Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных

Как уже указывалось, лечение труднокупируемого ХБС у онкологических больных — одна из гуманейших задач медицины. В настоящее время методы болеутоления у онкологических боль­ных могут быть классифицированы следующим образом.

1. Специфическое лечение опухолевого процесса:

1.1. Химио- и гормонотерапия.

1.2. Облучение.

1.3. Паллиативная хирургическая операция (иссечение, резекция, наложе­ние стомы, обходной анастомоз и т.п.).

2. Лекарственная терапия:

2.1. Ненаркотические анальгетики.

2.2. Наркотические анальгетики.

2.3. Дополнительные средства (седативные, снотворные, нейролептические, антидепрессивные и т.п.).

3. Анальгетические блокады:

3.1. Болевых точек и зон.

3.2. Соматических нервов и сплетений.

3.3. Симпатических ганглиев.

3.4. Перидуральная (сакральная).

3.5. Субарахноидальная (субикципитальная).

4. Нейрохирургические операции (ризотомия, хордотомия, трактотомия, пси­хохирургия).

5. Дополнительные методы (иглотерапия, чрескожная элсктростимуляция нервов и др.).

В данной работе мы не разбираем вопросы борьбы с болью с помощью специфического противоопухолевого лечения, так как это относится к компетенции онкологов и изложено в соот­ветствующих монографиях.

При выборе метода длительной аналгезии следует исходить из следующих требований:

1. болеутоление должно быть эф­фективным по силе и длительности;

2. лечение должно легко выполняться и переноситься, не иметь осложнений, быть эко­номным.

Результаты противоболевого лечения следует оценивать по следующим показателям:

1. степень аналгезии (полная, более 50 %, менее 50 %, нет);

2. длительность;

3. число осложнений и их выраженность.

Однако сами больные часто затрудняются определить эффективность аналгезии, особенно когда боли име­ются в разных местах или же им сопутствуют другие жалобы. Это требует дифференциального подхода к оценке противоболе­вой терапии.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Для лечения болевого синдрома в настоящее время применя­ются «малые» и «большие» анальгетики. Имеющиеся в нашем распоряжении «малые» анальгетики (анальгин, фенацетин и др.) не устраняют боли средней и сильной интенсивности. На первых этапах лечения эти препараты при использовании в чистом виде или в различных комбинациях могут принести больному опреде­ленное облегчение.

«Малые» анальгетики, кроме того, обладают противовоспа­лительными и жаропонижающими свойствами, что может также иметь значение при симптоматическом лечении [Гершанович М.Л., Пайкин М.Д., 1986].

«Большие» анальгетики (промедол, омнопон, морфин и др.) на первых этапах применения могут устранить боли практиче­ски любой интенсивности, но при их длительном использовании постепенно развиваются толерантность и привыкание. «Боль­шие» анальгетики, наряду с обезболивающими свойствами, об­ладают также снотворным и седативным действием, что дает им, по мнению многих авторов, определенные преимущества перед другими препаратами и объясняет их широкое применение в клинической практике до настоящего времени [Блохин Н.Н., Экхардт III., 1976, и мн. др.].

При использовании фармакологических препаратов для ле­чения ХБС следует придерживаться правила постепенного уве­личения их анальгетической активности. При соблюдении этого требования можно значительно удлинить период времени до того момента, когда уже никакие средства, кроме больших доз морфина, не могут избавить больного от боли.

Терапия ХБС у онкологических больных в настоящее время осуществляется обычно по известной схеме: анальгин — пенталгин — промедол — омнопон — морфин. Многолетнее использова­ние данной схемы не является свидетельством ее действенности и эффективности.

Отсутствие прогресса фармакологии в создании новых мощ­ных анальгетиков пролонгированного действия, а также недо­статочная осведомленность практических врачей о современных возможностях противоболевой терапии создали необходимость выработки программы болеутоления с помощью уже существу­ющих лекарственных средств.

