Судебно-медицинское исследование трупов новорожденных

Сложность судебно-медицинской эксперти­зы новорожденных заключается в том, что практически во всех случаях отсутствуют предварительные сведения об обстоя­тельствах смерти младенца, мать чаще всего неизвестна, сви­детелей нет и от заключения судебно-медицинского эксперта зависит ход предварительного расследования. При судебном разбирательстве, если мать найдена или известна, экспертное заключение оказывает значительное влияние на приговор.

Необходимость проведения судебно-медицинского ис­следова-ния трупа новорожденного возникает в следующих случаях:

если труп младенца неизвестной матери обнаружен в вы­гребной яме, мусорном бачке, на чердаке, в подвале, в лесу, извлечен из воды и т. д. (такие варианты наиболее часты);

если мать известна, но она не состояла на учете в жен­ской консультации, а ребенок родился мертвым или умер вскоре после рождения без присутствия медицинского персонала;

если есть жалобы на неправильное ведение родов в родильном доме при наличии повреждений на теле ребенка или матери.

По факту обнаружения трупа обычно возбуждается уго­ловное дело, при этом для вы­яснения всех обстоятельств случившегося необходимо разыскать мать ребенка и сопоставить ее показания с результатами судебно-медицинского исследования трупа. Последний нередко бывает завернут в пеленки, куски материи, бумагу и другие материалы. Их тщательный осмотр может помочь в поисках матери младенца.

Согласно действующей инструкции бюро Главной судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ (№ 1528/01-04 от 17 ноября 1993 г.) обязательному судебно-медицинскому исследованию подле­жат трупы новорожденных с массой тела выше 1000 г и длиной тела более 35 см при наличии постановления правоохранительных органов. Чтобы понять основные во­просы, решаемые при судебно-медицинском исследовании трупов плодов и новорожденных, следует знать анатомо-физиологические особенности их развития.

После оплодотворения, т. е. слияния половых клеток – мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки), последняя внедряется в слизистую оболочку матки, т. е. происходит зачатие. В последующем из оплодотво­ренной яйцеклетки развивается зародыш (эмбрион), у кото­рого постепенно формируются туловище, голо­ва, конечности, образуются зачатки важнейших систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и др.). К двум месяцам беременности зародыш приобретает внешние черты человека. С этого момента и до своего рождения он именуется плодом.

Из материнского организма плод получает необходимые для жизни и развития кислород, питательные вещества, а выделяет в него ставшие ему ненужными продукты жизне­деятельности. Связь между плодом и матерью обеспечивают специальные органы: пуповина (пупочный канатик) и плацента (детское место).

Пуповина одним своим концом прикрепляется к пупочной области плода, другим – к плаценте. В пуповине проходят важные кровеносные сосуды, по которым кровь плода течет к плаценте и обратно. К концу беременности длина пупови­ны достигает в среднем примерно 50 см, диаметр – около 1,5 см. Плацента имеет форму диска. Одной своей поверхностью она прикрепляется изнутри к стенке матки, а другой, обращенной в сторону плода, – к пуповине. В плаценте содержится множество кровеносных сосудов, по одним из которых течет кровь плода, по другим – кровь матери. В плаценте происходит постоянный обмен веществ между кровью плода и матери. К концу беременности диаметр плаценты равен 15–18 см, толщина – 2–3 см.

В полости матки плод со всех сторон окружен жидкос­тью – околоплодными водами, которые обеспечивают рав­номерное давление на все участки тела плода и тем самым способствуют их равномерному развитию.

Тело плода покрыто слоем (до 1 мм) сыровидной смазки – особого жира белого или слегка желтоватого цвета. В пе­риод беременности он предохраняет кожу плода от мацерации, а в процессе родов уменьшает трение при прохождении плода через родовые пути. При этом он может в той или иной степени стираться с поверхности кожи, но, как правило, сохраняется в складках тела (шейных, паховых, межягодичной и др.).

На определенном этапе развития плода тело его густо покры­вается мельчайшими пушковыми волосами, которые постепенно опадают и к моменту родов остаются обычно только на плечиках и в области лопаток.

