Вопросы, решаемые су­дебно-медицинской экспертизой

1. Какое заболевание (повреждение) было у больного?

2. Правильно ли и своевременно ли поставлен диагноз?

3. Если диагноз поставлен неправильно (несвоевременно), то была ли возможность поставить правильный диагноз? Насколько полно произведено обследование больного?

4. Правильно ли проводилось лечение? Данный вопрос может быть детализирован: своевременно ли начато лечение, бы­ла ли необходимость в осуществлении операции, правильно ли технически проведена операция, правильно ли назначено послеоперационное ле­чение и т. д.?

5. Если лечение проводилось неправильно, то к каким послед-ствиям это привело?

6. Какова причина смерти?

7. Имелась ли возможность предотвратить смертельный исход?

В случаях несмертельного исхода первые пять вопросов остаются без изменений, шестой и седьмой вопросы формулируются следующим образом: каково состояние здоровья (трудоспособность) потерпевшего в настоящее время; была ли возможность выздоровления без утраты трудоспособности?

В зависимости от конкретного случая перечень вопросов можно несколько уточнить:

1. Какие заболевания и повреждения есть у потерпевшего?

2. Правильно ли был поставлен диагноз?

3. Если диагноз неправилен или установлен несвоевременно, то какие последствия наступили?

4. Имелась ли объективная возможность постановки правильного диагноза?

5. Можно ли было в конкретных усло­виях своевременно и правильно поставить ди­агноз?

6. Правильно ли и полно ли проведено лечение?

7. Не существовало ли противопоказаний для использования определенного лекарственного средства (указать его название)?

8. Правильно ли выбрана дозировка лекарства?

9. Обоснованно ли применен данный метод лечебного воздей-ствия?

10. Нужна ли была опе­рация, правильно ли технически она проведе­на?

11. Если лечение осуществляли неправильно, то к каким неблагоприятным последствиям оно при­вело?

12. Были ли альтернативные и более безопас­ные методы лечения?

13. Существовала ли прямая причинная связь меж­ду ошибками, допущенными в лечении, и наступлением смерти?

14. Что стало основной причиной нанесения вреда здоровью (или наступления смерти): тя­жесть заболевания, повреждения или ошибки, допущенные в диагностике или лечении?

7. Судебно-медицинская экспертиза по врачебным делам

В настоящее время необходимость четкой правовой регламентации лечебной деятельности обусловлена многообразием форм оказания медицинской помощи населению, появлением, наряду с государственными, муниципальных и частных медицинских услуг.

Существовавшие во все времена писаные и неписаные законы, касаясь различных взаимоотношений в обществе, не могли не затронуть отношений между медицинским работником и пациентом.

На ранних стадиях развития общества лечение приравнивалось к действиям сверхъестественной силы. Поэтому существовала абсолютная ответственность целителя за смерть больного. В восьми параграфах Свода законов вавилонского царя Хаммурапи (1792–1750 гг. до н. э.) определялась, например, ответственность врачевателя за свои профессиональные действия:

«215. Если врач произвел кому-нибудь трудную операцию медным ножом и спас ему жизнь или снял бельмо медным ножом и сохранил ему глаз, то должен получить 10 сиклей серебра.

216. Если то был раб, то его господин должен уплатить врачу 2 сикля серебра.

218. Если врач производит кому-нибудь тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, снимает кому-нибудь бельмо и лишает его глаза, то должно отсечь ему руку.

219. Если врач производит рабу тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, то он должен за раба доставить хозяину нового раба.

220. Если врач снимает медным ножом бельмо рабу и лишает его глаза, то должен деньгами уплатить половину стоимости раба».

В Древнем Египте врачеватели в своей деятельности должны были руководствоваться правилами Священной книги. Если врач лечил в полном соответствии с ними, то независимо от исхода лечения он освобождался от ответственности.

В Древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за продажу ядов с целью отравления, за аборт или кастрацию.

