_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

небольшие трудности, но у каждого из них был хо­ роший контакт с ребенком.

В данном случае, безусловно, требовалось лечение фобии, поскольку она существенно осложняла жизнь мальчика. Вместе с тем эта проблема носила обособ­ ленный характер, и причины ее возникновения скорее были связаны с неблагоприятным опытом общения

ссобаками, приобретенным Мартином в раннем детстве, а не с какими-то другими особенностями его жизни. Было решено проводить коррекцию этого расстройства

спомощью метода десенсибилизации. Это прежде всего подразумевает построение иерархии наиболее и наи­ менее страшных ситуаций. У Мартина совсем не вызы­ вали тревоги изображения собак или каких-то других животных. Легкое напряжение вызывалось маленькими пушистыми животными, такими, как морские свинки. При виде же любой живой собаки у мальчика возни­ кало сильное беспокойство, которое достигало своего пика, если животное было большим и, быстро двигаясь, приближалось к ребенку. Лечение после того, как тера­ певт познакомился с ребенком и завоевал его доверие, состояло в создании условий для привыканий ребенка к ситуациям, в которых возникали лишь легкие тре­ вожные состояния. Затем эти ситуации очень незначи­ тельно изменялись. Таким образом ребенку предостав­ лялась возможность медленно двигаться по иерархии ситуаций, испытывая на любой из ее ступеней не более, чем легкую тревогу. Обычно бывает полезным вклю­ чать в этот процесс некоторую деятельность ребенка, которая уменьшает тревогу. Такой деятельностью может быть релаксация (ей следует научить ребенка), или же это может быть что-то вроде сосания конфет или шоко­ ладки. По сути, подобная процедура представляет собой всего лишь более сложный вариант хорошо изу­ ченной семейной «терапии» фобий собак, когда детей приучают к щенкам до того, как они встречаются с взрослыми собаками. Однако данный метод опирается на тщательно проградуированные ситуации, обеспечи­

вающие постоянное прогрессивное движение вверх по ступеням иерархии — движение, при котором ре­ бенок никогда не испытывает страха. Лечение Мартина состояло в том, что ему показывали живых животных, размер и сходство с собаками которых постепенно возрастали. Это были морские свинки, крысы, кролики,

251

обезьяны, овцы, козы. В каждом случае для уменьше­ ния тревоги использовались либо шоколад, либо по­ глаживание животного. Во время пятой из ежедневных встреч с терапевтом ребенку показали маленькую по­ слушную собаку, постепенное приближение к которой подбадривалось терапевтом. В более поздних занятиях использовались маленькие живые собачки, а в по­ следних — большие псы. Сначала собаки находились на поводке, который держал терапевт, потом их спуска­ ли с поводка, а затем за поводок их держал уже сам Мартин. Детальное обсуждение методов лечения было проведено и с родителями Мартина. Это было сделано для того, чтобы они могли аналогично проградуировать контакты ребенка с животными и следить за тем, чтобы он не встречал животных до тех пор, пока не станет готов к встрече с ними. К концу лечения, приблизительно после десяти еженедельных занятий, Мартин стал по собственному желанию подходить и гла­ дить маленьких собачек. Последовавшее через 6 меся­ цев обследование показало, что достигнутые в его пове­ дении улучшения закрепились. Теперь он прекрасно ладил с собаками и не испытывал никаких проблем, отправляясь на улицу. Мальчик пугался собак лишь в те моменты, когда неожиданно перед ним появля­ лась спущенная с привязи собака. Поскольку Мартин сильно пугался собак, лечение осуществлялось в усло­ виях клиники, его проводил психолог. Однако в более легких случаях подобная процедура может осущест­ вляться родителями по совету психолога. При этом будет отсутствовать необходимость посещения клиники самим ребенком.

Иногда фобия может меньше зависеть от опре­ деленных обстоятельств или же могут быть обна­

10-летней Энн, родители которой обратились в кон­ сультацию из-за того, что девочка вот уже 3 меся­ ца, с момента нового семестра, отказывалась по­ сещать школу. Она к тому же жаловалась на страх темноты и была озабочена мыслями о смерти. Трудности возникли в конце предыдущей четвер­

