_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

психического развития в детском возрасте. Ситуационная специфичность симптомов предпола­

гает, что психическое расстройство следует анализи­ ровать в терминах взаимодействия. Другими словами, проблема происхождения симптома заключается не только в самом ребенке, но главным образом во взаимодействии ребенка с окружающей его средой. Этот важный вывод оказывает влияние как на диаг­ ностические заключения, так и на тактику лечения, однако неверно было бы думать, что факторы, свя­ занные с самим ребенком, играют незначительную

Выявление психического расстройства

Такая постановка вопроса означает, что определе­ ние тяжести расстройства является важнейшей частью диагностики нарушений психического развития. В дан­ ном случае имеются в виду две стороны понятия тя­ жести: нарушения как меры отклонения от нормы и нарушения как степени затруднения развития. В пер­ вом случае вопрос состоит в том, насколько с точки зрения статистики, учитывающей частоту и формы про­ явления симптомов, поведение ребенка является ненор­ мальным. Во втором случае решается вопрос о том, насколько существующее отклонение в поведении ребенка повреждает его социальные функции или за­ трудняет социальное развитие в целом. Рассмотрим каждый из этих вопросов.

Какое поведение ребенка является отклонением от нормы?

Для оценки возможного отклонения в любом пове­ дении используется несколько различных критериев. К их числу относятся:

Нормативы, соответствующие возрастным особенностям

иполовой принадлежности ребенка

Ряд особенностей поведения является нормальным только для детей определенного возраста. Например, мокрые пеленки младенцев особенно не тревожат роди-

31

телей, и многие дети продолжают мочиться в постели до четырехлетнего или пятилетнего возраста. Вместе с тем с детьми десятилетнего возраста подобное случается чрезвычайно редко, и поэтому для этого возраста подобные случаи рассматриваются как откло­ нение от нормы. Точно так же тревога при разлуке с близкими очень типична для начинающих ходить малышей (это настолько типично, что безразличная ре­ акция ребенка этого возраста на разлуку с родителя­ ми — возможная причина для беспокойства). Однако у подростка болезненное переживание разлуки с близ­ кими будет явлением весьма редким и поэтому не­ нормальным.

Что же касается вопросов, связанных с половыми различиями, то следует отметить, что даже в позднем детстве поведение мальчиков и девочек во многом совпадает. У большинства мальчиков оно окрашено некоторыми так называемыми «женскими чертами», а у большинства девочек — некоторыми «мужски­ ми». Это вполне нормально. Однако достаточно редко у мальчика встречается весь набор женских особен­ ностей поведения, и поэтому с точки зрения статистики такой случай явился бы ненормальным. Вопрос серьез­ ности подобного отклонения может быть решен только с учетом других критериев ненормальности, а также наличия повреждения социального развития.

Длительность сохранения расстройства

Как уже отмечалось, при исследовании детей лю­ бого возраста у многих часто обнаруживается нали­ чие страхов, припадков или других неприятных рас­ стройств. Однако случаи длительного сохранения этих состояний редки. Так, например, почти каждый ребенок прошел через фазу нежелания ходить в школу. Это мог­ ло быть единственным днем в жизни ребенка или длиться несколько недель. Сохраняющееся же многие месяцы и даже годы нежелание ходить в школу естественно вызывает тревогу.

Жизненные обстоятельства

Временные колебания в поведении и эмоциональ­ ном состоянии детей — явление обычное и нормаль­

но

ное. Психологическая «энергетика» имеет свои пики и свои падения, в силу чего в одно время дети могут быть очень уязвимы, а в другое — обладать достаточ­ ной сопротивляемостью и хорошими адаптационными способностями. Развитие никогда не происходит глад­ ко, а явления временного регресса встречаются доволь­ но часто.

Колебания, о которых идет речь, в одних усло­ виях происходят чаще, чем в других, поэтому очень важно принимать во внимание обстоятельства жизни ребенка. Многие дети, например, реагируют на появле­ ние младшего брата или сестры регрессом в поведении. Они могут в это время начать сосать палец, про­ сить бутылочку, больше капризничать и требовать внимания взрослых. Другое событие, которое обычно вызывает переживание стресса и приводит к увели­ чению чувства тревожности и зависимости, — пере­

норм его непосредственной социокультурной среды. Поэтому очень важно с пониманием относиться к тем многим культурным различиям, которые существу­ ют в обществе.

Степень нарушения

Жалобы на отдельные симптомы встречаются го­ раздо чаще, чем существование целого ряда симпто­ мов одновременно. На самом же деле лишь в край­ них случаях внимания заслуживают симптомы, изо­ лированно наблюдающиеся в поведении ребенка. Более пристально следует изучать детей с множественными эмоциональными или поведенческими расстройства­ ми, особенно если они одновременно касаются разных сторон психической жизни.

•л,-,

Тип симптома

Значение симптома в некоторых пределах опреде­ ляется также и его собственной природой. Исследо­ вания показали, что одни симптомы преимуществен­ но бывают обусловлены неверным воспитанием ребенка, другие — психическим расстройством. Так, кусание ногтей — привычка, которая так же часто встреча­ ется у нормальных детей, как и у психически боль­ ных детей, — не является признаком психического заболевания. Из этого, однако, не следует, что для диагностики данный симптом не имеет никакого зна­ чения. Напротив, дети особенно часто кусают ногти в моменты внутренних напряжений. Однако напряже­ ние не является синонимом расстройства психики, потому что время от времени его может испытывать каждый, а вот, например, нарушение отношений со сверстниками значительно чаще бывает связано именно с психическим расстройством и поэтому требует более пристального внимания.

Тяжесть и частота симптомов

Умеренные, изредка возникающие трудности пове­

когда говорят, что у ребенка бывают ночные кошма­ ры, вспышки ярости, тики или какие-то другие небла­ гоприятные симптомы, очень важно прежде всего выяснить частоту их проявления и ясно представить себе реальную картину нарушения. В чем же состоит припадок: в двухминутном крике или в получасовом плаче с катанием по полу? Почему родители считают, что у ребенка бывают ночные кошмары: потому ли, что он по утрам вспоминает увиденный неприятный сон, или потому, что он просыпается среди ночи весь в поту и слезах? В этих случаях также важно, повто­ ряется ли это с ребенком каждую ночь или происходит не чаще одного раза в месяц.

Изменение поведения

Появление изменений в поведении является еще од­ ним важным аспектом диагностики. Другими словами, анализируя детское поведение, следует сравнивать его

34

проявления не только с теми чертами, которые харак­ терны для детей вообще, но и с теми, которые являются обычными для данного ребенка. Конечно, в течение жизни разнообразные формы поведения могут быть очень сложными, но, если в поведении ребенка воз­ никают изменения, которые трудно объяснить законами нормального созревания и развития, к этим измене­ ниям следует всегда относиться внимательно.

Ситуационная специфичность симптома

Существует распространенное мнение, согласно ко­ торому симптом, проявление которого не зависит от какой бы то ни было ситуации, отражает более серьез­ ное расстройство, чем симптом, возникающий только в определенной обстановке. Между тем степень ситуа­ ционной специфичности симптома является не самым лучшим критерием аномального поведения. Тем не ме­ нее важно обращать внимание на наличие этого признака. Его существование и изменение проливает определенный свет на динамику развития у ребенка проблем взаимодействия с другими людьми.

Таким образом, решая вопрос об отклонении пове­ дения от нормы, следует принимать во внимание ком­

на основе статистических данных, то есть данных о

Повреждение развития

Для решения вопроса об отклонении поведения от нормы в качестве критерия оценки обычно исполь­ зуют критерий частоты. Конечно, частота отчасти определяет значение наблюдаемых отклонений, но не менее важно учитывать вред, который эти отклонения приносят ребенку и насколько они для него значимы.

Повреждение развития — это самостоятельный критерий, который является фундаментальным и

35

наиболее важным при окончательном анализе. Хотя,

хического расстройства, чем поведение обычное, со­ вершенно очевидно, что широкое распространение признака не всегда является эталоном нормы, а его ред­ кость — эталоном болезни.

Обратимся к примеру из медицинской практики. С одной стороны, кариес зубов встречается настолько часто, что носит почти повсеместный характер. Тем не менее он совершенно правильно считается болезнью, потому что приводит к разрушению и потере зубов. Статистические исследования, однако, обнаруживают, что у некоторых народов кариес был чрезвычайно редким явлением.

