3.2. Выявление туберкулеза у детей

Выявление туберкулеза у детей в большинстве случаев осуществляется учреждениями общей лечебной сети. Вопрос о необходимости диагностики инфицирования МБТ и показания для дополнительного обследования в противотуберкулезном учреждении определяет педиатр общей лечебной сети, верификацию диагноза осуществляет фтизиопедиатр или фтизиатр.

Характерная особенность туберкулеза у детей – вовлечение в патологический процесс всей лимфатической системы, преимущественно внутригрудных лимфатических узлов, и медленная инволюция специфических изменений в них. Локализация возбудителя заболевания в лимфатической системе – одна из причин, ограничивающих возможность бактериологического подтверждения диагноза (не менее 90% детей и 50% подростков с впервые выявленным туберкулезом легких и внутригрудных лимфатических узлов не являются бактериовыделителями).

В этих случаях диагностика туберкулеза у детей основывается на результатах комплексного обследования больного (анамнез, клинико-рентгенологические данные, результаты туберкулинодиагностики, микробиологического исследования, эффект от антибактериальной неспецифической терапии и др.).

3.2.1. Выявление туберкулеза при профилактических осмотрах (активное выявление)

Плановые обследования позволяют выявить туберкулезную инфекцию на начальной стадии развития и обеспечить раннее начало лечения. Приоритетными методами являются туберкулинодиагностика, рентгенологические и бактериологические исследования. Выбор методики проведения исследований определяют биологические возрастные особенности детского контингента и, как следствие, особенности течения туберкулезной инфекции у ребенка.

Скрининговое обследование (массовая туберкулинодиагностика) – совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза, при которых используют туберкулин – фильтрат культуры микобактерий туберкулеза.

Туберкулин – сложное соединение из туберкулопротеинов, полисахаридов, липидных фракций, нуклеиновых кислот, содержащее также остатки микробных тел и продукты жизнедеятельности МБТ. Являясь гаптеном, не способным вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, туберкулин вызывает специфическую ответную реакцию у лиц, предварительно сенсибилизированных микобактериями туберкулеза.

Как специфический тест применяется при массовых обследованиях детско-подросткового населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Цели массовой туберкулинодиагностики:

- выявление детей, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых реакций);

- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин (нарастание на 6мм и более в течение 1 года);

- выявление локальных форм туберкулеза у детей и подростков;

- отбор контингентов для ревакцинации вакциной БЦЖ;

- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

Пробу Манту 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) ежегодно ставят всем здоровым детям с 12 месячного возраста до 17 лет включительно, независимо от предыдущих результатов туберкулиновых проб.

По результатам туберкулиновых проб на консультацию в противотуберкулезный диспансер направляются следующие дети:

- с «виражом» туберкулиновых реакций;

- с нарастанием чувствительности к туберкулину на 6 мм и более в течение 1 года;

- с гиперергической туберкулиновой реакцией;

- с сохраняющимися в течение нескольких лет туберкулиновыми пробами 12мм и более.

При направлении к фтизиатру следует указать сведения о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, результаты туберкулиновых проб по годам, наличие контакта с больным туберкулезом, данные рентгенофлюорографического обследования взрослых членов семьи, перенесенные заболевания ребенка и результаты его клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи). В противотуберкулезном диспансере с целью выявления туберкулезного процесса проводятся дополнительные обследования, включая обзорную рентгенограмму, а при необходимости и другие методы обследования.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб Манту в период массовой туберкулинодиагностики:

- кожные и аллергические заболевания;

- острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

- эпилепсия;

- ревматизм в острой и подострой фазах;

- идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе Манту лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят сразу после снятия карантина. В случае острого заболевания у ребенка – через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов.

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

- отбор детей для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме;

- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;

- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза;

- определение активности туберкулезного процесса;

- оценка эффективности противотуберкулезного лечения, в том числе, превентивного.

Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразном течением, неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.).

При индивидуальной туберкулинодиагностике применяются, кроме пробы Манту с 2 ТЕ, пробы с различными концентрациями туберкулина, проба Коха и др. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин. Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется. Туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (проба Манту с 2ТЕ) можно проводить в противотуберкулезных диспансерах, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах. Другие диагностические туберкулиновые пробы с использованием сухого очищенного туберкулина можно проводить только в противотуберкулезных учреждениях.

Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:

- тубинфицированные дети, которые больны сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированным;

- тубинфицированные дети, получающие длительную гормональную терапию или цитостатики (более 1 месяца);

- не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка, до вакцинации БЦЖ-М.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение, если у него не имеется медицинской документации. При наличии сведений о сроках и результатах предыдущих туберкулиновых проб повторно проводят пробу Манту, если после предыдущей прошло 6 месяцев. В последующем переходят на ежегодную туберкулинодиагностику.

Возможные побочные действия на введение туберкулина:

- местные проявления – боль, болезненная чувствительность или дискомфорт в месте введения инъекции сразу после инъекции;

- общие проявления – головная боль, недомогание, субфебрилитет;

- редко наблюдаются – анафилактическая реакция, образование волдырей и некроз кожи в результате гиперчувствительности к туберкулину.

Рентгенофлюорографическое обследование для раннего выявления туберкулеза и других бронхолегочных заболеваний, протекающих бессимптомно, проводится с 18-летнего возраста. Профилактические рентгенофлюорографические обследования в более раннем возрасте могут проводиться в следующих случаях: при оформлении медицинской справки для поступления в учебные заведения, прохождении медицинской комиссии в военкомате, заселении в общежитие, наличии у детей медико-биологического и социального риска заболевания туберкулезом (хронические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей системы, лимфадениты с торпидным хроническим течением, ВИЧ-инфицированные; дети, прибывшие из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, находящиеся в исправительных учреждениях и др.).

Бактериологическое исследование для диагностики туберкулеза проводят при наличии у ребенка:

- хронических заболеваний органов дыхания (исследуют мокроту);

- хронических заболеваний мочевыделительной системы (исследуют мочу);

- менингитах (исследуют ликвор на микобактерии туберкулеза, фибриновую пленку).

Выявление при обследовании по контакту. При выявлении любого случая активной формы туберкулеза (больной человек, больное животное) контактировавших с ним детей в обязательном порядке направляют на консультацию к фтизиатру и наблюдают в противотуберкулезном диспансере в IV группе диспансерного учета. Возможные контакты:

- бытовой (семейный, родственный);

- по месту учебы (дошкольные учреждения, школа и др.);

- проживание в одной квартире, на одной лестничной площадке;

- проживание в семье животноводов, содержащих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных или работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах.