Отек головного мозга II степени

1. Госпитализация в реанимационное отделение

2. После санации полости рта и глотки - оксигенотерапия: подача 0₂ через носоглоточный катетер, при от­сутствии эффекта - интубация трахеи, ИВЛ

3. Катетеризация центральной вены

4. Противосудорожная терапия:

• внутривенно болюсно диазепам (реланиум, седуксен) в дозе 0,3-0,5 мг/кг, при отсутствии эффекта через 20-30 минут - повторное введение

• при отсутствии эффекта в последующие 10 минут - введение 20% раствора натрия оксибутирата в дозе 50-150 мг/кг (микроструйно) или 1% раствора тиопентала натрия в дозе 2-3 мг/кг/час (микроструйно)

• детям старше 3-х лет при эпилептическом статусе лечение назначают с введения инъекционной формы депакина в дозе 15-25 мг/кг/сутки (внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида или 5-10% растворе глюкозы согласно инструкции)

• после купирования судорожного синдрома назначение вальпроата натрия (депакин в сиропе или депакин хроно) внутрь в дозе 20-30 мг/кг/сутки (максимальная суточная доза 50-60 мг/кг) или паглюферала

5. Инфузионная терапия: стартовый раствор - в/в болюсное введение маннитола в дозе 0,25-0,5 г/кг (возможно повторное введение, суточная доза не более 0,5-1,0 г/кг). Затем в/в капельно вводится 10% раствор альбумина (10 мл/кг) или свежезамороженная плазма (10 мл/кг), или реополиглюкин (10 мл/кг), или инфукол (10 мл/кг). В течение первого часа в/в струйно - лазикс из расчета 1-2 мг/кг, повторно – через 1,5-2 часа в половинной дозе. В дальнейшем вводится 5-10% раствор глюкозы, 5-10% раствор альбумина, 1,5% раствор реамберина, 6-10% раствор хаестерила (5-10 мл/кг), раствор Рингера в соотношении г:с 3:1. Соотношение кристаллоидов к коллоидам - 3:1. В состав инфузатов включается 25% раствор сернокислой магнезии 0,1 мл/кг в/в капельно с раствором глюкозы. Во время инфузии после введения каждых 150-200 мл жидкости в/в болюсно дробно вводится 2,4% раствор эуфиллина (4-7 мг/кг/сутки). После ликвидации признаков ОГМ - диакарб, триампур внутрь.

Общий суточный объем жидкости составляет 75% физиологической потребности (при отсутствии из­начальных признаков дегидратации и значительных текущих патологических потерь). Объем жидкости, вво­димой внутривенно в течение первых суток, не должен превышать Уг от рассчитанного количества и равно­мерно распределяется на сутки. Скорость введения составляет 10-12 капель в минуту, у детей старшего воз­раста - не более 60 мл/час. Со вторых суток следует обеспечить режим нулевого баланса, добиваясь выведе­ния с мочой не менее 2/3 общего объема введенной жидкости.

В процессе динамического наблюдения в зависимости от клинического течения при развитии гиперосмолярного состояния объем вводимой жидкости корригируется в сторону увеличения, при анурии или острой левожелудочковой недостаточности - в сторону уменьшения.

6. После введения маннитола - дексаметазон по 1-2 мг/кг, преднизолон - 5-10 мг/кг (при необходимости - повторно) без учета биологического ритма

7. В/в микроструйно допамин в течение 6-12 часов в дозе 3-5 мкг/кг/мин - при расстройствах гемодинами­ки

8. Плазмаферез - 2-3 сеанса

9. Ингибиторы протеаз: контрикал 500 - 1 000 АтЕД/кг/сутки и др. препараты (в остром периоде)

10. Антиагреганты: пентоксифиллин 2-3 мг/кг/сутки и др. препараты

11. Препараты метаболической реабилитации, антиоксиданты: актовегин, витамины С, гр. В, Е, кокарбоксилаза, рибоксин, цитохром С, милдронат, мексидол, унитиол и др.

12. Коррекция КОС (трис-буфер и др.)

13. Вазоактивные средства: кавинтон, инстенон, циннаризин, вазаламин и др.