В эту программу включены основные положения рекоменда­ций Всемирной организации здравоохранения по лечению хро­нических болей у онкологических больных, а также правило «нарастающего радикализма». Основной принцип этой схемы состоит в том, что больной должен получать для обезболивания соответствующие препараты в адекватной дозировке и в нуж­ное для него время.

Приведенная ниже программа по сравнению со схемой об­ладает большей эффективностью за счет целенаправленного, комбинированного и последовательного использования извест­ных анальгетических средств [Беляев Д.Г., 1987]

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

(усовершенствованная «анальгетическая лестница»)

I ступень — использование ненаркотических анальгетиков различных клас­сов и сочетаний (анальгин, аспирин, метиндол, парацетамол и др.).

II ступень — применение слабых наркотических анальгетиков (кодеин, дио­нин, седальгин, пенталгин и др.).

III ступень — назначение сильнодействующих наркотических анальгетиков (промедол, омнопон, морфин и др.).

IV ступень — выполнение анальгетических блокад нервов, узлов и сплетений (перидуральная, субарахноидальная, а также интраспинальное введение наркотических анальгетиков).

На всех «ступенях» противоболевого лечения показано при­менение дополнительных (адьювантных) препаратов, положи­тельно влияющих на различные компоненты ХБС (седативных, транквилизаторов, антидепрессивных, нейролептических и др.).

На I, II и III ступенях лечение следует начинать с условно принятых эталонов: I ступень — анальгин (0,5 г); II ступень — кодеин (0,01 г); III ступень — промедол (0,02 г).

При осуществлении обезболивающей терапии на I ступени следует соблюдать следующие правила:

1. следить за переноси­мостью препарата и избегать аллергических реакций;

2. приме­нять лекарства строго по часам;

3. назначать адекватную дозу; при этом следует иметь в виду, что она имеет предел действия, после чего начинают возрастать побочные эффекты без нара­стания аналгезии;

4. ненаркотические анальгетики через неко­торое время после начала их применения следует дополнять адъювантной терапией;

5. контролировать возможные побоч­ные эффекты и при их появлении переходить на другой препа­рат этой же группы;

6. вовремя перейти к следующему пре­парату, дозе или ступени, если боль продолжается или на­растает.

На II ступени противоболевой программы следует исполь­зовать слабые наркотические препараты, придерживаясь тех же правил, что и на I ступени. На III ступени используются пре­параты, которые способны устранить среднюю и сильную боль. Следует строго подходить к подбору начальной дозы, которая может составлять половину обычно рекомендуемой. При этом необходимо учитывать метаболизм препаратов в печени и выде­ление их почками. При вовлечении в опухолевый процесс пе­чени или почек возможно снижение их функции, что может при­водить не только к усилению действия наркотических анальгетиков, но и к увеличению их токсичности. При рвоте может быть использовано введение наркотических анальгетиков ректально в виде свечей.

Такой путь возможен и в других случаях, в частности при резко ослабленном состоянии больного или явлениях непрохо­димости кишечника.

Начинать проведение обезболивающей терапии удобнее всего с перорального назначения указанных средств в виде порошков и таблеток. Это удобно как для больного, так и для медперсо­нала. После того как исчерпана эта возможность, следует ис­пользовать инъекционные формы препаратов.

При развитии толерантности возможен перидуральный (субарахноидальный) путь введения малых доз наркотических пре­паратов.

Для успешного лечения болевого синдрома очень важно уме­лое комбинирование анальгетиков с препаратами других клас­сов, которые усиливают и удлиняют болеутоляющий эффект. У отдельных больных это позволяет снизить дозу основного анальгетика и уменьшить побочные реакции. Так, в соответ­ствующих дозах могут быть использованы следующие группы лекарств:

1) антигистаминные (димедрол, пипольфен, супрастин);

2) транквилизаторы (рудотель, триоксазин) ;

3) седативные (седуксен, сибазон, элениум, феназепам);

4) снотворные (барбамил, этаминал-натрий, фенобарбитал, натрия оксибутират);

5) нейролептики большие (аминазин, галоперидол, дроперидол);

6) антидепрессанты (амитриптилин);

7) антиконвульсивные (финлепсин);

8) кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).