В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание помощи больному. Например, в Палестине за такое преступление в отношении людей свободного звания полагались конфискация имущества и позорная казнь.

В период зарождения и развития капитализма ответственность врача за нарушения профессиональной деятельности рассматривалась в рамках частных взаимоотношений, основанных на коммерческих началах.

В России в средние века врачевание считалось чародейством. Поэтому за вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. В конце XVII в. (1686 г.) в одном из царских указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморит, а про то сыщется, им быть казненными смертью». Позднее русское законодательство изменилось, и за смерть от неправильного лечения или за «важный вред здоровью» виновный предавался церковному покаянию. Если подобных последствий не было, то врачам, допустившим ошибки, воспрещалась практика «доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела».

При Петре I врачебную деятельность начали регламентировать. Законодательные акты содержали требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врачевателя: «Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог». В Морском уставе Петра I указывалось: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек».

Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 г. и с незначительными частными дополнениями просуществовал до октябрьского переворота 1917 г. В последующем, вплоть до начала 1990-х гг., нормативные акты, регламентирующие профессиональную деятельность медицинских работников, разрабатывались с позиций норм социалистического законодательства.

В конце XX в. в России наступил переход к новой экономической формации. Были приняты Конституция РФ (1993 г.) и ряд законов, регламентирующих меди­цинскую деятельность: Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.), Закон РСФСР о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (1991 г.), Закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека (1992 г.), Закон о медицинском страховании граждан в РСФСР (1992 г.), Закон РФ о защите прав потребителя (1992 г.), Федеральный закон о государственной судебно-экспертной деятельности в РФ (2001 г.) и др.

Врачевание – есть диагностика и лечение болезней. Медицинские работники имеют дело с организмом человека, функции которого исключительно сложны, многообразны и во многом еще не до конца изучены. Предсказать его возможные индивидуальные реакции на лечебные мероприятия трудно. Медицине известно более 10 тыс. различных болезней и свыше 100 тыс. клинических симптомов. Вряд ли можно усвоить весь этот громадный объем знаний. К тому же у разных болезней часто наблюдаются схожие симптомы. Встречаются случаи атипичного (необычного) течения болезни, резко отличающиеся от книжного образа (учебника или руководства). Да и самому врачу далеко не всегда легко за короткий отрезок времени принять ответственное решение. В связи с этим в практике врачебной деятельности даже при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям возможны ошибки в диагностике и лечении. За неправильные действия и различные упущения в работе медицинский персонал может быть привлечен к дисциплинарной и уголовной ответственности.

Лечение – совокупность медицинских мероприятий, направленных на ликвидацию болезненного процесса, восстановление нарушенных функций, нередко – на спасение жизни. Его эффективность во многом зависит от правильности диагностики. При тяжелом состоянии больного врач не вправе откладывать лечение до окончательного прояснения диагноза. Он должен принимать энергичные срочные меры для поддержания и нормализации важнейших функций организма – деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и т. п. Общее правило: чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее.

Дела по обвинению врачей в профессиональных упущениях и ошибках возникают обычно по жалобам больных, их близких и родственников в органы прокуратуры и здравоохранения. Обвинения: неправильное лечение, ошибочная диагностика заболевания, несвоевременность или неправильное проведение операции, грубость и невнимательность медицинского персонала (ятрогения) и др. В основе жалоб часто лежит психологическая реакция на смерть близкого человека, особенно при ее неожиданном наступлении во время операции или от болезни, которая родственникам казалась неопасной.

Несмотря на новейшие достижения медицины в профилактике и лечении болезней еще нередки случаи, когда лечение не приводит к желаемому результату (медики оказываются бессильны). Однако встречаются ситуации, когда неблагоприятный исход болезни (травмы) может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, так или иначе повлиявшими на ее течение.

