_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

Компетентность ребенка

Способности и достижения детей также оказывают сильное влияние на их жизнь. Реакции детей на раз­ личные стрессогенные воздействия, определяются дет­ ской интеллектуальной компетентностью и способ­ ностью к адаптации. Ребенок, который знает, что надо предпринять в той или иной экстремальной ситуации, который сможет преодолеть стресс и найти выход из положения, несмотря на ограниченность собственных возможностей, с меньшей вероятностью сдастся перед лицом тех трудностей, которые он будет испытывать.

Способность к адаптации важна потому, что изме­ нение обстоятельств будет менее стрессогенным для ре­ бенка, который умеет приспосабливаться к новому. Так и для многих пожилых людей изменения привычного хода вещей — большая неприятность, ибо в старости привычки «костенеют» и люди утрачивают навыки из­ менения поведения в соответствии с новыми условиями. Так и для ребенка, лишенного гибкости и компетент­ ности, перемены будут источником стресса. В школе бо­ лее выгодно положение того ребенка, который учится хорошо, потому что учеба для него в меньшей степени носит характер состязания, его жизнь состоит из серии удач, а не поражений и, кроме того, учителя больше симпатизируют ему. Отстающий ребенок находится в невыгодном положении вследствие действия обратных причин.

Во многих исследованиях было показано, что среди детей, с трудом обучающихся чтению, частота наруше­ ний поведения особенно велика (167). Вероятно, су­ ществует несколько причин, лежащих в основе такой корреляции, одна из них заключается в том, что пло­ хая успеваемость приводит ребенка к разочарованию, он становится недоволен школой, решает, что все обу­ чение связано с неприятными переживаниями, и враж­ дебно реагирует на эту болезненную ситуацию.

Спортивные навыки ребенка важны в связи с той радостью, которую приносит успех в любой деятель­ ности, а также в связи с тем, что спортивные достиже­ ния способствуют росту популярности среди других детей.

Навыки общения, вероятно, являются наиболее су­ щественными из всех, потому что общение с другими

151

людьми — это важный источник и знаний, и удо­ вольствий. Отчасти такие навыки определяются особен­ ностями темперамента (например, одни дети естест­ венно являются более открытыми, чем другие), отчасти же такие навыки основаны на опыте, приобретаемом в ходе обучения.

Ранимость

Наконец, существует довольно расплывчатая кон­ цепция «ранимости», которая уже обсуждалась в связи с вопросом о различиях между мальчиками и девочка­ ми. Остается неопределенным, в какой степени рани­ мость может быть интегральной характеристикой, основанной на обсуждавшихся выше механизмах. Безусловным является тот факт, что индивидуальные различия в реакции детей на депривацию и стресс сильно варьируют. Нам все еще относительно мало известно о том, чем обусловлены эти различия и как они реализуются. Однако, если мы хотим создать по-на­ стоящему эффективные подходы для лечения психи­ ческих нарушений у детей, этим вопросам стоит уделять больше внимания.

Хронические соматические заболевания и физические дефекты

Систематические обследования показали, что у де­ тей с хроническими соматическими заболеваниями (та­ кими, как астма, диабет или заболевание сердца) от­ мечается тенденция к некоторому повышению частоты эмоциональных нарушений и трудностей поведения, кроме того, среди них чаще отмечаются затруднения в обучении чтению (168). Почти наверняка можно счи­ тать, что это не является прямым результатом сомати­ ческого заболевания, а связано с трудностями особого характера, которые имеются у детей, страдающих хро­ ническими соматическими заболеваниями.

Ребенок с инвалидностью, делающей для него не­ возможным участие в деятельности, типичной для нор­ мальных детей, оказывается отрезанным от многих сто­ рон жизни, важных для его формирования. В результа­ те это отражается на том, каким ребенок видит самого себя, то есть на его самооценке.

Самооценка оказывает важное влияние на поведение.