В дыхательных путях и легких плода воздуха нет, легкие находятся в нерасправленном состоянии. Лишь в конце шестого месяца беременности у него появляются глотательные движения, он заглатывает околоплодные воды, вместе с ко­торыми в желудочно-кишечный тракт поступают частички сыровидной смазки, чешуйки эпидермиса, пушковые волосы. У плода происходят периодические волнообразные сокраще­ния мышечной оболочки кишечника (перистальтика), вслед­ствие чего содержимое из желудка и тонкой кишки посте­пенно продвигается в толстую кишку. Таким образом, к мо­менту рождения в толстой кишке плода есть содержимое – первородный кал (меконий) – густая мазеобразная масса от желто-коричневого до темно-зеленого цвета.

Средняя продолжительность беременности (от первого дня последней менструации до родов) 280 дней, или 40 недель, или 10 лунных (акушерских) месяцев. К концу 10-го лунного месяца беременности длина плода в среднем равна 50–52 см, масса – 3200–3500 г.

Беременность завершается родам, т. е. изгнанием плода из полости матки с выходом его через родовые пути наружу. Обычно плод рождается головкой вперед (так называемое головное предлежание). Во время прохождения головки через родовые пути она сдавливается, что вызывает нарушение кровообращения в ее мягких тканях и образование здесь родовой опухоли. Последняя представляет собой студневидно-кровянистое пропитывание мягких тканей с видимой на глаз припухлостью, расположенной чаще всего в затылочно-теменной области. Если же плод рождается ягодичками вперед, то родовая опухоль образуется на ягодицах.

Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать (что сопровождается его криком), при этом воздух через дыхательные пути поступает в легкие, они расширяются, заполняются воздухом. Наряду с вдыханием воздуха происходит его заглатывание – воздух через полость рта, глотку, пищевод попадает в желудок, а затем распро­страняется по тонкому и толстому кишечнику.

После рождения ребенка пуповину перевязывают около пупочного кольца (или накладывают специальный зажим) и пере­резают, оставляя остаток пуповины длиной 3–4 см; в последующем он подсыхает и отпадает. Возникает пупочная ранка, после заживления которой остается рубец – пупок.

Плацента, часть пуповины, плодные оболочки (все это вместе именуется последом) выходят обычно через 15–30 мин после рождения плода, и роды заканчиваются.

При тайных родах, происходящих вне медицинского уч­режде-ния, а подчас и без посторонней помощи, пуповина может оказаться неперевязанной и даже неперерезанной.

При судебно-медицинской экспертизе трупов новорожденных осуществляется широкий забор материала на гисто­логическое, а при необходимости – на вирусо­логическое, бактериологическое, судебно-химическое иссле­дования, проводится забор крови на групповую и типовую принадлежность.

При данном виде экспертизы в числе других решаются специальные вопросы о новорожденности, доношенности, живорожденности, жизнеспособности плода.

Новорожденность. В педиатрии период новорожденности равняется одному месяцу, в акушерстве – одной неделе, в судебной медицине – одним (первым) суткам с момента появления ребенка на свет.

Почему в судебной медицине такой короткий срок новорожденности? Дело в том, что с медицинской точки зрения продолжительность родов условно составляет одни сутки, к исходу которых психика женщины без отягощенного анамнеза приходит в норму.

Исходя из этого юристы полагают, что совершение женщиной, родившей ребен­ка, какого-либо преступления спустя одни сутки после родов следует рассматривать как умышленное: «Убийство матерью новорож­денного ребенка во время или сразу же после родов, а равно убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет» (ст. 106 УК). При этом речь идет не только об убийстве новорожденного после отделения плода от тела матери и начала самостоятельной жизни, но и об убийстве ребенка, не начавшего самостоятельной внеутробной жизни (напри­мер, нанесение смертельной черепно-мозговой травмы ро­дившемуся ребенку до момента начала дыхания).

К признакам новорожденности, учитываемым при иссле­довании трупа младенца, относятся: неотделенная плацента; оборванная и неперевязанная пуповина; сочная, перламутрового вида не подсохшая пуповина, ко­торая подсыхает к концу первых суток; обильная сыровидная смазка на голове и теле младенца (если оно было обмыто, то сыровидная смазка сохраня­ется в естественных складках кожи); родовая опухоль в месте предлежания; кровь матери на теле ребенка (признак относительный, так как кровь на коже ребенка может появиться и от при­чин, не связанных с процессом родов); отсутствие воспалительного кольца вокруг основания пуповины (оно появляется и может быть различимо через 6–12 ч после родов); большое количество (30 г и более) мекония в толстом кишечнике; недышавшие легкие; наличие воздуха только в желудке.

