами абсессивно-компульсивных состояний является принудительный характер действий или мыслей пациента, который, признавая их бессмыс­ ленность, пытается препятствовать их возникновению (89). В легкой степени эти симптомы отмечались у Бар­ бары, размышления которой о боге носили навязчивый характер. Мысли Барбары составляли часть депрессив­ ного расстройства, и может быть поэтому они концен­ трировались вокруг глобальных вопросов о жизни и смерти. Однако зачастую навязчивые мысли касаются гораздо более земных вопросов. Например, одного вось­ милетнего мальчика преследовали, не давая ему покоя, мысли о старой ржавой тележке, которую он увидел на улице по дороге в школу. В течение целого дня, независимо от того, что он делал, он мысленно воз­ вращался к этой тележке. Что она там делала? Кому

она принадлежала? Как долго она там находилась? И т. д. Эти мысли неслись бесконечным круговоро­ том. Очень часто подобные навязчивые мысли сопро­ вождаются принудительными действиями. Так было

265

и в случае с Барбарой, которой приходилось дотра­ гиваться до листьев дерева или других предметов ради того, чтобы предотвратить нежелательные события. В более тяжелой форме навязчивости отмечались у Тоби, случай с которым обсуждался в главе I. Тоби приходилось мыть руки около 30 раз в день из-за страха микробов и грязи.

У взрослых навязчивые состояния, как правило, касаются только самих больных, а навязчивые состоя­ ния детей часто приводят к возникновению ритуалов, включающих остальных членов семьи.

Вот, например, в случае с мальчиком по имени Робин навязчивое состояние проявлялось в том, что он задавал своему отцу определенную серию стерео­ типных вопросов, на которую отец должен был от­ вечать набором заранее определенных ответов. Если отец отказывался отвечать на вопросы, мальчика охва­ тывали усиливающиеся приступы паники и ярости, так что в конце концов отец обычно сдавался, обижаясь и сердясь на себя за это. В другом случае с мальчиком по имени Тэри центральной проблемой его жизни и жизни его семьи стала проблема постоянного контроля за тем, чтобы никакая «грязь» из школы никогда не по­ пала бы к нему в спальню. Поэтому сразу же после возвращения из школы и до вхождения в его комнату ему требовалась полная смена одежды, а если кто-то дотрагивался до школьного учебника, этот человек должен был немедленно вымыть руки. Возникнув, на­ вязчивое состояние становится средством контроля покоя семьи. Когда это происходит, любая «награда» за привносимый навязчивым состоянием контроль ока­ зывает поддерживающее расстройство действие, и поэ­ тому лечение частично может быть направлено на из­ менение реакции семьи в отношении поведения ре­ бенка.

Точные механизмы возникновения навязчивой симптоматики остаются до конца не ясными. Соглас­ но психоаналитической теории, в основе любого невро­ тического расстройства лежит состояние слишком силь­ ной тревоги, проявлением которой и являются симпто­ мы нарушенного поведения. В симптоме происходит трансформация тревожного состояния благодаря дейст­ вию различных психологических защитных механиз­ мов (подавление, проекция, перенос и т. д.). Очевидно,

266

что в этой теории содержится некоторый здравый смысл. Защитные механизмы действительно сущест­ вуют, а симптомы нарушенного поведения часто яв­ ляются следствием тревожных состояний. Сомнение вызывает чрезмерная универсальность подобного объяснения. Даже говорят, что «понятие тревоги яв­ ляется одним из самых распространенных, но и одним из самых малопонятных понятий». Объясняя все, в действительности это понятие ничего не объясняет. То же самое касается и психологических механизмов защиты. Они, безусловно, являются важными в том смысле, что для правильного понимания человеческих переживаний или межличностных взаимодействий необходимо признать их существование. Так, если ребе­ нок говорит, что он боится идти в школу, за этим может скрываться боязнь чего-то другого, которая пере­ несена на школьную ситуацию. Или же ребенок, сер­ дясь на своих родителей, может ударить свою собаку или раскидать мебель. Ему не позволено проявлять свою агрессивность в отношении родителей, поэтому его агрессия перенесена на другие объекты. Обеспо­ коенность может сознательно отрицаться, как, напри­ мер, в тех случаях, когда ребенок, дрожа от страха, говорит: *Я не боюсь». И наоборот, переживания могут быть настолько сильно подавлены, что они становятся недоступными для осознания. Например, если отец или мать чувствуют ненависть к своему ребенку, эта мысль может быть им настолько неприятной, что они вытесняют ее из сознания. Вытесненная мысль будет сохраняться в подсознании человека, возникая в снах или проявляясь в других формах психической деятель­ ности и сохраняя неясным свой скрытый смысл. Иногда люди компенсируют эти неприятные переживания про­ тивоположным поведением, что называется компенса­ цией вытесненного переживания.

В главе IV был описан пример подобного вытеснения, когда враждебность матери проявлялась в форме ком­ пенсаторной чрезмерной заботы о ребенке. С помощью механизма рационализации человек находит оправда­ ние собственного поведения совсем не в тех причинах, которые реально мотивируют это поведение. Механизмы ухода или избегания представляют собой простой акт избегания ситуации, которая причиняет боль или вызы­ вает страдания. Поведение, соответствующее более

267

ранним стадиям развития, называется регрессом, примером которого может быть возвращение ребенка в момент стресса к привычке принимать пищу из буты­ лочки или сосать палец. Другим очень распространен­ ным механизмом психологической защиты является механизм проекции. Этот механизм подразумевает приписывание нежелательных мыслей или поступков другим людям. Примером работы механизма проекции может быть случай, когда ребенок, сердясь на своего отца, проецирует на него эти чувства и начинает думать, что это его отец враждебен и жесток по отношению к нему.