152

Ребенок, который уверен в собственных силах, имеет большую вероятность добиться успеха именно в резуль­ тате влияния этой установки на то, как он подходит к решению задачи. Ребенок с инвалидностью из-за вы­ званных ею ограничений и связанных с ней обстоя­ тельств может считать себя неполноценным человеком. Иная картина наблюдается в тех случаях, когда ре­ бенок целиком погружается в вопросы своего здоровья и лечения, и в результате у него не остается времени ни для других дел, ни для общения с другими людьми.

Отношение родителей к болезни ребенка является не менее важным. Для некоторых родителей трудно оставаться внимательными к ребенку, инвалидность которого вызывает чувство вины или отвращения (это особенно относится к детям с врожденными урод­ ствами). Иногда родители могут пытаться ввести по­ правку на эти чувства и в результате принимают на себя неадекватно высокую функцию защиты ребенка или же становятся избыточно внимательными и заискивающи­ ми. Дети с физическими и соматическими дефектами нуждаются в определенной защите и поддержке, одна­ ко, подобно другим детям, они должны учиться быть самостоятельными и уметь самим заботиться о себе.

Исследование, проведенное на острове Уайт, показа­ ло, что у детей с хроническими соматическими заболе­ ваниями отмечаются повышенные затруднения при обу­ чении чтению, несмотря на нормальное интеллектуаль­ ное развитие (166). Трудности при обучении чтению были более частыми у детей, пропускавших большое количество занятий в школе, и создавалось впечатление, что именно обилие пропусков было причиной их не­ успеваемости. При этом у таких детей пропуски занятий не были продолжительными, и большинство из них могли восстановить пропущенное без большого труда. Затруднения в обучении чтению, вероятно, стали резуль­ татом многократных кратковременных пропусков заня­ тий, которые привели к снижению учебной мотивации, понижению установок на обучение и уверенности в себе. Изменение отношения детей к учебе может быть таким же важным фактором, как и фактическое коли­ чество пропущенных занятий.

Конечно же, как указывают авторы этого исследо­ вания, большинство детей с физическими и сомати­ ческими нарушениями развития справляется с подоб-

153

ными трудностями без каких-либо серьезных проблем, такие дети обладают нормальной самооценкой, и их воспитывают внимательные и уравновешенные роди­ тели. Просто нужно помнить, что дети с соматическими заболеваниями и физическими дефектами сталкиваются при адаптации с трудностями особого характера, которые в отдельных случаях ведут к осложнению учебного процесса и эмоционального развития.

Церебральные расстройства

В то время как среди детей с хроническими сомати­ ческими заболеваниями, не влияющими на работу моз­ га (такими, как астма и диабет), отмечается незначи­ тельное повышение частоты случаев нарушения про­ цесса обучения и эмоционального развития, у детей с травмой мозга или нарушениями его функций отклоне­ ния в психическом развитии встречаются гораздо чаще (161). Так, исследование, проведенное на острове Уайт, показало, что у детей с церебральным параличом, эпи­ лепсией и другими сходными заболеваниями частота нарушений поведения была в 3—4 раза выше, чем у других детей. Правда, это означает, что примерно две трети детей с церебральными расстройствами не стра­ дают расстройствами психики, однако у трети из них подобные расстройства обнаруживаются, и таким обра­ зом встает вопрос о повышенном риске для психическо­ го здоровья детей с подобными заболеваниями.

Чтобы оказать таким детям адекватную помощь, необходимо знать, почему и как у них развиваются эмоциональные нарушения и нарушения поведения. Смысл первого вопроса заключается в том, насколько такие нарушения непосредственно связаны с травмой мозга. Безусловно, существуют определенные состоя­ ния, которые являются прямым результатом мозговой травмы. Например, травма мозга может приводить к некоторому снижению интеллекта, к появлению опре­ деленных речевых затруднений, а в отдельных случаях осложнять координацию движений. Кроме того, следствием мозговой травмы могут быть нарушения внимания.

Однако травма мозга не приводит к каким-то типич­ ным или особым формам эмоциональных нарушений

154

или нарушений поведения. У детей с нарушениями мозговой функции обнаруживаются те же проблемы, что и в любой другой группе детей, включая состояние тревоги и страха, избыточной активности и агрессии, трудностей общения с другими детьми, антиобщест­ венного поведения.