Живорожденность. Согласно приказу Минздра­ва РФ от 4 декабря 1992 г. № 318 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» «живорожде­ние – это полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения про­извольной мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента; каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный».

«Мертворождение – смерть продукта зачатия до его пол­ного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; на смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни у плода, таких как сердце­биение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры».

Между тем судебные медики работают с трупами, не имея медицинских данных о родах. Методик определе­ния бывшего сердцебиения, пульсации пуповины или произвольных движений в настоящее время не сущест­вует, поэтому вопрос о живорожденности решается по нали­чию или отсутствию дыхания (хотя бы одного вдоха).

Если новорожденный после рождения дышал, то он родился живым, если дыхания не было – ребенок считается мертво­рож-денным.

Для выяснения вопроса о живорожденности при наружном исследовании отмечают внешние признаки, а при внутреннем проводят диагностические плавательные пробы – ле­гочную и желудочно-кишечную, а также рентгенологическую.

Легочная проба Галена. В воду помещают легкие или их кусочки. Если они плавают, значит в них есть воздух, т. е. ребенок дышал и, следовательно, родился живым. Если же легкие тонут, то они безвоздушны, т. е. дыхания у новорожденного не было, он родился мертвым.

Желудочно-кишечная проба Бреслау (дополняет легочную, но не является решающей). В воду кладут предварительно перевязанные в определенных местах желудок и кишечник. Если они плавают, то ребенок дышал и заглатывал воздух, т. е. был жив. По распространению воздуха в кишечнике судят о длительности жизни ребенка после родов.

Рентгенологическая проба Диллона. Делают рентгенограмму грудной клетки. Если легочные поля светлые, а в желудочно-кишечном тракте присутствует воздух, ребенок родился живым.

Данные пробы используются только при исследова­нии трупов без признаков гниения, ибо гнилостные газы, образующиеся в процессе гниения, могут обусловить их поло­жительный результат даже у мертво­рожденных.

Для изучения таких трупов применяют более сложные лабораторные исследования: гистологические, гистохимические, спект­ральные и др.

Понятие доношенности и зрелости. Доношенность есть срок пребывания плода в утробе матери, равный десяти лунным месяцам.

Согласно Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения доношенный ребенок рождается при сроке беременности от 37 до 42 полных недель (259–293 дня), а недоношенный – при сроке бере­менности менее 37 полных недель (менее 259 дней).

Зрелость – степень развития плода на момент рождения. Она определяется совокупностью признаков: массой тела (не менее 2500 г), его длиной (48–50 см), окружностью го­ловы (34–35 см), ее антропометрическими показателями и пр.

У зрелых младенцев ногти на руках выступают за концы пальцев, а на ногах доходят до кончиков пальцев; яички у мальчиков расположены в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые; кожа розового цвета с хорошо развитым подкожно-жировым слоем; пушковые волосы находятся только в области лопаток и плечевого пояса; хрящи носа и ушных раковин эластичны и упруги; есть точки окостенения как проявление постепенного заме­щения хрящевой ткани скелета костной – это так называемые ядра Бекляра: в нижнем конце бедренной кости у зрелого плода его диаметр 0,5–0,7 см, в пяточной и таранной костях – 1,0–1,2 см, в головке плечевой кости – 0,34 см. Ядра окостенения хорошо сохраняются даже при резко выраженных гнилостных изменениях трупов, поэтому их размеры – важный признак зрелости.

Правда, нередко судебные медики и педиатры ошибочно отождествляют по­нятия «доношенность» и «зрелость», которые чаще всего наступают одновременно. По мере увеличения сроков беременности обычно возрастает и степень зрелости. Однако новорожденный может быть доношенным, но не зрелым и, наоборот, недо­ношенным, но уже зрелым (например, родившийся в период с 28 до 39 недель беременности). Плод, появившийся на свет при сроке беременности до 28 недель, считается выкидышем.

Жизнеспособность с общебиологической точки зрения – способность новорожденного к продолжению жизни вне организма матери. Следователь­но, данное понятие относится только к новорож­денному, родившемуся живым.

«Жизнеспособным является новорожденный, если он может жить вне организма матери, если срок его внутриут­робной жизни составляет не менее 28 недель (7 лунных месяцев) и масса тела не менее 1000 г, длина тела не менее 35 см и без несовместимых с жизнью пороков развития» (Информационное письмо бюро Главной судебно-меди­цинской экспертизы Минздрава РФ от 17 ноября 1993 г.).