Наш опыт использования изложенной выше программы лече­ния ХБС у большого числа онкологических больных в далеко зашедших стадиях заболевания показал, что при этом может быть получен 60—80 % анальгетический эффект.

Одним из направлений поиска препаратов для получения эффективного и длительного обезболивания могут быть разра­ботка и использование анальгетиков пролонгированного дей­ствия (на принципе депотерапии). Преимущество этих препа­ратов заключается в возможности достижения длительной анал­гезии (сутки и более после одной инъекции), что очень важно при амбулаторном и домашнем лечении пациентов, страдающих болями.

В настоящее время готовится к промышленному вы­пуску препарат морфилонг, являющийся смесью морфина с поливинилпирролидоном.

Анальгетические блокады. Аиальгетические блокады находят широкое применение при лечении ХБС у онкологических боль­ных в далеко зашедших стадиях заболевания. В нашей стране обезболивающую блокаду — алкоголизацию солнечного сплете­ния у пациента, страдающего сильными болями — впервые про­извел выдающийся онколог Н.Н. Петров в 1933 г.

Первым субарахноидальную пункцию с подведением спирта к чувствительным корешкам спинного мозга произвел A. Dogliotti в 1931 г. В 1955 г. R. Maher для нейролизиса чувствитель­ных корешков спинного мозга применил раствор фенола в гли­церине. По данным автора, это привело к уменьшению ослож­нений, которые возникали при использовании спирта.

По данным J. Bonica (1954), основанным на лечении 514 инкурабельных больных, субарахноидальные блокады с введением спирта полностью устраняли боль у 63 % больных, у 23,5 % про­исходило частичное уменьшение болей, а у 13,5 % больных ле­чение оказалось безрезультатным.

По результатам 3.В. Павловой (1976), при субарахноидальном нейролизисе у онкологических больных, страдающих ХБС, полное снятие болей наступало у 32,5 % больных, значительное уменьшение — у 44% и у 20,4% пациентов обезболивание оказалось неэффективным, хотя блокады производились и по­вторно. Длительность анальгетического эффекта составила в среднем 7—38 дней, достигая у отдельных больных 3—4 мес.

В 1967 г. Е. Hitchcock для устранения болей предложил вво­дить в спинномозговой канал охлажденный (+2...4 °С) изото­нический раствор натрия хлорида (10 мл). По мнению автора, при введении охлажденного раствора аналгезия сопровождается лишь незначительными сенсорными и двигательными наруше­ниями. Позднее этот же автор испытал введение гипертониче­ского раствора натрия хлорида (7,5—15%) с нормальной температурой и получил еще более обнадеживающие результаты. При этом сообщалось, что при введении охлажденного или ги­пертонического раствора натрия хлорида отмечается меньше нарушений деятельности мочевого пузыря.

В то же время, по данным 3.В. Павловой (1976), обезболи­вающий эффект введения растворов натрия хлорида меньше, чем при субарахноидальном или перидуральном химическом нейролизисе.

В 1972 г. D. Lloyd и соавт. сообщили, что ими для лечения сильных болей был применен с успехом метод барботажа спин­номозговой жидкости. Этот способ состоял в том, что спинно­мозговая жидкость (10 мл) извлекалась, а затем быстро вводи­лась обратно (15—30 раз в течение 15 мин). При такой мето­дике у 10 из 14 больных был достигнут положительный эффект, который продолжался от 2 дней до 3 мес. Полученный обезболивающий эффект объяснялся наступающей периферической дегенерацией спинного мозга в области спиноталамического пучка. Однако материал авторов невелик и для полной клинической оценки этого метода нужны дальнейшие исследования, тем бо­лее, что полученные результаты уступают другим способам ле­чения.

