_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

бенка, или на понимании скрытого смысла его жалоб, который заключается в том, что у ребенка нет друзей. Ни в коем случае нельзя начинать психотерапевти­ ческую беседу с расспроса о том, кто именно дразнился или в какой классной комнате это произошло. Позже, помогая ребенку научиться находить выход из неприятных ситуаций, где он подвергается гонению со стороны детей, знание подробных деталей может ока­ заться полезным, но их уточнение во время первой встречи с ребенком свидетельствует о неумении сопе­ реживать и о недостаточном понимании положения, в котором находится ребенок.

Ребенок может почувствовать, что психотерапевт относится к нему и к его проблемам с пониманием и симпатией, если психотерапевт правильно использует методы интерпретации психологических процессов и межличностных взаимодействий. Интерпретации помо­ гают ребенку понять, в чем именно заключается его про­ блема. Однако очень важно, чтобы этот процесс осу­ ществлялся в форме такой беседы, которая облегчает детям выяснение и понимание собственных пережива­ ний, а не в форме догматических нравоучительных вы­ сказываний.

Также необходимо, чтобы речь психотерапевта со­ ответствовала уровню развития ребенка, то есть его сло­ варному запасу и способности к абстрактному мышле­ нию. В процессе лечения внимание психотерапевта не­ обходимо сосредотачивать на положительных аспектах и конструктивных решениях проблем, а не на недо­ статках и неудачах ребенка. Несмотря на необходи­ мость осознания ребенком собственных трудностей и неудач, очень важно помогать ему находить конструк­ тивное решение проблемных ситуаций.

Принимая во внимание тот факт, что суть психоте­ рапии заключается в достижении понимания ребенком существующих проблем, было бы неразумным отрицать ту возможную пользу, которую приносит психотера­ певт, предлагая пути решения проблем или разрабаты­ вая шаги, приводящие к изменению внешних стрессов. Это означает, что психотерапия может применяться в комплексе с педагогическими методами, с методами бихевиорального тренинга или методами воздействия на среду. Как уже отмечалось, преимущества быстрой психотерапии очень часто заключаются в пластичном

361

соединении различных терапевтических подходов, кото­ рые обеспечивают достижение наилучшего способа решения существующей проблемы.

Психотерапия семьи в целом

Психотерапия семьи в целом начинает все шире ис­ пользоваться в практике работы психотерапевтов, по­ скольку во многих случаях природа отклоняющегося поведения детей связана с семейной ситуацией. При такой психотерапии вся семья одновременно участвует в работе и в центре внимания находится семейное взаимодействие, а не личная проблема ребенка. При­ мер подобной психотерапии рассматривался в 4 главе. До сих пор имеется лишь несколько систематических и надежных оценок эффективности семейной психоте­ рапии, поэтому пока еще невозможно сделать опре­ деленное заключение в отношении ее эффективности или ее достоинств в сравнении с другими методами психотерапии. Тем не менее не вызывает сомнения от­ мечаемый в этих исследованиях факт определенной целесообразности такого подхода (193). Клинический опыт также дает основание считать, что в ряде случаев этот метод может стать наиболее результативной фор­ мой лечения.

К сожалению, в некоторых клинических центрах энтузиазм, который вызывает эффективность семейной терапии, возрос настолько, что в течение последних лет некоторые психологи и психиатры стали считать ее па­ нацеей от всех проблем. Психические расстройства в дет­ ском возрасте далеко не всегда происходят из-за внут­ рисемейных проблем, и даже тогда, когда они возникают в сложной семейной обстановке, семейная терапия мо­ жет вовсе не быть наилучшим методом их решения. По­ скольку психотерапия семьи в целом является относи­ тельно новой формой лечения, адекватные критерии ее использования до сих пор не установлены. Тем не ме­ нее основными представляются следующие положения:

1.Главные проблемы заключаются в коммуникации

ивзаимодействии внутри семьи: затруднение взаимо­ понимания между ее членами, трудности в принятии общего решения, невозможность заставить других при­ слушиваться к себе, отсутствие в семье человека, кото­ рому можно было бы довериться.