Правосудие подходит к привлечению врачей к уголовной ответственности очень осторожно и внимательно, о чем свидетельствует большой процент прекращенных врачебных дел. Вместе с тем действующее законодательство направлено против признания непогрешимости врачей и предусматривает привлечение их к ответ-ственности за врачебные правонарушения. Врач должен отвечать перед законом на общих основаниях.

Упущения врача не только причиняют вред больному, но и подрывают доверие к здравоохранению в целом. Врач обязан отвечать за все те неправильные действия, которые совершил по неосторожности, небрежности, преступному легкомыслию, а также в результате намеренных злоупотреблений. Он не имеет права прятаться за широкую спину медицинской науки, если в действительности ход лечения зависел от него самого.

В связи со сказанным необходимо определить и сформулировать основания уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

По мнению видного российского ученого-юриста, заслуженного деятеля науки РФ, доктора юридических наук, профессора М. И. Ковалева, эта ответственность должна наступать только при наличии следующих трех условий.

1. Если действия данного медработника в рассматриваемом конкретном случае были объективно неправильными, находящимися в противоречии с общепризнанными и общепринятыми правилами медицины.

К действиям медработника (правильным либо неправильным) по оказанию помощи больному относят не только назначение и проведение всех видов лечения (режим, диета, медикаментозная терапия, оперативные вмешательства, физиопроцедуры и пр.), но и решение вопросов госпитализации, выписки, транспортировки в лечебное учреждение, перевода в другую больницу, направления на консультацию и т. п. От принятия решения на одном из перечисленных этапов зависит успех или неудача всего последующего лечения.

Действия медработника неправильны в том случае, если он не выполнил каких-то обязательных, известных в медицине требований. Например, при переливании крови не определил групповую и резус-принадлежность крови донора и реципиента, не сделал биологическую пробу и пробу на индивидуальную несовместимость лекарственных средств, при операции по поводу травмы живота не произвел тщательную ревизию органов брюшной полости, необоснованно превысил установленную дозировку лекарственного вещества или нарушил требования относительно его введения, без достаточного основания допустил существенные отступления от схемы или принципов лечения определенной болезни и т. д.

В процессе лечения больного врач, постоянно учитывая особенности течения заболевания (травмы), вынужден принимать те или иные решения, которые могут оказаться правильными либо неправильными, так как существует множество методов лечения болезни. Если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, он остановился на каком-то одном, действия его являются правомерными.

2. Если медицинский работник в силу полученного им образования и занимаемой должности осознавал, что его действия являются неправильными и потому могут причинить вред больному.

Важнейшим принципом уголовного права является установление уголовной ответственности только при наличии вины. Вина есть психическое отношение лица к совершенному им общественно опасному деянию, которое проявляется в виде умысла или неосторожности, и к его общественно опасным последствиям. Как правило, врач согласно своему служебному положению стремится спасти жизнь больному: восстановить его здоровье, действуя в соответ-ствии с собственным опытом, знаниями, умением. Он, зная о наступлении неблагоприятного исхода при тяжелом состоянии больного, не прекращает оказывать ему медицинскую помощь. Врач всегда убежден, что действует во благо больного. И если проведенные мероприятия оказываются объективно неправильными, он сам нередко это не осознает.

Уголовная ответственность за такие неправильные действия может наступить лишь в случаях, когда медработник в соответ-ствии с полученным им образованием и занимаемой должностью обязан был осознавать неправильность своих действий, понимать, что они находятся в противоречии с правилами медицины и способны привести к неблагоприятным последствиям для больного.

Обязанность сознавать неправильность тех или иных действий предполагает также, что данный медработник обладает определенной суммой знаний и навыков, позволяющих принять верное решение в сложившейся обстановке, правильно выполнить показанные в данном случае и доступные ему манипуляции, в сомнительных случаях – обратиться к руководствам, учебникам, справочной литературе, консультации более опытных специалистов, т. е. сделать все, чтобы исключить возможность неправильных медицинских действий. Если этого не сделано, налицо ненадлежащее выполнение им своих прямых обязанностей, что служит одним из оснований для наступления уголовной ответственности.