Несмотря на возможность развития осложнений со стороны двигательных нервов и функций тазовых органов, субарахноидальная блокада является эффективным методом аналгезии при лечении ХБС у онкологических пациентов. Так, на основании результатов лечения хлорокрезолом 433 больных, R. Maher (1972) показал, что обезболивание наступало и длилось 3 мес у 68% больных («хороший» эффект — у 62%; «слабый» — у 6%) при 32 случаях безуспешного лечения. К недостаткам данного метода следует отнести отсутствие аналгезии у части больных даже при повторных процедурах, которые встречались в довольно большом числе случаев (от 23 % до 32 % [цит. по М. Swerdlow, 1978]).

Субарахноидальный нейролизис, согласно нашим данным, при лечении ХБС приносит облегчение в среднем 62 % больным (100% обезболивание — у 34% пациентов, 50% и больше — у 40 % и менее 50 % — у 7 %).

Одним из трудных аспектов болеутоления является устране­ние сильных болевых ощущений у пациентов с локализацией опухоли в челюстно-лицевой области. Существующие нейрохи­рургические противоболевые методы лечения, такие как трактотомия или пересечение ветвей чувствительных нервов, вызывают не только аналгезию, но также и нежелательный паралич мышц глотания, что увеличивает дисфагию. Для ослабленных больных IV клинической группы нейрохирургическое вмешательство яв­ляется довольно тяжелой операцией. Назначение же таким больным наркотических анальгетиков, в том числе больших доз морфина, дает лишь временный эффект и не устраняет острых болей.

В 1964 Г.Н. Wilkinson и соавт. произвели успешное введе­ние 7,5 % раствора фенола в большую цистерну головного мозга одному больному с сильными болями в шейной области. В 1969 г. Е. Hitchcock сообщил об успешном лечении сильных головных болей у 7 пациентов введением охлажденного до +4 °С гипертонического раствора натрия хлорида через субокципитальный катетер в большую цистерну головного мозга. При этом длительность аналгезии достигала 3 мес и больше.

Новые возможности противоболевой терапии открылись по­сле обнаружения опиатных рецепторных зон и эндорфинов. Опыт перидурального введения наркотических анальгетиков подтвердил это. Практикой были доказаны возможность и боль­шая эффективность перидурального введения малых доз нарко­тических препаратов при лечении травм и послеоперационных болей, а также при болевом синдроме у онкологических боль­ных в далеко зашедших стадиях заболевания [Исакова М.Е., 1988, и др.].

К положительным свойствам, которые ставят этот путь вве­дения препаратов на особое место, можно отнести:

1. избира­тельное анальгетическое действие без нарушения других видов чувствительности и двигательной активности;

2. отсутствие симпатолитического действия;

3. большая эффективность мини­мальных (3—5 мг) доз наркотических анальгетиков [Трещинский А.И. и др., 1981; Павлова 3.В. и др., 1984; М. Swerdlow, 1983, и др.].

Было выявлено, что эффективная аналгезия при этом достигалась в 92 % случаев и минимальные дозы наркоти­ков не вызывали побочных эффектов, а длительность действия после одного введения достигала 13 ч и более по сравнению с 3—4 ч после обычного стандартного парентерального вве­дения.

Другим преимуществом перидурального введения анальгети­ков являются их эффективность при диффузных болях и мень­шее развитие явлений толерантности.

Дальнейшим развитием этой методики может явиться ис­пользование микрорезервуаров с лекарственными средствами.

Еще в 1938 г. В.П. Тобилевич успешно применил в амбула­торных условиях субарахноидальньш нейролизис для лечения труднокупируемого болевого синдрома у 19 инкурабельных он­кологических больных. В 1939 г. А.С. Чечулин провел такое же лечение у 6 больных и при этом рекомендовал проведение субарахноидальных блокад в домашних условиях, считая, что при этом реже наблюдаются осложнения.

Первые положительные результаты применения перидурального нейролизиса привели к тому, что многими исследователями этот путь введения нейролитических препаратов стал часто с успехом применяться при лечении хронических болей. Это объяснялось тем, что при перидуральном введении нет угрозы проникновения нейролитических веществ в головной мозг, име­ется меньший риск для возникновения менингита, нарушений функций мочевого пузыря и прямой кишки.