14. Антибиотики (один из предложенных, курс - до санации ликвора):

• Ампициллина натриевая соль в дозе 200-300 мг/кг/сутки, в/в, в/м, через 4 часа;

• цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в дозе 100 мг/кг/сутки, в/в, в/м, через 6 часов

15. Иммунотерапия:

• цитокины (ронколейкин от 0,25 тыс. ЕД до 2-х млн ЕД в/в капельно со скоростью 1-2 мл/мин, в тече­ние 4-6 ч, 1-3 введения с перерывами 1-3 дня)

• интерферон рекомбинантный альфа-2b (виферон, реаферон-ЕС-липинт)

• иммуноглобулины для внутривенного введения (иммуновенин 3-4 мл/кг, но не более 25 мл), № 3-5

• противоменингококковая плазма

16. Борьба с гипертермией:

• при «красной» гипертермии - физические методы охлаждения ребенка (растирание кожи 40% рас­твором этилового спирта или уксусом; влажные обертывания; обдувание вентилятором; подвешива­ние пузыря со льдом над головой на расстоянии 10-15 см и др.)

• при «белой» гипертермии - растирание кожи 40% раствором этилового спирта

• антипиретики (препараты парацетамола, ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг)

• при отсутствии эффекта - в/м введение логических смесей, содержащих антипиретики (анальгин, диклофенак), спазмолитики (дротаверин, но-шпа, папаверин и др.), антигистаминные средства (пипольфен, димедрол и др.), нейролептики (дроперидол)

17. Симптоматическая терапия

18. Диета - зондовое питание, затем - лечебное питание

19. Катетеризация мочевого пузыря

17. Регулярное опорожнение кишечника

18. Уход за кожей и слизистыми

19. Строгий постельный режим - до санации ликвора

Отек головного мозга III степени

1. Госпитализация в реанимационное отделение

1. Восстановление проходимости дыхательных путей, установка воздуховода или фиксация языка, введение зонда в желудок

2. Интубация трахеи, оксигенотерапия, ИВЛ под контролем газов крови

3. Катетеризация центральной вены

2. Инфузионная терапия: стартовый раствор - в/в болюсное введение 20% раствора маннитола в дозе 1 г/кг и лазикс из расчета 1-2 мг/кг, повторное введение лазикса - через 2 часа в половинной дозе. За­тем в/в капельно вводится свежезамороженная плазма (10 мл/кг) или 10% раствор альбумина (10 мл/кг), или реополиглюкин (10 мл/кг), или инфукол (10 мл/кг). При отеке легких и ОПН коллоидные растворы не применяются.

В дальнейшем вводится 5-10% раствор глюкозы, 5-10% раствор альбумина, 1,5% раствор реамберина, 6-10% раствор хаестерила (5-10 мл/кг), раствор Рингера в соотношении г:с 3:1. Соотношение кристаллоидов к коллоидам - 3:1. В состав инфузатов включается 25% раствор сернокислой магнезии 0,1 мл/кг в/в капель­но с раствором глюкозы. Во время инфузии после введения каждых 150-200 мл жидкости в/в болюсно дроб­но вводится 2,4% раствор эуфиллина (4-7 мг/кг/сутки). После ликвидации признаков ОГМ - диакарб, триампур внутрь.

Общий суточный объем жидкости составляет 75% физиологической потребности (при отсутствии из­начальных признаков дегидратации и значительных текущих патологических потерь). Объем жидкости, вво­димой внутривенно в течение первых суток, не должен превышать 1/2 от рассчитанного количества и равно­мерно распределяется на сутки. Скорость введения составляет 10-12 капель в минуту, у детей старшего воз­раста - не более 60 мл/час. Со вторых суток следует обеспечить режим нулевого баланса, добиваясь выведе­ния с мочой не менее 2/3 общего объема введенной жидкости.

В процессе динамического наблюдения в зависимости от клинического течения при развитии гиперосмолярного состояния объем вводимой жидкости корригируется в сторону увеличения, при анурии или острой левожелудочковой недостаточности - в сторону уменьшения.

6. После введения маннитола - медленно в/в струйно дексаметазон в дозе 4-8 мг/кг, затем из расчета 0,5 мг/кг/сутки в приема. При отсутствии эффекта от первого введения дексаметазон можно приме­нять и в более высокой дозе

6. Микроструйное введение допамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин

7. Противосудорожная терапия:

• в/в болюсно диазепам (реланиум, седуксен) в дозе 0,3-0,5 мг/кг, при отсутствии эффекта через 20-30 минут - повторное введение

• при отсутствии эффекта в последующие 10 минут - микроструйное введение 1% раствора на­трия тиопентала в дозе 5-10 мг/кг/час или 1% раствора гексенала по 5-7 мг/кг внутривенно (внутримышечно), или 1% раствор гесобарбитала в/в струйно медленно в дозе, не превышаю­щей 15 мг/кг (10% раствор ректально, 5% раствор внутримышечно из расчета 0,5 мг/кг). Аль­тернативными препаратами являются оксибутират натрия (20% раствор) в дозе 50-150 мг/кг; микроструйные введения наркотических анальгетиков в сочетании с седативными средствами (фентанил+дормикум, морфина гидрохлорид+ГОМК, стадол+ГОМК), фенобарбитал (через зонд) в дозе 3-5 мг/кг. Необходимо учитывать, что при использовании этих медикаментов воз­можны угнетение дыхания и кардиодепрессия