3. Если объективно неправильные действия способствовали (прямо или косвенно) наступлению неблагоприятных последствий – смерти больного или причинению существенного вреда его здоровью.

Существенный вред здоровью – повреждение, адекватное тяжкому либо средней тяжести вреду здоровья. Легкий вред здоровью, возникший при аналогичных обстоятельствах, может расцениваться как проступок, влекущий за собой дисциплинарную ответственность.

Различают две формы связи между действиями медработника и неблагоприятным исходом. В одних случаях расстройство здоровья или смерть являются прямым следствием неправильных медицинских действий (например, случайное повреждение какого-либо органа во время операции, оставление инородного тела в операционной ране, перепутывание лекарственного вещества и т. п.). В других – неправильные действия (неполноценное лечение, отказ в госпитализации и др.) обусловливают снижение эффективности оказываемой медицинской помощи, что приводит к естественному неблагоприятному течению болезненного процесса и наступлению вредных последствий.

Не одинаковы при этом и основания уголовной ответственности: в первых случаях она наступает за прямо причиненный вред здоровью или смерть, во-вторых – за непредотвращение вредных последствий или непринятие должных мер к их устранению.

Для наступления уголовной ответственности каждое из перечисленных условий является необходимым, а все они вместе – достаточными. При отсутствии хотя бы одного из них ответственность исключается. Так, медицинский работник не несет юридической ответственности при неблагоприятном исходе болезни, если его действия были правильными и он сделал все, что следовало сделать в данной ситуации, а также, если он не мог предвидеть, что его действия являются неправильными; если при объективно неправильных действиях вредные последствия не наступили или причинная связь между его неправильными действиями и наступившими неблагоприятными последствиями отсутствует.

Установление наличия или отсутствия каждого из перечисленных условий в конкретном расследуемом деле невозможно без применения специальных познаний в медицине, поэтому проведение судебно-медицинской экспертизы в таких делах обязательно, а ее заключение имеет первостепенное значение.

Юридическая ответственность врача за правонарушения в профессиональной деятельности – широкое понятие, включающее в се-бя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

Врачи несут уголовную ответственность за преступления, которые предусмотрены ст. 14 УК, где указано, что «преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания». Общественно опасным считается деяние, которое причиняет или создает возможность причинения ущерба объектам, охраняемым уголовным законом. К числу таких объектов относится здоровье человека. Поэтому применительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением именуется деяние (как активное действие, так и бездействие), которое наносит вред здоровью граждан или создает возможность его причинению.

Закон предусматривает две формы вины: преступление умышленное или по неосторожности. Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом. О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность общественно опасных последствий и желало их наступления. В профессиональной медицинской практике такие преступления крайне редки.

Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело, но не желало ее наступления, хотя сознательно допускало это или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.

Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыслию или небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие) виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но легкомысленно, без достаточных к тому оснований рассчитывало на их предотвращение. Во втором случае (преступная небрежность) виновное лицо, хотя и не предвидело возможности наступления таких последствий, однако при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

На практике преступная небрежность нередко связана с невежеством, медицинской неграмотностью. Бытует неверное мнение, что незнание своих обязанностей не влечет за собой уголовной ответственности. Однако получая диплом врача, молодой специалист не только приобретает право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя обязанность делать это квалифицированно.

Не считается преступлением случайное невиновное причинение вреда, несчастный случай в медицине. Деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо не осознавало общественной опасности, не предвидело его общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уго­ловных дел о профессиональных правонарушениях медицин­ских работников трудна. Во-первых, очень сложно провести ретроспектив­ную оценку состояния здоровья человека, во-вторых, тяжело оце­нить индивидуальную реакцию больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффек­тивность; в-третьих, непросто решить поставленные следова­телем вопросы по документам, не имея возможности полноценно обследовать пациента или его труп.