_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

Согласно многочисленным исследованиям, психоло­ гические трудности, а также временные эмоциональ­ ные расстройства и нарушения поведения довольно часто встречаются у большинства детей (166, 177)'. Эти явления в значительной степени составляют неотъ­ емлемую часть процесса развития и сами по себе не должны вызывать особого беспокойства. Однако у неко­ торых детей могут наблюдаться искажающие процесс нормального развития психические расстройства, кото­ рые требуют лечения, но необязательно именно у пси­ хиатра. Выявление подлежащих лечению психических расстройств является одной из первых задач, которую необходимо решить при обследовании приведенного в клинику ребенка. Конечно, уже сам факт обраще­ ния к врачу означает, что кто-то встревожен состоя­ нием ребенка и к этому необходимо отнестись со внима­ нием. Но не надо думать, что причиной подобной тре­ воги может быть только психическое заболевание. Возможно, что беспокойство родителей вызвано прояв­ лениями абсолютно нормального этапа развития или может статься, что незначительные отклонения в пове­ дении ребенка используются как повод для обраще­ ния за помощью в связи с серьезными внутрисе­ мейными проблемами.

Различные значения симптомов, то есть то, на что жалуются люди, обращаясь к врачу, подробно описа­ ны в работе Каннера (60). Во-первых, эти симптомы выполняют роль «входного билета», указывая на су­ ществование проблемы, которую следует изучить. Во-вторых, они могут быть сигналом того, что с ребен­ ком что-то не в порядке. В-третьих, они могут рабо­ тать по принципу «выпускного клапана», подобно реакциям протест* и защиты, возникающим в ответ на невыносимую ситуацию. В-четвертых, они бывают средством разрешения внутренних проблем, как, на-

' Здесь и далее в скобках указывается порядковый номер цити­ руемой литературы, а при необходимости и страницы. — Прим. ред.

22

пример, в тех случаях, когда ребенок жалуется на боль в животе и ложится в постель, пытаясь тем самым преодолеть тревогу, связанную с ситуацией в школе. Конечно, это не самое лучшее решение возникшей проблемы, но оно важно для нас, так как мы прежде всего хотим понять, что же служит причиной возник­ новения симптома. В-пятых, симптомы нарушенного поведения — большая неприятность для окружающих, раздражающая домашних так же, как драки и агрес­ сивное поведение раздражают школьных учителей.

При обследовании детей, как правило, первоначаль­ ные сведения о жалобах или симптомах врач получа­ ет вовсе не от них, а от родителей, учителей или когото еще, кто обеспокоен поведением ребенка. Это озна­ чает, что всегда необходимо знать историю того, каким образом ребенок попал в клинику. Надо искать отве­ ты на следующие вопросы: кто был встревожен со­ стоянием ребенка? Почему оно встревожило этого че­ ловека? Почему оно встревожило его именно теперь, а не раньше?

Несмотря на то что большинство детей, приводи­ мых в клинику, действительно имеют психические расстройства, было обнаружено, что обращение семьи к врачу часто бывает связано как с нарушением по­ ведения ребенка, так и с особенностями родителей или семьи в целом. Сравнительное исследование детей, которые посещали клинику, с теми, кто клинику не посещал, но имел относительно сходные нарушения, показало, что матери детей из клинической группы более встревожены их состоянием и чаще сами стра­ дают нервно-психическими расстройствами. Также было отмечено, что в клинической группе оказалось больше детей из распавшихся семей (177). Таким об­ разом, диагностика нарушений психического развития ребенка должна в такой же степени учитывать со­ циальный контекст и характер обращения к врачу, в какой она учитывает состояние самого ребенка.

Чтобы показать необходимость понимания причин, в силу которых дети попадают к врачу, приведем два примера из нашей практики. Так, в одном слу­ чае к нам обратилась некая Смит и попросила по­ смотреть ее четырехлетнюю дочь Рашель. У матери было много жалоб на ребенка, но ни одна из них не представлялась нам достаточно серьезной. Приписы-

23

ваемая Рашели повышенная возбудимость была всего лишь проявлением обычной жизнерадостности, ее «приступы ярости» — обыкновенной формой утвержде­ ния детской индивидуальности, а «трудности, связан­ ные со сном», возникали из-за того, что девочку укла­

лась в тяжелом депрессивном состоянии и к тому же злоупотребляла алкоголем. Она стала чувствовать рас­ тущее раздражение и неприязнь к своему ребенку, и мысль о том, что ее собственные проблемы не позво­ ляют ей быть хорошей матерью, очень обеспокоила ее. Обращение по поводу Рашели к врачу и явилось проявлением возникшего беспокойства.