362

2.Эти проблемы должны быть главным фактором в картине нарушений, заставившим семью обратиться за помощью.

3.Необходимо, чтобы между членами семьи суще­ ствовали глубокие эмоциональные связи.

Впроцессе семейной психотерапии можно работать

спереживаемыми клиентами чувствами злобы и обиды, однако обычно в тех случаях, когда в отношениях меж­

ду членами семьи доминируют чувства враждебности и отвержения и отсутствует компенсаторная теплота, семейная психотерапия будет неадекватной формой ле­ чения.

Необходимо, чтобы у членов семьи было некоторое желание или потребность ее сохранения. Если родители находятся на грани развода или если ребенок собира­ ется покинуть дом, психотерапия семьи в целом не является целесообразной. Семейную психотерапию не следует использовать в тех случаях, когда проблемы ребенка возникают под действием внутренних по отно­ шению к нему или внешних по отношению к семье факторов. Это означает, что неразумно использовать средства диагностической оценки, которые в качестве предварительного условия предполагают семейную пси­ хотерапию. Также необходимо оценивать роль конститу­ циональных или физиологических особенностей ребен­ ка, не зависящих от нарушенных семейных отношений, интрапсихических конфликтов и стрессогенных ситуа­ ций в школе. Несмотря на то что беседа, проводимая со всей семьей одновременно, является, безусловно, ин­ формативной, обычно бывает необходимо проведение индивидуальных встреч как с ребенком, так и с его ро­ дителями.

Для проведения терапии семьи в целом было пред­ ложено огромное разнообразие методик, и многие пси­ хотерапевты в процессе своей работы используют ком­ бинирование нескольких методов. Тем не менее можно отметить три основных направления. Два их них выде­ лены Заком (206). Это психоанализ и системный анализ. Третий подход, основанный на использовании бихевиоральных методик, стал наиболее широко использовать­ ся в течение последних нескольких лет.

При традиционном психоаналитическом подходе основное внимание обращается на бессознательные про­ цессы, непосредственные эффекты прошлых событий,

363

значение отношений различных членов семьи с тера­ певтом и внесение элемента осознания в поведение. Анализируется смысл того, что говорится каждым из членов группы (а не то, какое влияние оказывает ска­ занное на других членов семьи), при этом почти никогда не даются прямые рекомендации. При системном ана­ лизе основной акцент делается на изучении взаимо­ действия между членами семьи, которое отражается в моделях доминирования, в типах передаваемых сооб­ щений, в модели изоляции, в обратной связи, которую получают говорящие от остальных членов семьи, или в роли «вечно виноватого», которую выполняет кто-то из них.

Итак, семья рассматривается как миниатюрная со­ циальная система, в которой задачами терапевта явля­ ются понимание действующих внутри этой системы сил, того, как они приводят к возникновению проблемного поведения, а также изменение этих сил. При использова­ нии такого подхода психотерапевт может сам указать семье на изоляцию или использование в качестве «жерт­ вы» определенных ее членов, а может попросить членов семьи обсудить между собой такие, например, вопросы: почему ребенок (или отец, или мать) не получают возможности высказать свою точку зрения или по­ чему высказываются провоцирующие конфликты за­ мечания и каковы последствия подобных высказыва­ ний?

На практике многие ведущие психотерапевты, кото­ рые используют совместную семейную психотерапию (особенно те, которые вначале занимались групповой психотерапией, то есть такой формой лечения, в кото­ рой несколько пациентов одновременно проходят курс психотерапии), соединяют оба подхода. Например, Скиннер (180) подчеркивает значение восстановления адекватной семейной коммуникации и развития эффек­ тивной иерархии доминирования. Оно обеспечивает не­ обходимую степень контроля и создает последователь­ ную структуру, соответствующую уровню развития ре­ бенка. Существует, правда, предположение, что симптом нарушенного поведения ребенка является результатом определенного дефекта процесса коммуникации. В этом случае исполнение разнообразных ролей и проигрыва­ ние ситуаций, в которых возникают семейные труднос­ ти, могут способствовать выявлению проблем внутри-

364

семейного взаимодействия. По всей видимости, сущест­ вует четыре главных отличия терапии семьи в целом от традиционной психоаналитической индивидуальной психотерапии.