С другой стороны, некоторые редкие явления не при­ носят никакого вреда развитию и ни при каких условиях не могут быть названы расстройствами. Так, выдающийся ум — явление редкое, однако не па­ тологическое; в то время как умственная отсталость, явление столь же редкое (в действительности чуть менее редкое), является тем не менее психическим за­ болеванием, так как приводит к нарушению формиро­ вания психических функций и мешает развитию со­ циальных способностей.

Следует отметить, что суждение о неправильном социальном развитии всегда относительно, а будучи вы­ ражено в абсолютных категориях вообще, не имеет смысла. Это объясняется тем, что о нем нельзя судить, не принимая во внимание социальное окружение лич­ ности. Изменение социального окружения неизбежно будет сопровождаться изменением глубины нарушения социального развития. В современном обществе неуме­ ние читать грозит ребенку подобным нарушением, однако оно будет безвредным там, где грамотности вообще не существует.

Итак, хотя и необходимо иметь в виду те огра­ ничения, которые накладывает относительность суж­ дения о социальном нарушении развития, оценка его степени является в высшей степени полезной. Силь­ ные переживания, социальные ограничения, препят­ ствия на пути развития и влияние нарушения пове­ дения ребенка на других людей — вот четыре основ­ ных критерия подобного нарушения. Возьмем три

•Mi

достаточно распространенных симптома: уход от со­ циальных контактов, фобию животных и агрессивное поведение — и посмотрим, как можно использовать названные выше критерии в диагностике повреждения развития.

Сильные переживания

Круг нормальных различий между детьми очень широк. Для одних детей характерны осторожность и сдержанность, для других — жизнерадостность и любовь к приключениям. И то и другое вполне приемлемо и нормально, поэтому важно не требовать от детей никаких стереотипов поведения «здоровой личности». Соответственно, когда про ребенка говорят, что он уходит от социальных контактов и не общается с другими детьми, прежде всего нужно выяснить, не связано ли это с каким-нибудь переживанием ребенка.

Каковы особенности личности ребенка? Он незави­ сим и вполне доволен жизнью или же он встревожен и чувствует себя несчастным из-за того, что не может присоединиться к другим? Может быть, он обладает темпераментом интраверта или же страдает из-за того, что хочет, но не знает, как сблизиться с другими, или боится сделать первый шаг?

В случае жалоб на фобию собак, вероятно, при­ шлось бы различать переживания ребенка, который не боится, но не любит собак (и поэтому в действи­ тельности не имеет никакой фобии), от ребенка, который содрогается от страха при виде приближающейся собаки.

Наконец, в третьем случае необходимо разобраться в причинах агрессии: является ли агрессивное поведе­ ние следствием того, что ребенок чувствует себя несчастным и неудовлетворенным, или же оно скорее результат слишком бурного отстаивания собственной правоты.

Ограничение возможностей социального развития

В отношении любого из трех разбираемых нами расстройств вопрос будет заключаться в том, насколь­ ко оно ограничивает ребенка в тех социальных поступ­ ках, которые ему хочется совершить. Огромная разница

:>,7

что он может встретить собаку у порога. Точно так же важно определить, насколько недостаточность социальной включенности или агрессия служат ребен­ ку препятствием в важных для него формах социаль­ ной деятельности.

Препятствие на пути развития

Прогресс в психологическом развитии, опыт столкно­ вения с различными жизненными трудностями, чередо­ вание определенных фаз развития и совершенствова­ ние возможностей контроля над окружающей средой составляют необходимые аспекты процесса роста ре­ бенка. Развитие ребенка не является ригидной или жестко зафиксированной последовательностью собы­ тий, вместе с тем оно в определенной степени предска­ зуемо.

Например, сначала ребенок учится играть с самим собой, затем рядом, а потом и вместе с другими. Друж­ ба в раннем детстве еще не является постоянным и глубоким чувством, но с возрастом дружеские связи ребенка становятся более прочными и длительными, он все больше вкладывает в них самого себя. Он учится доверять и оправдывать доверие, понимать пережива­ ния других людей и быстро распознавать невербаль­ ные символы и знаки, используемые в социальной ком­ муникации.