Во втором случае мы имели дело с направлением в клинику не одного, а сразу нескольких детей. В те­ чение некоторого времени мы получали запросы от директора специальной школы, который просил нас проконсультировать его учащихся. И хотя все направ­ ленные к нам мальчики имели достаточно определен­ ные нервно-психические расстройства, нам все-таки оставалось непонятно, почему их в таком количестве направили к нам почти одновременно. Эта неясность сохранялась до тех пор, пока не выяснилось, что в школе имели место серьезные служебные конфликты.

образом просила помощи в решении собственных за­ труднений.

Все сказанное выше показывает, что суть вопроса заключается не в том, «кто болен» или «кто виноват», а в том, чтобы правильно понять, «в чем суть пробле­ мы» и «как она возникла». Однако, поскольку при обращении за помощью к врачу жалобы и волне­ ния почти всегда касаются определенных особенностей детского поведения, нам удобно начать с обсуждения общих принципов его оценки.

Вопросы подобной оценки мы можем рассмотреть, обсуждая результаты обследования двух десятилетних мальчиков, полученные при широком популяционном осмотре. До этого ни одного из них не приводили к врачу-психиатру, тем не менее у обоих имелись опре­ деленные психологические проблемы. И хотя оба ре­ бенка по-своему страдали, мы пришли к выводу, что

24

только один из них имеет серьезное расстройство, требующее лечения.

В течение последнего года, после того, как Гор­ дон перешел в новую школу, у него появились нервные тики в форме привычки подергивать плеча­ ми и скрипеть зубами. Эта привычка проявля­ лась только в период учебы. Она становилась бо­ лее заметной, если он нервничал, и исчезала, когда он играл. Наконец, в течение последних месяцев пребывания в этой школе тики ребенка начали постепенно ослабевать.

Вскоре после того, как мальчику снова пришлось переменить школу, у него появился «нервный ка­ шель», который, подобно тикам, становился более выраженным в минуты волнения. Эта новая при­ вычка просуществовала несколько месяцев и потом исчезла. Кроме того, после перемены мест учебы он начал кусать ногти. Во всем же остальном это был достаточно благополучный ребенок, лишенный ка­ ких бы то ни было страхов или тревог. У него бы­ ло много друзей и хорошая атмосфера в семье. После школы обычно он любил поиграть в футбол, и за ним часто заходили другие дети. Иногда у него возникали ссоры и драки с братьями, но в целом их отношения были неплохими. Добрый и дружелюбный Гордон отличался независимым по­ ведением и не любил демонстрировать свою физи­ ческую силу. Он обладал хорошей способностью к умственному сосредоточению и нормально учил­ ся в школе. Его отец был веселым, уравновешен­ ным, хотя и несколько тревожным человеком. Осо­ бенно его волновали вопросы, касающиеся работы, к которой он относился очень серьезно. Иногда это делало его раздражительным. Мать Гордона по сравнению с отцом обладала более легким характе­ ром.

Таким образом, Гордон в целом был нормальным, хорошо адаптированным ребенком. Он лишь испыты­ вал некоторую тревогу и напряжение, когда прихо­ дилось менять школу. Серьезным отношением к учебе Гордон походил на отца, и из-за того, что он научился подавлять свои переживания, его беспокойство по по­ воду школы стало проявляться в нервных тиках. По мере привыкания мальчика к новой ситуации тре-

25

вожность снижалась, а тики становились все менее заметными. В течение этого периода умеренных эмо­ циональных трудностей психическое и социальное раз­ витие ребенка оставалось нормальным и без особых осложнений. Все это дало основание полагать, что у Гордона, несмотря на имевшиеся трудности адаптации к новой обстановке в школе, не было серьезного, требующего помощи психиатра расстройства.

Тоби в отличие от Гордона всегда был трудным ребенком. С младенчества нервный, раздражитель­ ный, ранимый, тревожный, он плохо спал и раздра­

был достаточно замкнут. Все это очень мешало общению родителей с Тоби, они сердились на него гораздо чаще, чем на других своих детей. Когда Тоби было около трех лет, родители обратились к детскому врачу с жалобами на плохой сон ре­ бенка, чрезмерную погруженность в себя и общие трудности воспитания. Когда врач, наблюдающий за развитием Тоби, предложил родителям обратить­ ся за консультацией к психиатру, они не последо­ вали его совету.