1.Семейная психотерапия направлена в основном на те взаимодействия, которые происходят здесь и те­ перь, а не на прошлые события (хотя они также прини­ маются во внимание).

2.Основное внимание при анализе обращается на коммуникации, которые происходят между членами семьи, а не на внутренние психические конфликты у отдельных пациентов.

3.Существует определенное предположение, что семья в перерывах между сеансами психотерапии будет продолжать обсуждение проблем и развивать свое взаи­ модействие в течение психотерапевтического сеанса (для того чтобы обеспечить эту возможность, сеансы проис­ ходят через двухили трехнедельные интервалы).

4.Процесс лечения обычно является коротким и включает в себя около десяти—пятнадцати встреч.

Для того чтобы иметь возможность лучше сосредо­ точиться на текущих семейных взаимодействиях и спо­ собах общения, некоторые психотерапевты намеренно не спрашивают о том, что беспокоит родителей, и также не проводят бесед или диагностики состояния ребенка. Конечно, есть определенное преимущество в том, что психотерапевт сразу же приступает к анализу семейно­ го взаимодействия, однако, с моей точки зрения, такой подход является нежелательным, и вот почему: в его основе лежит абсолютно не доказанное предположение о том, что проблема ребенка должна заключаться в семейном взаимодействии, а семейная психотерапия всегда является самым необходимым лечением. К сожа­ лению, эти предположения и утверждения о всеобщей универсальности метода внедряются под громкие апло­ дисменты и становятся особенно модными. В разное время почти то же самое происходило в отношении лекарств или бихевиоральных тренингов.

Третий подход к терапии семьи в целом основан на бихевиоральных моделях, использующих принципы научения. Либерман (105) является одним из наиболее известных представителей, использующих этот метод. Он выделяет три основных принципа в работе психо­ терапевта. Во-первых, создание и сохранение положи-

365

тельного психотерапевтического контакта. В этом он следует советам Труаксы и его коллег (190), которые подчеркивают, что отношения между психотерапевтом и пациентом, основанные на теплоте, внимании и заботе, являются фундаментальными для всех форм лечения. Во-вторых, задачу психотерапии при данном подходе составляет бихевиоральный анализ проблемы. Это предполагает выяснение перемен, которые каждый из присутствующих на психотерапевтическом сеансе хотел бы видеть в других членах семьи, и тех изменений, которых он хотел бы добиться в себе. Это позволяет выделить специфические цели лечения и часто выявля­ ет у членов семьи глубинную неудовлетворенность друг другом. Анализ проблем требует также опреде­ ления тех внешних или межличностных факторов, которые приводят к повторению поведения с низкой приспособительной функцией. В-третьих, использова­ ние принципа подкрепления (например, поощрения, награды — как положительного подкрепления и не­ приятных последствий или уменьшения внимания — как отрицательного подкрепления) и принципа модели­ рования (например, с помощью примера поведения, которое требуется для оказания влияния на межлич­ ностное взаимодействие).

Изменения поведения достигаются благодаря точ­ ному направлению психотерапевтического процесса на конкретные цели и с помощью тактики достижения этих целей, состоящей из серии небольших тщательно продуманных шагов (контролирующихся адекватным использованием поощрения). Психотерапевт стремится к тому, чтобы обеспечить сдвиг внутри группы по на­ правлению к более оптимистичным ожиданиям; к тому, чтобы семья почувствовала значение изменений стерео­ типа внутрисемейного взаимодействия, ответственность за которые несут все члены семьи поочередно; к тому, чтобы члены семьи научились понимать самих себя и свои отношения с другими; и, наконец, к тому, чтобы была обеспечена регистрация происходящих изменений, что дает возможность каждому убедиться в правиль­ ном направлении движения психотерапевтического про­ цесса.