252

ла посадить девочек отдельно, и Энн пришлось сесть рядом с мальчиком, который ей совсем не нравился. На следующий день Энн чувствовала себя испуганной и тревожной, она отправилась в школу лишь после того, как за ней зашла подру­ га. Затем она заболела тонзиллитом и уже не по­ сещала школу в последние три дня четверти. Когда в начале следующей четверти наступило время вновь приступать к учебе, Энн стала очень расстроенной, плакала, пряталась за мебелью и от­ казывалась идти в школу. Она жаловалась на головокружение и боли в животе, и ее оставили дома. То же самое случилось и на следующее утро, но на этот раз мама отвела дочь в школу. Оттуда девочка убежала домой. Так продолжалось в тече­ ние четырех дней, и затем матери удалось заста­ вить Энн остаться в школе. Через несколько часов ее отпустил домой учитель, поскольку девочка по­ жаловалась на боли. Врачи посоветовали не по­ сылать девочку в школу, и она пробыла дома в течение всего оставшегося от четверти времени. При этом она чувствовала себя хорошо и была вполне счастливой, с удовольствием играя с жив­ шим по соседству младшим по возрасту ребен­ ком. Энн также без страха играла на улице со сво­ ей подругой, но, как только упоминалась школа, мгновенно начинала плакать и жаловаться на го­ ловокружение и боли в животе. За то время, пока

в животе ей придется лечь в больницу, где она может умереть.

До пяти лет Энн была необыкновенно привя­ зана к своей матери. Но она рано пошла в шко­ лу, и это не сопровождалось никакими осложне­ ниями. Через год у матери возникла депрессия, и некоторое время отец жил вне семьи. Это не ока­ зало неблагоприятного влияния на Энн. Разви­ тие Энн было нормальным, и она хорошо учи­ лась в школе. Однако она очень беспокоилась изза уроков математики и чрезвычайно старатель­ но выполняла домашнюю работу. Энн была жиз­ нерадостным, дружелюбным ребенком, но она находилась в сильной зависимости от своей са-

25а

мой близкой подруги. Девочки были неразлуч­ ными в школе.

Мать Энн была напряженной, тревожной жен­ щиной, у которой после рождения Энн трижды отмечались повторения депрессии. У нее были хорошие отношения с дочерью. Отец Энн был упрямым, несговорчивым, самоуверенным и не признающим авторитетов человеком. Он очень любил дочь. Брак родителей Энн в момент кон­ сультирования был благополучным, и семью объ­ единяло множество совместных дел. Во время обследования девочка держалась несколько на­ пряженно и тревожно, но говорила свободно. Энн выражала беспокойство по поводу арифме­ тики, сообщив, что этот предмет ей дается труд­ нее, чем другим детям, и что она не успевает усваи­ вать материал на уроках.

Непосредственной причиной отказа Энн от посе­ щения школы было то, что ее отсадили от подруги, а не ее переживания по поводу уроков арифметики (исследование, кстати, показало, что на самом деле у нее имелось достаточно математических знаний). Некоторые особенности прошлого семьи (депрессия матери, серьезная болезнь отца и семейная дисгар­ мония на ранней стадии брака), вероятно, частично способствовали возникновению предрасположенно­ сти Энн к эмоциональным переживаниям. Однако в момент проведения консультации ребенка они не представлялись самыми важными. У Энн отмеча­ лась незначительная зависимость от матери и неко­ торое нарастание тревожности в моменты расстава­ ния с ней. Однако эти черты не были ярко выражен­ ными, и она легко уходила играть с друзьями. Вре­ мя возникновения отказа от посещения школы и тре­ воги по поводу ее посещения дали основание пред­ полагать, что наиболее важное значение в происхож­ дении проблем Энн имеют факторы, связанные со школьной ситуацией. Ощущение боли в животе ожи­ вили страхи ребенка, вызванные болезнью отца, но страхи возникли после отказа от посещения школы, а не предшествовали ему. Это позволило считать при­ роду данных страхов вторичной. Впервые ребенка при­ вели в клинику в начале школьных каникул, соответ­ ственно оставалось две недели до начала занятий.

254

В течение этого времени терапевт поговорила с класс­ ной учительницей Энн, которая согласилась позво­ лить девочке снова сесть рядом с подругой. Энн про­ шла интенсивный курс математики, в котором устра­ нялись имеющиеся у нее ошибки в усвоении мате­ риала и результатом которого был существенный рост ее уверенности в себе и очевидное улучшение мате­ матических способностей. В течение некоторого вре­ мени Энн принимала снотворное. Это нужно было для того, чтобы восстановить нормальный сон ребен­ ка. Специальный консультант — работник социаль­ ной службы — работал с матерью девочки, помогая ей преодолеть ее собственные волнения по поводу со­ стояния дочери, а также помогая находить наилуч­ шие пути обращения с Энн в те моменты, когда она по утрам перед посещением школы пугалась и рас­ страивалась. Через две недели девочка пошла в школу. Туда ее отвела мать, и она была тепло встре­ чена школьным учителем (этот учитель последние два года вел занятия в классе Энн и нравился девоч­ ке). Вначале она каждый день приходила домой обе­ дать, после чего мать вновь отводила ее в школу. Энн снова сидела рядом со своей подругой и без ка­ ких бы то ни было сложностей быстро адаптиро­ валась к школе. В течение следующего месяца по утрам у нее иногда возникали боли в животе, но этим болям практически не придавалось никакого значения, и они никогда не служили препятствием для посещения школы. Она приходила на консульта­ цию еще три раза и каждый раз производила впечат­ ление живой и счастливой девочки. Результаты последовавшего через год контрольного обследо­ вания показали отсутствие каких бы то ни было осложнений.