В прошлом считали, что существует особый тип на­ рушений поведения, характерный для ребенка, кото­ рый перенес мозговую травму, психиатры даже иногда говорили о «синдроме повреждения мозга» или «синдро­ ме минимального повреждения мозга». Это понятие обычно использовалось для детей с повышенной дви­ гательной активностью. Однако исследования, прове­ денные в последние годы, показали, что эта концепция является неверной (161, 176). Согласно результатам этих исследований, у большинства гиперактивных де­

не являются гиперактивными. В данном случае речь идет не о том, что нарушения психического развития у ребенка с детским церебральным параличом или эпи­ лепсией являются какими-то особыми, дело просто за­ ключается в том, что у них они встречаются гораздо чаще.

Встает вопрос: почему это так? Для ответа на него следует выяснить отличительные особенности детей, у которых после перенесенной мозговой травмы разви­ ваются эмоциональные нарушения и нарушения пове­ дения. Чем именно отличаются они от других детей с мозговой травмой, нормальных с точки зрения пси­ хического развития?

Здесь важны несколько факторов. Часть из них относится непосредственно к мозговой травме, а ряд других связан с появлением психических проблем у детей, которые не перенесли никакой мозговой травмы. Эмоциональные нарушения и нарушения поведения отмечаются чаще, если травма затронула оба полуша­ рия мозга, следовательно, можно предположить, что важным является объем травмы. У детей с эпилепсией нарушения являются более частыми в той подгруппе, которая страдает психомоторными припадками. Такие припадки связаны с поражением височной доли мозга, поэтому место (очаг) повреждения также может сыграть свою роль.

155

Создается впечатление, что психические нарушения встречаются чаще в тех случаях, когда следствиями мозговой травмы являются припадки или аномальная электрическая активность мозга, таким образом, важен также тип возникающего церебрального нарушения. Вообще говоря, создается впечатление, что аномально высокая электрическая активность мозга ведет к тяж­ ким последствиям.

Все перечисленные факторы являются результатом травмы мозга, однако, помимо них, важную роль мо­ гут играть и факторы, не имеющие отношения к со­ стоянию нервной системы. Вообще среди детей низкий интеллект и невозможность обучения чтению сильно коррелируют с повышенной Частотой психических нару­ шений. Точно такая же ситуация характерна для груп­ пы детей с травмой мозга. При этом низкий коэффи­ циент умственного развития и трудности в обучении чтению могут быть следствием повреждения мозга, од­ нако довольно вероятно, что механизмы, которые свя­ зывают отмеченные выше явления с нарушениями эмо­ ций и поведения, близки к тем, которые встречаются и у нормальных детей.

Неврозы родителей, разлад супружеской жизни и «разбитые семьи» обычно часто связаны с появлением детских психических расстройств. То же самое наблю­ дается и в семьях детей с церебральным параличом, эпилепсией и другими нарушениями деятельности моз­ га. В этом отношении ребенок, перенесший мозговую травму, очень похож на всех других детей. Перенесен­ ная мозговая травма делает его более уязвимым, одна­ ко он подвергается воздействию тех же самых стрессов и неблагоприятных влияний, что и другие дети. Пло­ хие социальные условия или низкий социальный статус могут увеличивать риск возникновения психического расстройства у такого ребенка.

Если попытаться на основе всех этих данных вы­ делить возможные механизмы, связывающие мозго­ вую травму с появлением эмоциональных нарушений или нарушений поведения, то становится ясно, что эти нарушения могут возникать на основе действия не­ скольких различных механизмов. Мозговая травма мо­ жет приводить как к общим, так и к специфическим нарушениям сознания, включая речь, восприятие и координацию. Эти моменты в свою очередь могут быть

156

связаны с нарушением интеллекта и с затрудненным обучением чтению.