Как и при других типах семейной психотерапии, здесь основной акцент делается на анализе взаимо­ действий, происходящих в данный момент. Ролевые

366

игры или репетиция различных форм поведения могут использоваться с целью исправления привычных спо­ собов взаимодействия. Так же как и при других формах психотерапии, важным для решения семейных про­ блем при совместной работе считается отношение тера­ певт — семья. Основное отличие этого типа психотера­ пии от других состоит в: 1) четком определении целей психотерапевтического процесса; 2) функциональном анализе, направленном на определение внутрисемей­ ных влияний, провоцирующих внутрисемейные конф­ ликты; 3) открытом признании того факта, что су­ ществует необходимость давать задание всем; 4) том, что каждый член семьи должен вести себя по-другому в перерывах между сеансами психотерапии, и, нако­ нец, 5) четком использовании небольших изменений, вызывающих перестройку внутрисемейного взаимодей­ ствия.

Для этого типа психотерапии семьи в целом, как и для других типов подобной психотерапии, ощущается недостаток тщательных исследований, оценивающих эффективность метода или изучающих возможность его применения для решения различных проблем. Однако опыт клинического использования подхода позволяет думать, что в ряде случаев он является наиболее по­ лезным.

Психотерапия в детских и в родительских группах

В тех случаях, когда основные проблемы ребенка связаны с нарушением взаимодействия с другими деть­ ми, групповая психотерапия представляется особенно полезной. Работа с подобными проблемами существенно осложняется при любом варианте индивидуальной пси­ хотерапии, потому что психотерапевту неизбежно при­ ходится полагаться на рассказы других о том, что про­ изошло, и у него нет возможности самому наблюдать за взаимодействием в группе. В этих случаях особенно полезно наблюдение за поведением ребенка в терапевти­ ческой группе, которая обычно состоит из детей одного с ним возраста. Психотерапевт имеет возможность по­ нять, какие из совершенных ребенком поступков при­ водят к его изоляции, вызывают у детей насмешки, издевательское отношение или какое-либо другое нару­ шение контактов. Это создает возможность оказания

367

помощи ребенку в изменении его поведения, которое достигается направлением внимания ребенка на приро­ ду групповых взаимодействий.

Принципы и методы групповой психотерапии сходны с принципами и методами, используемыми в семейной психотерапии. Тот факт, что при групповой психотера­ пии ребенок взаимодействует с незнакомыми детьми (а не с группой лиц, с которыми ему приходится всту­ пать в проблемные отношения за пределами психотера­ певтических сеансов), является главным различием этих двух типов психотерапии. Из-за этого обстоя­ тельства иногда оказывается целесообразным осуще­ ствление терапевтического процесса непосредственно с той группой детей, при общении с которой возникли проблемы у ребенка.

Существуют и другие типы групп, принципы по­ строения психотерапевтического процесса в которых также отличаются от психоаналитических принципов. Эти группы создавались для решения различного рода проблем. Например, многие родители считают полезным встречи с другими родителями, которым приходится сталкиваться со сходными проблемами воспитания. Встречи такого рода представляют особую ценность для родителей, дети которых страдают хроническими рас­ стройствами — задержкой умственного развития, дет­ ским церебральным параличом или детским аутизмом.

Работа в подобных психотерапевтических группах преследует сразу несколько целей. Во-первых, родители могут получить значительную помощь в процессе об­ суждения с другими волнующих их проблем. Люди часто склонны винить родителей за недостатки их детей, в силу этого групповая ситуация, свободная от обвинений подобного рода, может оказать родителям значительную поддержку.

Во-вторых, как терапевты, так и другие родители могут помочь найти выход из создавшейся ситуации. Другими словами, в обсуждениях с другими родителя­ ми тех способов, с помощью которых им удается справ­ ляться с детскими капризами, нарушениями сна и про­ цесса кормления или с обучением навыкам опрятности, могут содержаться подробные сведения, позволяющие родителям понять, как можно решать имеющиеся у них аналогичные проблемы.