Параллельно с этими изменениями уже в младен­ честве у него возникает чувство привязанности к другим людям, разлука с которыми беспокоит его. Постепенно эти отношения укрепляются и ребенок приобретает способность сохранять эмоциональные связи даже с те­ ми людьми, которые находятся далеко. Уменьшение за­ висимости ребенка от родителей и возрастание значе­ ния отношений со сверстниками и другими взрослыми отражаются в значительном увеличении степени дет­ ской автономии и независимости.

Аналогично можно проследить закономерности фор­ мирования других психических сфер: когнитивной и ре­ чевой. Поэтому, когда речь идет о симптомах заболева-

38

ния, необходимо учитывать ту степень, в которой они, вызывая торможение, повреждение или искажение пси­ хического развития, препятствуют естественному тече­ нию этого процесса. Так, в разбираемых случаях ухода от социальных контактов или повышенной агрессив­ ности психиатр будет стремиться определить, насколь­ ко эти склонности затрудняют процесс социального развития ребенка, как складываются его отношения с друзьями и в какой степени выражены у него черты за­ висимости или независимости от других.

Последнее, что хотелось бы отметить, касается того, что все мы живем среди людей, то есть в социальной среде, в которой взаимодействия и взаимоотношения с другими играют жизненно важную роль. Общение — важнейшая человеческая черта, и для людей развитие межличностных связей и групповых отношений явля­ ется фундаментальным. Соответственно все проявления нарушенного поведения необходимо рассматривать в контексте межличностных отношений. Как отражается на окружающих поведение ребенка? Его агрессия просто портит отношения с людьми или психологически трав­ мирует их? Достаточно часто можно встретить случаи, в которых основная проблема ребенка связана не столь­ ко с особенностями поведения как таковыми, сколько с характером неправильных ригидных способов взаимо­ действия с окружающими.

Диагностика

Методологические вопросы

Постановка диагноза, то есть определение природы психического расстройства, обнаруженного в соответст­ вии с вышеназванными критериями, — следующий этап диагностики. Согласно сложившейся в медицине тра­ диции, обычно стремятся использовать один всеобъем­ лющий термин, как бы объясняющий все. О больном говорят, что у него митральный стеноз (одно из заболе­ ваний сердечного клапана) или туберкулез легких. Эти

39

термины, относящиеся к определенным заболеваниям, предполагают, что болезнь вызывается одной основной причиной, и определяют единственный подход к прогно­ зу и лечению болезненного состояния.

Согласно такой точке зрения, туберкулез вызывает­ ся туберкулезной палочкой, и лечение состоит в назна­ чении одного из лекарств, которое приводит к гибели бациллы. Термин, обозначающий болезнь, содержит очень много информации, и прямая постановка диагно­ за с помощью выбора подходящего термина весьма по­ лезна в практической работе врачей. Однако врачам хо­ рошо известно, что в действительности дело обстоит гораздо сложнее и что подобная диагностика не учиты­ вает ряд весьма важных моментов. Например, несмотря на то что туберкулез — это результат проникновения в организм туберкулезной палочки, склонность к этому заболеванию во многом определяется наследствен­ ностью; диета и жизненные условия оказывают неко­ торое влияние на течение болезни, а психосоциальные факторы могут также повлиять и на прогноз.

В общей психиатрии, по крайней мере в прошлом, отмечалась тенденция использования аналогичных принципов в диагностике. Такие диагнозы, как ши­ зофрения или маниакально-депрессивный психоз, пред­ полагали наличие у больного определенного заболева­ ния, а ученые занимались поиском его единственной причины. В какой-то степени подобный подход можно использовать при оценке очень редко встречающихся расстройств детской психики, но в большинстве слу­ чаев взгляд на психическое расстройство у ребенка как на вызываемую единственной причиной болезнь оказы­ вается неприемлемым.

Расстройства психики — это не болезни в прямом смысле слова. Психические проблемы могут быть весьма сложными, и их не так-то легко объединить в одном термине, к тому же психические расстройства одновре­ менно детерминируются несколькими факторами. По­ скольку причин психического расстройства, как прави­ ло, несколько, нет никакого смысла пытаться выделить среди них единственную.

Это положение станет более очевидным в дальней­ шей части книги, по мере того как будут обсуждаться различные случаи из нашей практики, но все-таки здесь нам хотелось бы позволить себе проиллюстрировать вы-

40