Каким образом затруднения при обучении чтению могут приводить к появлению проблем психического характера, пока до конца не понятно, однако это может происходить из-за снижения успеваемости. Ребенок, от­ стающий в школе и получающий плохие отметки, не только постоянно сталкивается с неприятными напо­ минаниями о своих неудачах, но и является предметом осуждения дома и в школе. Такое осуждение особенно вероятно, если затруднения обучения чтению отмечают­ ся на фоне нормального развития интеллекта. Вероят­ но, в таких обстоятельствах ребенка постоянно по­ буждают «работать лучше», в то время как он чувствует, что уже работает на максимуме своих возможностей. Результатом может быть эмоциональная депрессия, или протест — в зависимости от личностных особен­ ностей ребенка. Если все действительно складывается таким образом, то можно предположить, что в специаль­ ных школах со сниженными требованиями к ученикам и при отсутствии конкуренции с нормальными детьми затрудненное обучение чтению будет в меньшей степе­ ни коррелировать с психическими нарушениями. Про­ веденное по этому вопросу исследование подтверждает наши выводы (175).

Еще один механизм связан с особенностями темпе­ рамента. Хотя этот вопрос и не был исследован систе­ матически, создается впечатление, что у детей, пере­ несших мозговую травму, больше вероятность появле­ ния особенностей, которые коррелируют с высоким риском психических нарушений. Речь идет о таких особенностях, как нерегулярность физиологических функций, отсутствие пластичности, повреждение спо­ собности к адаптации, импульсивность и плохое вни­ мание. Эти особенности темперамента повышают вероят­ ность появления эмоциональных расстройств и наруше­ ний поведения, оказывая влияние на окружающих, ог­ раничивая жизненный опыт самого ребенка и умень­ шая его возможность приспосабливаться к меняющим­ ся обстоятельствам.

Третий из обсуждаемых механизмов подразумевает реакцию общества на имеющиеся у ребенка нарушения. Известны бытующие предрассудки (особенно по поводу эпилепсии), относящиеся к целому ряду соматических

157

нарушений. Эти предрассудки существуют потому, что люди не понимают сути подобных нарушений и пугают­ ся их. Предрассудки могут приводить к формирова­ нию такого отношения к ребенку, которое будет нару­ шать его психическое развитие. Хотя это обстоятельство и не является столь важным фактором развития пси­ хических нарушений у детей, перенесших мозговую травму, оно тем не менее требует повышенного вни­ мания.

Собственное отношение ребенка к своим дефектам также является важным моментом, поскольку в ре­ зультате неправильного отношения может развиться низкая самооценка. Например, некоторые из наруше­ ний деятельности мозга являются особенно пугающими и тягостными для ребенка. Внезапная потеря сознания, происходящая при эпилептическом припадке, может быть очень тягостной, ведь ребенок никогда не знает, когда в ходе приступа он потеряет сознание.

Последними по порядку рассмотрения, но отнюдь не по важности оказались действия, которые мы пред­ принимаем ради блага ребенка, хотя они и могут об­ ладать неблагоприятными побочными эффектами. На­ пример, госпитализация влечет за собой отрыв от шко­ лы, нарушает процесс обучения, а лекарственные пре­ параты могут оказывать на ребенка как седативное, так и возбуждающее действие, причем это может мешать его нормальной психической деятельности. Недавние исследования показали, что некоторые из обычных ле­ карств могут в определенной степени мешать процессу обучения.

Таким образом, из всего вышесказанного следует, что обследование страдающего психическими расстрой­ ствами ребенка, ранее перенесшего мозговую травму, должно быть всеобъемлющим и, как и в других слу­ чаях, носить комплексный характер. Мозговая травма создает для ребенка повышенный риск возникновения психического расстройства, однако сам факт перене­ сенной травмы не объясняет, почему возникают те или иные осложнения. Перед планированием лечения в каждом конкретном случае необходимо определить, какие факторы, связанные с самим ребенком и его окружением, привели к появлению данного нарушения и какие из этих факторов действуют в настоящий мо­ мент.

158

Все эти моменты можно проиллюстрировать приме­ рами развития трех детей, у каждого из которых после тяжелой травмы головы возникли психические рас­ стройства; лежавшие же в основе возникновения этих нарушений механизмы были совершенно разными.