В-третьих, чувства вины, злости, отчаяния и фру-

368

страции являются общими для многих родителей, имею­ щих детей с тяжелыми расстройствами. Очень часто родители с трудом признают существование у себя по­ добных чувств, поэтому дискуссия, с одной стороны, позволяет увидеть, что и другие родители имеют сход­ ный круг переживаний, а с другой стороны, она может помочь прийти к пониманию причин их возникновения и способов борьбы с ними.

Еще один тип — группы, где встречаются сразу несколько семей вместе с детьми. Такие группы чаще всего используются при психотерапии матерей, страдаю­ щих депрессивными состояниями или жалующихся на длительные невротические личностные нарушения. Этот же тип группы будет полезен для матерей, у кото­ рых возникают затруднения в воспитании детей в стар­ шем дошкольном возрасте. Встречаясь вместе в добро­ желательной группе с терапевтом, матери могут обу­ чаться не только в процессе дискуссии, но и на конкрет­ ных примерах тому, как можно получать удовольствие от собственных детей и как следует преодолевать боль­ шое количество обычных трудностей, встречающихся в поведении малышей.

Критика психоаналитического подхода

Нельзя отрицать, что психоанализ внес фундамен­ тальный и не потерявший до сих пор своего значения вклад в наше понимание проблем, связанных с поведе­ нием или с закономерностями психической жизни. На­ ряду с этим психоанализ сыграл важнейшую роль в раз­ витии методов психотерапии. Тем не менее, как отмеча­ ется в одной из последних работ Филиппа Грехема (67), было бы неправильным не обращать внимания на то, что влияние психоанализа создает определенные отрицательные моменты. Пожалуй, двумя наиболее серьезными неблагоприятными последствиями психо­ аналитического влияния являются допущение возмож­ ности объяснения любого поведения в психоаналити­ ческих терминах и тот факт, что часто целью лечения является удовлетворение собственных интересов психо­ терапевта, а не улучшение состояния пациента. Грехем цитирует Мелдзора, провозгласившего следующий принцип работы психотерапевта: психотерапевт должен продолжать психотерапевтическую работу с ребенком

369

до тех пор, пока процесс лечения интересует психоте­ рапевта и отвечает его профессиональным интересам.

Будет вполне справедливым сказать, что из-за пси­ хоаналитического подхода определенные аспекты дет­ ской психиатрии приобрели дурную славу. К сожале­ нию, в некоторых клиниках до сих пор придерживают­ ся его довольно ограниченных рамок. Несомненно, что применение психотерапии подобного рода приносит большую пользу некоторым семьям, но для других се­ мей она почти ничего не может предложить, а нежела­ ние психотерапевтов, применяющих психоаналити­ ческий подход, признать этот факт может препятство­ вать получению такими семьями необходимого типа лечения.

Социальная помощь семьям в психиатрии

Социальная помощь семьям — содержание труда социальных работников психиатрии. Она состоит в ис­ пользовании социальным работником широкого круга методик, помогающих семьям, и в особенности роди­ телям. Много книг было написано о природе этой рабо­ ты, и критики не замедлили указать, что многое в них является туманным и претенциозным (202). Большое внимание уделялось вопросу «отношения» социальных работников со своими клиентами. В результате чрезмерного доверия к психоанализу социальные работники стали в основном заниматься психологи­ ческими проблемами внутреннего мира людей, что приводило к исключению из их поля зрения внеш­ него мира, социальной среды, в которой жили эти люди. Приходится признать эту критику достаточно обосно­ ванной. Социальная помощь обеспечивает неотъемле­ мую и существенную часть в работе служб детской психиатрии, и роль социального работника часто ока­ зывается критической в процессе лечения.

Центральной характеристикой социальной помощи является то, что она в основном направлена на со­ циальный контекст поведения людей. Развитие детей рассматривается прежде всего в терминах их отноше­ ния к межличностным взаимодействиям, в особенности семейным, но также и взаимодействиям, выходящим за пределы семьи. Эти взаимодействия происходят в социальном контексте, поэтому для социального работ-

370