Родителей Тоби больше всего беспокоила его тревожность, которая возникла по поводу школы, разлуки с мамой и общения с незнакомыми людь­ ми. Встревожившись, он начинал задавать беско­ нечные вопросы как бы в поисках успокоения и поддержки. Однако такое поведение обычно лишь раздражало окружающих. Часто от страха и беспо­ койства его охватывала паника, он начинал кру­ шить все вокруг, становясь бесконтрольно агрессив­ ным. Он боялся темноты, и ему приходилось спать со светом. По ночам он часто звал мать. При встрече с новыми людьми (только в этом случае) он начи­ нал заикаться и не мог произнести правильно ни слова. У него была выраженная избирательность в еде, а пищу, которая ему не нравилась, он обычно старался переложить в тарелку к отцу.

Тоби был беспокойный, расторможенный ребе­ нок, который никогда ничем не мог заняться и обыч­ но слонялся из угла в угол. У него было несколько друзей, но он вечно с ними ссорился, ревновал к другим, был довольно драчлив и часто жало-

26

вался на одиночество. Он редко улыбался, имел несчастный вид и пребывал в мрачном настрое­ нии. Кроме всего этого, у него был еще навязчи­ вый страх микробов, страх настолько сильный, что в течение последних двух лет он мыл руки не меньше тридцати раз в день. Он мыл руки перед тем, как поставить чайник, перед тем, как до­ тронуться до тарелки, и перед тем, как пожать другому руку. Он избегал ходить туда, где собира­ лись люди. Он кричал и визжал, если ему каза­ лось, что на него хотят оказать давление и заста­ вить пойти в такое место. Постоянные стычки с

нервное заболевание, вызывающее эпизодические головокружения.

Отец Тоби испытывал чувство одиночества. Он часто сидел, уставившись в одну точку. К тому же у него нередко бывали сильные вспышки гнева, имелись многочисленные страхи. Относительно недавно он перенес достаточно серьезный приступ депрессии, сопровождавшийся бессонницей и не­ оправданным чувством ревности. Отношения с же­ ной постепенно ухудшались, и ссоры стали обык­ новенным явлением.

Мать Тоби два года назад обращалась к пси­ хиатру с жалобами на депрессию и общее состоя­ ние подавленности. У нее был выражен страх тем­ ноты и пауков.

Не было никаких сомнений, что у Тоби имелось достаточно серьезное психическое расстройство. Его со­ стояние отличалось от состояния Гордона постоян­ ством симптомов, они были более разнообразными, сильно выраженными. Общий ход психического разви­ тия оказался нарушенным. Болезнь нарушила социаль­ ную жизнь ребенка и в многочисленных проявлениях отразилась на его обыденном поведении.

Жалобы на трудности воспитания Тоби говорили о том, что родителям было значительно труднее лю­ бить его, нежели остальных своих детей. Когда они раздражались, виноватым всегда считался Тоби. Ко­ нечно, поскольку оба родителя страдали определен­ ными расстройствами психики, вероятно, что и Тоби мог унаследовать повышенную чувствительность к воз-

27

действию психологических факторов. В то же время обращает на себя внимание, что развитие его навяз­ чивой симптоматики появилось вслед за возникнове­ нием невротических расстройств у матери и совпало с моментом осложнения обстановки в семье и измене­ нием в худшую сторону характера отца.

Насколько бы важной ни представлялась роль ге­ нетических факторов, нарушение отношений в семье сыграло важную роль в возникновении психологиче­ ских проблем ребенка. Изучение того, как это могло произойти, стало бы одной из задач диагностики в том случае, если бы Тоби получал клиническую по­ мощь.

И хотя он подобной помощи не получал, лишь не­ многие стали бы сомневаться в необходимости опре­ деленного лечения. Поскольку не всегда все столь очевидно, как в приведенном случае с Тоби, рассмот­ рим основные факторы, которые следует принимать во внимание при проведении диагностики психических нарушений у детей.

Ребенок развивается постоянно

Прежде всего следует отметить, что ребенок нахо­ дится в процессе постоянного роста и развития, поэто­ му любая оценка должна учитывать логику этого процесса. Это означает, что клиницисты должны хоро­ шо знать и понимать закономерности психического развития ребенка в норме и патологии. В зависимости от возраста дети ведут себя по-разному, поэтому не­ обходимо уметь правильно предвидеть характерное для каждого возраста поведение.