• детям старше 3-х лет при эпилептическом статусе лечение назначают с введения инъекционной формы депакина в дозе 15-25 мг/кг/сутки (внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хло­рида или 5-10% растворе глюкозы согласно инструкции)

• после купирования судорожного синдрома назначение вальпроата натрия (депакин в сиропе или депакин хроно) внутрь в дозе 20-30 мг/кг/сутки (максимальная суточная доза 50-60 мг/кг) или паглюферала

9. Борьба с нейрогенной тахикардией:

• препараты нейровегетативной блокады (седуксен, дроперидол, димедрол и др.)

• АТФ 0,1 -0,2 мл/год жизни

• при отсутствии эффекта - изоптин в разовой дозе 0,1-0,2 мг/кг, обзидан в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сутки

• сердечные гликозиды (дигоксин в дозе насыщения 0,04-0,05 мг/кг с умеренно быстрым темпом введения - 36-48 часов, строфантин и др.)

10. Плазмаферез - 2-3 сеанса

11. Ингибиторы протеаз: контрикал 500 - 1 000 АтЕД/кг/сутки и др. препараты (в остром периоде)

12. Антиагреганты: пентоксифиллин 2-3 мг/кг/сутки и др. препараты

10. Препараты метаболической реабилитации, антиоксиданты: актовегин, витамины С, гр. В, Е, мексидол, унитиол, кокарбоксилаза, рибоксин, цитохром С и др.

10. Коррекция КОС (трис-буфер и др.)

11. Вазоактивные средства: кавинтон, инстенон, циннаризин, вазаламин и др.

12. Антибиотики (один из предложенных, курс - до санации ликвора):

• ампициллина натриевая соль в дозе 200-300 мг/кг/сутки, в/в, в/м, через 4 часа;

• цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в дозе 100 мг/кг/сутки, в/в, в/м, через 6 часов

17. При превалировании очаговой симптоматики над общемозговыми проявлениями эффективен пирацетам (капельная инфузия 20% раствора в дозе от 2,5 мл до 10 мл в 100 мл 5% раствора глюкозы)

17. При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны:

• сублингвальное (или за щеку) введение глицина в суточной дозе 0,1-0,15 г

• при глубокой коме - интраназальное введение семакса (по 1-2 капли 0,1% раствора в каждый носо­вой ход 2 раза в сутки, суточная доза 200-400 мкг)

19. Иммунотерапия:

• цитокины (ронколейкин от 0,25 тыс. ЕД до 2-х млн ЕД в/в капельно со скоростью 1-2 мл/мин, в течение 4-6 ч, 1-3 введения с перерывами 1-3 дня)

• интерферон рекомбинантный альфа-2Ь (виферон, реаферон-ЕС-липинт)

• иммуноглобулины для внутривенного введения (иммуновенин 3-4 мл/кг, но не более 25 мл), № 3-5

• противоменингококковая плазма

20. Борьба с гипертермией:

• при «красной» гипертермии - физические методы охлаждения ребенка (растирание кожи 40% раствором этилового спирта или уксусом; влажные обертывания; обдувание вентилятором; под­вешивание пузыря со льдом над головой на расстоянии 10-15 см и др.)

• при «белой» гипертермии - растирание кожи 40% раствором этилового спирта

• антипиретики (препараты парацетамола, ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг)

• при отсутствии эффекта - в/м введение литических смесей, содержащих антипиретики (аналь­гин, диклофенак), спазмолитики (дротаверин, но-шпа, папаверин и др.), антигистаминные сред­ства (пипольфен, димедрол и др.), нейролептики (дроперидол)

21. Симптоматическая терапия (по показаниям)

22. Диета - зондовое питание, затем - лечебное питание

23. Катетеризация мочевого пузыря

24. Регулярное опорожнение кишечника

25. Уход за кожей и слизистыми

26. Строгий постельный режим - до санации ликвора

Критерии выписки

1. В РО больной находится до стабилизации состояния

2. Критерии выписки больного из инфекционного стационара:

• удовлетворительное состояние

• нормальная температура

• исчезновение менингеальной и общемозговой симптоматики

• нормализация состава ликвора

• нормализация состава крови

3. Больной переводится в детское неврологическое отделение при отсутствии клинических и лабораторных признаков активного инфекционного процесса (санация ликвора), но сохранении патологической неврологической симптоматики.

Лечение и контроль в периоде реконвалесценции проводится по программе "Менингококковый менингит"