В 1958 г. W. Finer одним из первых применил для длитель­ной аналгезии введение нейролитических препаратов в перидуральный канал. В дальнейшем появилось много публикаций о лечении хронических болей с использованием перидурального введения лекарственных средств. В настоящее время для введе­ния в перидуральное пространство используют спирт, водный раствор фенола (5%—10%), фенол в глицерине (10%—15% — 20%) [Павлова 3.В., 1976; Павлова 3.В., Иса­кова М.Е., 1980; Беляев Д.Г. и др., 1987, и др.].

При изучении эффективности перидурального нейролизиса при лечении ХБС у онкологических больных нами была выяв­лена его несколько меньшая эффективность по сравнению с субарахноидальной блокадой (соответственно 57% и 62%).

Lenz и соавт. (1981) сообщили об использовании в амбула­торных условиях у 22 онкологических больных перидурального введения морфина. При этом наблюдение за больными и кон­троль за перидуральным катетером осуществляли при посеще­нии больного дома или при его визите в поликлинику. Несмотря на то, что катетер функционировал у больных в среднем в тече­ние 15 дней (от 1 до 170 дней), осложнения при этом были редкими.

Как показывает опыт [Wang R. et al., 1979; Gebert С. et al., 1980, и др.], у «инкурабельных» онкологических больных при ХБС возможно также использовать интратекальное введение опиатов, однако при этом все же возрастает опасность возник­новения осложнений.

Одним из путей введения нейролитических препаратов в перидуральное пространство является сакральный канал, особенно при болях в области крестца и промежности. Нейролизис са­кральных нервов с успехом выполняли McCaul (1963) [цит. по Т.П. Дарбиняну, 1974], V. Ventafridda (1979) и другие исследо­ватели. При этом было показано, что при сакральном введении нейролитических средств осложнений наблюдается меньше, чем при субарахноидальных и перидуральных инъекциях [Бе­ляев Д.Г., 1988].

Существует вполне обоснованное мнение, что чем раньше начато лечение, тем лучше его результаты. Практика подтверж­дает, что после одной инъекции (как субарахноидальной, так и перидуральной) при сильных болях трудно получить достаточ­ную аналгезию, и в ²/₃ случаев введение лекарственных препа­ратов должно быть повторено независимо от того, вводился фе­нол или спирт.

Более мощный обезболивающий эффект наблюдается при комбинированном использовании двух видов блокад — субарах­ноидальной и перидуральной. При этом анальгетический эф­фект достигает 87%. Противопоказания для комбинированного использования двух видов блокад остаются такими же, как и для субарахноидального и перидурального нейролизиса в от­дельности. Хотя риск развития осложнений при этом возрастает, все же возможность быстрого устранения интенсивных и распространенных болей делает оправданным применение такого комбинированного блока [Беляев Д.Г., 1981]. Наш опыт по использованию такого блока согласуется с мнением 3.В. Пав­ловой (1976) о большей эффективности комбинированного при­менения двух видов блоков по сравнению с применением каж­дого в отдельности.

Субарахноидальное и перидуральное введение нейролитиче­ских препаратов может сопровождаться определенными ослож­нениями.

По данным J. Bonica (1954), после выполнения субарахно­идального блока паралич мочевого пузыря наблюдался в 10 % случаев, прямой кишки — в 5 — 10%, слабость и паралич ног — в 12 — 15%.

Встречаются и другие осложнения, такие как па­рестезии, головная боль, фибрилитет, но значительно реже.

По данным М. Swerdlow (1978), среди сопутствующих ос­ложнений при субарахноидальном введении фенола в глицерине или хлорокрезола самыми частыми являлись задержка мочи (22%), паралич анального сфинктера (6%) и парестезии (3%).

Однако К. Kortum и соавт. (1970) изучили последствия спинномозговых анестезий бупивакаином у 2452 человек и при этом установили весьма частое развитие осложнений. По их данным, головная боль наблюдалась у 34,3 % больных, мышечная сла­бость — у 26,4%, нарушения деятельности мочевого пузыря и толстой кишки — у 20,9 % и парестезии — у 18,4 %.