Наряду со знанием возрастных особенностей поведе­ ния требуется некоторое знание границ индивидуаль­ ных различий, так как дети обычно не похожи друг на друга. Также следует понимать, что многие стадии психического развития обычно связаны с переживани­

Наконец, в любой психиатрической оценке должен

28

решаться вопрос о том, в какой степени отмечаемая симптоматика влияет на общий ход процесса разви­ тия ребенка. Это предполагает наличие знаний о самом процессе. Обзор результатов некоторых исследований и обсуждение ряда вопросов, касающихся психическо­ го развития ребенка, будет проведен во второй главе.

Имеющиеся у детей психические расстройства необ­ ходимо анализировать с точки зрения общей истории заболевания. Это обусловлено тем, что дети постоянно развиваются и изменяются. Поэтому не следует огра­ ничиваться лишь констатацией проблем ребенка в мо­ мент обращения к врачу, необходимо выяснить также, каким был ребенок до того, как появились его труд­ ности и как ухудшалось или улучшалось его состоя­ ние.

В истории развития болезненных состояний следует также выделять как факторы, которые являются их первопричиной, так и факторы, которые способствуют сохранению расстройства. Между ними могут сущест­ вовать значительные различия, поэтому, учитывая при­ роду имеющейся у ребенка проблемы, всегда необхо­ димо особенно внимательно анализировать непосредст­ венно действующие влияния.

Частота психических заболеваний у детей

Прежде чем обратиться к вопросу диагностики нарушений психического развития, необходимо пред­ ставить себе размеры и суть проблемы. Для этого рас­ смотрим результаты эпидемиологических исследований, касающихся распределения психических заболеваний среди населения. Согласно этим исследованиям, психи­ ческими расстройствами, достаточно серьезно ослож­ няющими повседневную жизнь, страдает приблизи­ тельно от пяти до пятнадцати процентов детей (158, 162, 166).

Из этого легко заключить, что нарушения психи­ ческого развития встречаются достаточно часто. Одна­ ко только малая часть детей с подобными нарушения­ ми попадает на прием к психиатру. Цифры, приведен­ ные выше, со всей очевидностью показывают, что со­ вершенно не реально ожидать, что во всех случаях нарушений психического развития помощь может ока-

29

зываться только психиатром. Сама широта проблемы означает, что в коррекции некоторых типов психических расстройств также должны принимать участие пе­ диатры и работающие вне клиник и не имеющие медицинского образования специалисты, такие, как педагоги, психологи, работники социальной службы.

Еще один поднимаемый в эпидемиологических ис­ следованиях вопрос состоит в том, что значительная часть расстройств детского поведения не имеет качест­ венного отличия от нормы и поэтому не является за­ болеванием. В этом смысле лишь некоторые состоя­ ния типа раннего детского аутизма можно было бы назвать болезнями, однако по отношению к подав­ ляющему большинству расстройств применение по­ добной терминологии было бы неверным. Большинство психопатологических состояний отличается от нормы количественно — степенью тяжести и числом одно­ временно существующих отклонений, это при том, что минимальные проявления похожей симптоматики мо­ гут быть обнаружены у многих детей, развитие ко­ торых в принципе соответствует норме.

По этой причине чрезвычайно распространенные «изолированные симптомы» не имеют достаточного клинического значения. Диагностика опирается на сис­ тему эталонов множественной симптоматологии, ко­ торая хронически сохраняется в поведении ребенка и затрудняет его социальное развитие. Отдельные нару­ шения поведения, специфичные только для определен­ ных заболеваний, встречаются чрезвычайно редко и поэтому сами по себе не могут служить основой для диагностики.

Еще одно важное обстоятельство, обнаруженное в обсуждаемых исследованиях, заключается в том, что достаточно часто расстройство является частично или полностью специфичным по отношению только к опре­ деленной ситуации (114, 166). Например, ночное недержание мочи может отмечаться только в домаш­ ней обстановке, а вдалеке от родителей — никогда; или демонстрируемая в школе агрессивность может никогда не проявляться в семье. Эти факты позво­ ляют нам сделать практический вывод, касающийся необходимости получения сведений о поведении ребен­ ка как в той, так и в другой обстановке, а также вы­ сказать ряд соображений по поводу природы нарушений

30