Трупы новорожденных с массой тела от 500 до 999 г и дли­ной тела менее 35 см как нежизнеспособные судебно-меди­цинскому исследованию не подлежат, «судебно-медицинский эксперт может ограничиться определением массы и длины тела и составлением акта».

К грубым, несовместимым с жизнью порокам развития относятся:

в сердечно-сосудистой системе – эктопия сердца (врожден­ное смещение органа в необычное место), транспозиция магистральных сосудов (отхождение аорты от правого желу­дочка, а легочной артерии от левого желудочка сердца), единственный желудочек сердца, синдром гипоплазии (недо­развития) левого желудочка сердца;

в дыхательной системе – двусторонняя аплазия легких (ано­малия развития, когда нет какой-то части (участка) органа), генерализованные бронхоэктазы (расширение участ­ков бронхов как порок развития);

в центральной нервной системе – анэнцефалия (отсутствие головного мозга); гидроцефалия (водянка головного мозга); тяжелые формы черепно-мозговых и спинно-мозговых грыж;

в желудочно-кишечном тракте – отсутствие части пищевода, кишеч­ника на любом уровне и анального отверстия, врожденная непроходимость желудка;

в мочеполовой системе – двусторонняя аплазия почек и мо­четочников, непроходимость шейки мочевого пузыря и др.

В некоторых случаях при тяжелых врожденных дефектах развития своевременное квалифицированное хирургическое вмешательство может спасти жизнь новорожденному.

Продолжительность внутриутробной и внеутробной жизни младенца. Продолжительность внутриутробной жизни плода (с мо­мента зачатия) определяют простым расчетом: при длине тела не более 25 см из цифры, равной длине плода, извлекают квадратный корень; если длина тела превышает 25 см, то цифру, равную длине плода, делят на 5.

Если обнаружен не весь труп, а только его часть, то по длине отдельных костей можно установить длину тела ново­рожденного, а по ней – внутриутробный возраст.

В связи с тем, что ст. 106 УК применяет такую квалифициру-ющую характеристику продолжи­тельности внеутробной жизни, как «сразу после родов» (т. е. не дни и часы, а минуты), решение вопроса о продолжительности внеутробной жизни имеет важное значение. Для этого используют рентгенологические данные о распреде­лении воздуха в желудочно-кишечном тракте. Как показывает практика через 15 мин после рождения воздух можно обнаружить в желудке, через 1–2 ч – в тонкой кишке, через 5–6 ч – в толстом кишечнике, через 12 ч – в прямой кишке.

Учитываются и другие признаки: пуповина обычно подсы­хает к концу первых суток, отпадает на 5–8 день после родов; пупочная ранка заживает в среднем через 1,5–2 недели; на 2–3 сутки после рождения рассасывается родовая опухоль и выделяется меконий из толстой кишки.

Причины смерти новорожденных. Смерть младенца может наступить внутриутробно, во время и после родов.

Если ребенок умер до родов, то виной тому могут быть различные болезни и состояния матери (инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания, отравления, нарушение обмена веществ, токсикозы беременности и т. д.), заболевания плаценты, пороки ее развития (например, преждевременная отслойка), заболевания самого плода.

Смерть во время родов возможна вследствие анатомических и физиологических особенностей (узкий таз матери), слабости родовой деятельности, разрыва матки; неправильного по­ложения плода (поперечное, косое), обвития пуповины вокруг его шеи, выпадения пуповины и т. п.

Смерть ребенка после родов может быть вызвана либо насильственными, либо нена­сильственными причинами.

К насильст­венным относят несчастный случай (например, стремительные «уличные» роды, когда ребенок «выпадает» из родовых путей) и убийство. Различают убийство активное (удавле­ние, закрытие отверстий рта и носа, утопление, механичес­кая травма и пр.) и пассивное (оставление новорожденного без помощи, когда смерть может наступить от кровотечения из неперевязанной пуповины, от переохлаждения – незавернутый младенец может умереть даже при темпе­ратуре 10°С). Диагностировать смерть новорожденного от охлаждения достаточно сложно, ибо при вскрытии не обнаруживается четких морфологических изменений. В постанов­ке диагноза помогает биохимическое исследование на гликоген.

Ненасильственная смерть возможна вследствие нежизнеспо­собности младенца (недоразвитие плода, пороки развития, урод-ство), родовой травмы, инфекционных и иных заболеваний.