Конечно, прежде чем утверждать, что в том или другом случае действует какой-то из этих психологи­ ческих механизмов, необходимо достаточно хорошо в этом убедиться. Может случиться и так, что ребенок действительно боится школы, или сердится на собаку, или что забота матери вызывается ее любовью, а не враждебным отношением к ребенку, а отец в действи­ тельности является жестоким. Ключ к пониманию реального положения дел дает психологический анализ других форм поведения ребенка.

Вместе с тем каждый из нас в своей психической жизни использует защитные механизмы, поэтому су­ ществование защитных механизмов не является при­ знаком каких-то расстройств. Также следует отме­ тить, что, хотя некоторые защитные механизмы могут быть более адаптивными, чем другие, тип использован­ ного защитного механизма не обладает большим диаг­ ностическим или прогностическим значением. Излагая все эти соображения, мы хотели подчеркнуть, что, для того чтобы правильно понимать то, что в действитель­ ности происходит с ребенком, необходимо внимательно анализировать возможные механизмы психологиче­ ской защиты. Однако не следует придавать слишком большого значения тому, какой из механизмов за­ действован. Возвращаясь к абсессивно-компульсивным состояниям, хочется отметить, что принудительные действия иногда являются средствами ослабления тревоги, средствами, которые очень быстро образуют порочный круг, поскольку тревожную окраску приоб­ ретает и покорное стремление обязательно завершить каждое принудительное действие. Добавим, что навяз­ чивые мысли могут быть результатом вытесненных

268

чувств или желаний. В некоторых случаях навязчи­ вые состояния возникают из-за вытеснения агрессив­ ных или сексуальных переживаний. Так же как и в случае других эмоциональных расстройств, в про­ цессе лечения ориентируются как на устранение су­ ществующей симптоматики, так и на коррекцию лежа­ щих в основе их возникновения проблем, если, конечно, они существуют. Для того чтобы помочь ребен­ ку справиться с собственными тревожными пере­ живаниями и найти более приемлемое решение его проблем, можно использовать индивидуальную психо­ терапию. Следует также обращать внимание на любые особенности жизни семьи. Дети с навязчивыми рас­ стройствами чаще всего происходят из достаточно педантичных семей с ригидными и узкими взглядами на воспитание детей, в которых, однако, отсутствует последовательная система внутрисемейного взаимо­ действия. Если навязчивые состояния тревоги возни­ кают вторично по отношению к более выраженному состоянию тревоги или депрессии (как в случае с Бар­ барой), то тогда обычно самым лучшим является ра­ бота с основным эмоциональным расстройством, кор­ рекция которого обычно сопровождается исчезновением вторичной симптоматики. Однако иногда необходимым может оказаться поиск прямых способов влияния на симптомы, в таком случае в распоряжении психотера­ певта находится широкий круг приемов бихевиоральной терапии.

Реакциями «истерической конверсии» называются расстройства, в которых физические симптомы возни­ кают на психологической основе (не затрагивая авто­ номной нервной системы) (32). Слово «конверсия» под­ разумевает, что переживаемые человеком тревожные состояния были превращены в физические симптомы. Соответственно можно было бы думать, что в резуль­ тате конверсии достигается состояние эмоционального безразличия. В действительности же большинство де­ тей с «истерическими конверсивными» реакциями про­ являют черты сильной тревоги и страданий, хотя их отношение к физическим симптомам часто может быть безразличным. Таким образом, хотя обычно конверсивные реакции действительно являются ответом орга­ низма на тревожное состояние, было бы неправиль­ ным предполагать, что подобные тревожные состоя-

269

ния благодаря этому уменьшаются. Физические симп­ томы в рамках истерических конверсивных реакций могут принимать самые разнообразные формы, такие, как паралич, потеря зрения, потеря чувствительности, потеря способности к проглатыванию и хромота. Это состояние обычно, но не всегда возникает достаточно внезапно, и медленное развитие симптоматики, кото­ рое происходит в течение многих месяцев, является настолько странным, что, как правило, позволяет пред­ полагать наличие какого-то заболевания. И действи­ тельно, исследования детей, которым был поставлен диагноз «истерической конверсии», показали, что при­ близительно в половине случаев у них имелись орга­ нические заболевания, которые не были диагности­ рованы своевременно. Это лишний раз напоминает, что ставить подобный диагноз необходимо с чрезвы­ чайной осторожностью. И конверсивные реакции, и физические расстройства часто возникают как послед­ ствия некоторых стрессогенных ситуаций, поэтому на­ личие стресса не является достоверным диагностиче­ ским критерием. Обычно симптомы конверсии прямо используются для достижения психологических це­ лей, являясь средствами избегания каких-то стрессов или средствами получения определенных наград, то есть выполняют совершенно иную функцию, чем функ­ ция реакции на тревожное состояние. И хотя это явля­ ется полезным диагностическим моментом, следует иметь в виду, что дети точно так же могут использо­ вать и органическое заболевание.

В некоторых случаях конверсивные симптомы яв­ ляются единственными признаками психического рас­ стройства, однако чаще они являются частью более ши­ рокого синдрома. Так было, например, у Малькольма.

Родители двенадцатилетнего Малькольма об­ ратились в консультацию с жалобами по поводу па­ ралича и болей, возникших в руке ребенка. Эти симптомы появились после того, как мальчику был сделан укол. Малькольм горько жаловался на боли в руке, а через месяц у него возник паралич ноги. Осуществленные несколько раз клинические иссле­ дования не выявили никаких физиологических при­ чин состояния ребенка. По характеру Малькольм был раздражительным, агрессивным, тревожным, настырным ребенком. Его матери пришлось оста-

270