При перидуральном введении нейролитических веществ ос­ложнения развиваются несколько реже, чем при введении в субарахноидальное пространство [Павлова 3.В., 1976, и др.].

По мнению J. Bonica (1954), перидуральное введение алкоголя должно производиться чаще, однако не все исследователи счи­тают, что эффективность при этом больше, чем при субарахноидальном введении. Имеются данные о том, что по сравнению со спиртом перидуральное введение фенола оказывает более быстрое действие [Finneson В., 1969, и др.].

Одним из недостатков химического нейролизиса является от­сутствие болеутоляющего действия при висцеральных болях, патологических переломах или сдавлении позвонков, что может нередко наблюдаться у онкологических больных.

Из литературы известно, что при химическом нейролизисе могут наблюдаться и неудачи, т.е. желаемый анальгетический эффект не наступает даже при многократных процедурах. При­чина этого, возможно, заключается в нечувствительности нерв­ных волокон к используемому нейролитическому средству [Пав­лова 3.В., 1976, и др.].

Для лечения болей, локализующихся в промежности, реко­мендуется вводить спиртоновокаиновый раствор в ишиоректальную ямку, где проходит половой нерв. Этот метод вначале при­меняли для лечения крауроза вульвы, однако возможность получения обезболивания при этом способе позволяет рекомен­довать его для лечения болей, локализующихся в области промежности.

У онкологических больных нередко возникают боли в верх­них конечностях. В этих случаях рекомендуется проводить нейролизис или алкоголизацию плечевого сплетения, что приводит к длительному болеутолению [Neil К., 1979].

Симпатический отдел вегетативной нервной системы, по мне­нию ряда исследователей [Литвак А.Б., 1965, и др.], также при­надлежит к болепроводящим путям. Его блокаду можно осу­ществлять паравертебральным путем с добавлением нейролитических веществ. Так, Р. Horn (1981) успешно применял 6% водный раствор фенола для разрушения поясничных симпати­ческих узлов.

Техника выполнения анальгетических бло­кад при ХБС. Техника и этапы выполнения блокад детально описаны в работах А.С. Чечулина (1939), 3.В. Павловой (1976), 3.В. Павловой и М.Е. Исаковой (1980), А.Ю. Пащук (1987), что избавляет нас от необходимости их повторного из­ложения. Тем не менее, некоторые важные этапы и особенности методик нуждаются в детальном изложении.

Субарахноидальная блокада. Блокада позволяет устранить сильные боли в любом участке тела, кроме головы, и поэтому показаниями для ее применения являются постоянные боли вы­ясненной этиологии (при онкологических заболеваниях), для устранения которых требуются возрастающие дозы наркотиче­ских анальгетиков.

Уровень выполнения субарахноидальной пункции определя­ется по таблицам и правилам, описанным А.С. Чечулиным (1939) и 3.В. Павловой (1976).

СБ может быть осуществлена с помощью спирта (95%, 0,4—1 мл), фенолглицерина (5—7,5 — 10%, 0,4—1 мл), охлаж­денного (+4 °С, 5—10 мл) физиологического раствора и других препаратов. Наиболее широкое распространение имеют фенол-глицерин и спирт.

Субарахноидальная блокада спиртом основана на разнице плотности спирта и спинномозговой жидкости. Так как плот­ность спирта меньше, чем спинномозговой жидкости, то при введении в спинномозговой канал он поднимается вверх. Ис­пользуя расположение чувствительных корешков, идущих в заднебоковых отделах субарахноидального пространства, путем определенного подъема части тела можно добиться такого по­ложения, когда задние чувствительные корешки будут нахо­диться в ликворе в наивысшей точке.

Блокада выполняется по возможности на высоте болей. Про­изводится точное топографическое изучение нервов и сегментов спинного мозга, принимающих участие в иннервации места бо­левых ощущений (лучше по таблицам или анатомическому ат­ласу). При выполнении субарахноидального алкогольного блока больного укладывают на здоровую сторону с наклоном на 45° вперед.