Как у Мартина, так и у Энн возникновение эмо­ циональных расстройств было связано с достаточ­ но определенными условиями и эффективность ле­ чения была яркой, быстрой и длительной. Конечно, это удается далеко не всегда, даже если терапевту приходится иметь дело с каким-то одним симптомом.

Вкачестве примера другого рода рассмотрим

255

скольку обычно очень тесно связан со школьной си­ туацией, а его лечение является примером другого подхода в терапии.

Элективным мутизмом называется такое состоя­ ние, когда ребенок владеет речью, но пользуется ею только в определенных ситуациях (59). Чаще всего ребенок нормально общается с близкими и друзья­ ми, но отказывается разговаривать в школе. Умерен­ ное проявление элективного мутизма достаточно часто встречается в качестве преходящего симптома адаптации стеснительных детей к началу обучения в школе. Бывает, что в этой новой и стрессогенной ситуа­ ции они или совсем не разговаривают, или говорят ше­ потом, или произносят лишь отдельные слова. По­ степенно, по мере того как такие дети привыкают к школе и заводят друзей, они становятся менее на­ пряженными и начинают говорить гораздо больше. Причем для этого не требуется никаких специаль­ ных мер. Однако у очень ограниченного числа детей подобное расстройство является более серьезным и длительным. В консультациях иногда приходится иметь дело с детьми, которые не разговаривали в шко­ ле по нескольку лет. Элективный мутизм по своей природе является эмоциональным расстройством, но у некоторых детей он может быть связан с наруше­ ниями речи, которые дают повод насмешкам и изде­ вательствам со стороны других детей. Подобное сыграло некоторую роль в возникновении мутизма Бригитты.

Родители девятилетней Бригитты впервые об­ ратились к врачу из-за того, что девочка после первых двух месяцев обучения в школе переста­ ла разговаривать там. В течение этих двух меся­ цев дети смеялись над ней из-за ее иностранно­ го акцента и легких трудностей произношения. Когда девочка уже училась во втором классе, в консультации ей пытались помочь методом инди­ видуальной психотерапии. Это лечение продол­ жалось в течение двух лет и не привело ни к ка­

что это сможет помочь. Действительно, это не­

256

BOB, но только если они находились наедине. Вне школы Бригитта разговаривала нормально и быстро. Она была живой и популярной среди дру­ гих детей, и у нее никогда не было недостатка в друзьях. Она легко ладила со своими родителя­ ми и была с ними в теплых отношениях. Боль­ шую часть времени она была жизнерадостна и счастлива, но у нее могли отмечаться минуты по­ вышенного и подавленного настроения. Родите­ ли Бригитты состояли во втором браке. Мать ле­ чилась от депрессии после распада ее первого бра­ ка, а у бабушки отца в прошлом отмечались «нервные срывы». В течение первых нескольких лет после рождения Бригитты отец ребенка дол­ гое время находился в отъезде, и это были тяже­ лые для всех времена. Отношения в семье про­ изводили хорошее впечатление.

Вдушевной жизни Бригитты не отмечалось

она демонстрировала высокий уровень тревож­ ности, но в других обстоятельствах она не являлась особенно тревожным ребенком. Из-за своего мутизма она получала массу специальных приви­ легий в школе, а также ей уделялось много вни­ мания со стороны учителей. Она выражала свои потребности жестами, и ее мутизм никак не влиял

лей.

В данном случае мы имели дело с элективным мутизмом, связанным с высоким уровнем специфи­ ческой тревоги, возникающей в школьной ситуации. Возникновение этого состояния могло бы быть спро­ воцировано насмешками других детей над речью

нее состояние возникло, и в момент консультирова­ ния создавалось впечатление, что сохранению мутиз-

257

ким образом ей удавалось избегать стрессов, и то, что, на удивление, подобный симптом ей совсем не мешал. При определении тактики лечения было яс­ но, что поиск дополнительных причин, вызвавших элективный мутизм Бригитты, не даст никакой по­ лезной информации. Более целесообразной представ­ лялась работа с факторами, которые действуют не­ посредственно и играют роль подкрепления мутизма. Было решено применить бихевиоральный под-, ход. В соответствии с этим следовало максимально поощрять Бригитту за активное использование ре­ чи в школе и параллельно лишить ее тех пре­ имуществ, которые она приобрела благодаря мутизму. Из-за высокой тревожности девочки было не­ обходимо обеспечить очень комфортную и доброже­ лательную ситуацию, в которой ее впервые долж­ ны были попросить заговорить. Для того чтобы по­ нять, как это лучше сделать, терапевты несколько раз встречались с ребенком, ее родителями и со школьной учительницей. Первой задачей было снять

гих ситуациях. Был использован подход постепен­ ного усложнения ситуации, в котором вначале один

щих во время обеденного перерыва. В классе от нее вначале требовался только отклик «да» во время утренней переклички по журналу, а затем шаг за шагом ее поощряли к произнесению большого ко­

и только позже ее стали просить говорить нормаль­ ным голосом.