В возрасте шести лет Эрнест попал в тяжелое дорожно-транспортное происшествие, в результате которого у него произошел перелом ноги и перелом костей черепа. Две недели он лежал в бессознатель­ ном состоянии и не мог говорить в течение месяца.

Примерно через 9 месяцев он был направлен на консультацию в связи с тем, что постоянно задавал бессмысленные вопросы, испытывая чувство трево­ ги, плакал, имел массу странных привычек, был непослушным и трудным ребенком. После мозговой травмы он стал довольно неуклюж, что привело к появлению беспокойства и неуверенности по поводу повседневных дел, таких, например, как утреннее одевание.

На протяжении года, предшествовавшего тому несчастному случаю, в который попал Эрнест, его мать становилась все более депрессивной, причем она дошла до попытки совершить самоубийство. Это произошло в тот период, когда Эрнест поправ­ лялся после черепно-мозговой травмы. Настроение матери оставалось пониженным, и ей было трудно ухаживать за ребенком, она то раздражалась и сер­ дилась на него, то становилась слишком вниматель­ ной и доброй, чтобы как-то загладить предшество­ вавшее неприятное ребенку поведение. Отец в связи с особенностями своей работы редко бывал по вече­ рам дома и очень мало заботился о детях. Брак был напряженным уже в течении многих лет. Ро­ дители Эрнеста часто ссорились.

Потеря мальчиком речи была прямым следствием перенесенной им черепно-мозговой травмы. Тенденция к постоянному задаванию вопросов появилась в тече­ ние периода восстановления речи. В вопросах Эрнеста присутствовали многие элементы, характерные для речи детей, обучающихся говорить. Эти элементы слу­ жат для практики и исследования языка, а также для получения информации.

Хотя такое поведение раздражало находившуюся в состоянии депрессии мать, однако в самом задавании

159

вопросов ничего ненормального не было. Позже эта форма поведения стала использоваться мальчиком в качестве способа поиска поддержки. Несчастный слу­ чай способствовал также возникновению тревоги Эр­ неста по поводу неуклюжести и отсутствия координа­ ции движений. Тем не менее гораздо более важным фактором было депрессивное заболевание матери и влияние этого заболевания на ее взаимоотношения с сыном. Как время начала заболевания, так и его форма позволили предположить, что тревога, капризы и труд­ ное поведение Эрнеста были реакцией на напряжен­ ность, страдания и непоследовательное поведение ма­ тери. Это предположение подтвердилось, когда впослед­ ствии сестра Эрнеста (которая не попадала в дорожнотранспортное происшествие) стала реагировать на си­ туацию точно таким же образом.

Лечение состояло из нескольких этапов. Один из консультантов стал заниматься с матерью, чтобы по­ мочь ей преодолеть трудности в супружеской жизни, не допускать участия Эрнеста в ее ссорах с мужем и выработать у нее последовательное и более эффектив­ ное отношение к капризам и страхам Эрнеста. Было также назначено медикаментозное лечение антидепрес­ сантами. Психиатр провел с мальчиком индивидуаль­ ную психотерапию для того, чтобы обсудить его реак­ ции на перенесенную травму и последовавшую в ре­ зультате ее инвалидность, и для того, чтобы Эрнест смог найти какое-то примирение с трудностями и не­ благополучием, существовавшими в семье.

Было бы хорошо, если бы в лечении Эрнеста при­ нял участие и отец, однако он не согласился это сде­ лать, решив к этому времени оставить семью. На про­ тяжении последующих шести месяцев состояние Эр­ неста значительно улучшилось, поскольку депрессия матери уменьшилась, так же как и трудности, которые она испытывала в общении с мальчиком. Супружеский конфликт разрешить не удалось, правда, он стал ока­ зывать меньшее влияние на детей.

Петер также пережил тяжелую черепно-мозго­ вую травму в результате дорожно-транспортного происшествия, однако это произошло, когда ему бы­ ло 7 лет. Мальчик находился в больнице почти в течение года и был похож на новорожденного ребен­ ка: он не мог ни есть, ни говорить. Родителям было

160