Для того чтобы облегчить весь процесс, было решено разработать специальную систему очков, с помощью которой школьный учитель Бригитты выставлял девочке специальные баллы, причем наи­ меньший балл выставлялся за простой отклик «да» при утренней проверке в классе и гораздо более вы­ сокий балл выставлялся за чтение на уроке вслух. Полученные девочкой баллы затем сообщались ро-

258

дителям, которые в соответствии с успеваемостью дочери одаривали ее деньгами, сладостями, игруш­ ками и т. д. К концу первой четверти обучения по этой схеме Бригитта стала достаточно хорошо пользо­ ваться речью в классе. Она отвечала на вопросы, а иногда могла даже обратиться с просьбой или всту­

читать вслух в классе и захотела устроить праздно­ вание своего дня рождения. Она по-прежнему стес­ нялась собственной речи, но была в состоянии само­ стоятельно справиться со своими волнениями.

В примененной в данном случае тактике лече­ ния сознательно игнорировались лежащие в отда­ ленном прошлом причины возникновения расстрой­ ства. Вместо этого внимание терапевтов было на­ правлено на изменение ситуационно обусловленных обстоятельств, способствующих отказу ребенка от использования речи. Важным моментом оказалось желание Бригитты говорить и тот факт, что ее лег­ ко удалось привлечь к разработке программы кор­ рекции. Наибольшая ответственность в процессе ле­ чения пришлась на долю классной учительницы Бригитты, которая проявила тонкое понимание тех моментов, когда следовало принимать решение об усилении или ослаблении оказываемого на Бригит­ ту давления. Это очень удачно иллюстрирует значе­ ние переноса лечения из консультации в ту ситуа­ цию, в которой возникает проблемное поведение ре­ бенка. Школы не слишком тесно сотрудничают с консультациями, а учителя могли бы значительно помочь детям с эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения, если бы получали соответ­ ствующие рекомендации от специалистов.

Депрессия

Страдания и ощущение печали, потеря аппети­ та, бессонница, уход от социальных контактов, раз­ дражительность, ослабление интересов и способно-

259

сти к концентрации, а также озабоченность жалоба­ ми на физическое состояние являются обычными проявлениями депрессивных расстройств у взрос­ лых и подростков. У детей, не достигших переходно­ го возраста, может наблюдаться похожая клиниче­ ская картина, которая, однако, является менее чет­ кой. По этой причине среди психиатров до сих пор нет единого мнения относительно того, насколько распространены среди детей депрессивные состоя­ ния и в чем они проявляются, если не принимают характерной для депрессии взрослых формы. Факты, которые могли бы дать ответы на эти вопросы, еще недостаточно убедительны. Согласно лонгитюдинальным исследованиям, дети, имеющие эмоциональное расстройство в предпубертатном периоде, далеко не всегда, вырастая, страдают депрессивными состоя­ ниями. Согласно ряду исследований, многие эмоцио­ нальные расстройства детского возраста снимают­ ся антидепрессантами. Но таких исследований не­ много, и их интерпретация вызывает некоторые со­ мнения. Если попытаться обобщить имеющиеся огра­ ниченные факты (157), то можно прийти к заключе­ нию, что тяжелые формы депрессии чрезвычайно редко встречаются среди детей, не достигших под­ росткового возраста. Более легкие варианты депрес­ сивных нарушений, конечно же, возникают и у де­ тей, но они, вероятно, встречаются в детстве менее часто, чем в подростковом возрасте или у взрослых. Вместе с тем отмечающиеся у детей депрессивные расстройства обычно несколько отличаются от анало­ гичных расстройств взрослых.

Депрессивные расстройства у детей более привяза­ ны к специфическим ситуациям, значительно легче проходят и менее часто сопровождаются потерей веса и общим замедлением физиологических процессов в ор­ ганизме. Вместе с тем симптомы переживания страда­ ний и чувства собственной «несчастности» очень часто наблюдаются у детей как составная часть расстройств иного типа, как эмоциональной, так и поведенческой природы.

У детей, так же как и у взрослых, в возникнове­ нии депрессивных состояний важную роль играют гене­ тические факторы, но влияние факторов среды не менее существенно. Наиболее серьезным обстоятельством, ко-

260