При поликлиническом выполнении этого вида блокады боль­ной после ее завершения должен еще 2 ч находиться в положе­нии лежа под наблюдением врача.

При субарахноидальной блокаде фенолглицерином для полу­чения анальгетического эффекта большое внимание следует уделять также положению больного на операционном столе. При инъекции фенолглицерина больного укладывают на сто­рону локализации болей с наклоном на 45° назад, так как пре­парат, имея более высокую плотность по отношению к спинно­мозговой жидкости, опускается в нижние отделы спинномозго­вого канала.

Нейролитические препараты вводят медленно: 95 % спирт в количестве 0,4—1 мл в течение 5—8 мин, т.е. 0,1 мл/мин, а раствор фенолглицерина — 0,5 мл за 2¹/₂ мин (0,2 мл/мин).

После введения нейролитических препаратов в указанных положениях на операционном столе больные остаются 30 мин, а затем еще 2 ч лежат на спине.

После субарахноидальной блокады, как спиртом, так и фенолглицерином, могут наблюдаться задержка или недержание мочи, головная боль, менингизм, слабость мышц ног, паресте­зии, повышение температуры тела. Лечение этих осложнений осуществляется симптоматическими средствами (катетеризация мочевого пузыря, тонизирующие средства, ацетилсалициловая кислота и т.п.). Обычно интенсивность этих явлений невелика, и они могут самостоятельно исчезнуть через 1—2 дня без ка­кого-либо лечения.

Перидуральная блокада (спиртом, фенолом, фенолглицериновой смесью). Показания практически такие же, как и для субарахноидальной блокады. При блокаде осуществляется ка­тетеризация перидурального пространства; необходим строгий контроль за местонахождением катетера и его стерильностью. Введение нейролитических препаратов в перидуральное про­странство, как правило, производится в течение 3 дней, что уд­линяет процедуру. При этом наблюдается вначале некоторое ухудшение состояния больного и даже усиление болей, в то время как полный анальгетический эффект развивается лишь на 3—5-е сутки.

Противопоказания: деформации и патологические изменения позвонков в месте предполагаемой пункции, неясные этиология и патогенез болей, заболевания центральной и периферической нервной системы, высокая температура тела, гнойничковые за­болевания кожи, лечение антикоагулянтами.

Для блокады используют 95 % спирт, фенолглицериновую смесь (1:10, 1:15, 1:20) или 7,5% водный раствор карболо­вой кислоты.

Введение нейролитических средств в перидуральное про­странство производится на уровне сегмента спинного мозга, установленного в строгом соответствии с таблицами, опублико­ванными 3.В. Павловой (1976).

Пациента знакомят с ролью катетера на время лечения и одновременно инструктируют относительно ухода за ним (не мыться в ванне, соблюдать чистоту, особенно в области пункции).

Больной должен быть предупрежден о том, что после введе­ния в перидуральное пространство препаратов могут быть такие явления, как повышение температуры тела, головная боль, об­щая и мышечная слабость. Следует также обратить внимание больного на мочевыделение: если в течение 12 ч больной само­стоятельно не помочится, то необходима катетеризация мочевого пузыря (врачами неотложной помощи или стационара). Если блокада производится в поликлинических условиях, то больной домой отправляется обязательно с сопровождающим.

Одним из самых грозных осложнений перидуральной бло­кады является глубокое расстройство дыхания и гемодинамики при тотальной спинномозговой анестезии, наступающее вслед­ствие субарахноидального введения тест-дозы новокаина при нераспознанном проколе иглой или катетером твердой мозговой оболочки. При этом сразу после инъекции наступают паралич скелетных мышц, диафрагмального нерва и снижение мозгового кровотока из-за падения артериального давления. Лечение этого осложнения состоит в выполнении вспомогательной или искус­ственной вентиляции легких, а также в мероприятиях по лик­видации гипотензии.

Сакральная блокада. Техника и этапы выполнения этой про­цедуры детально описаны в руководстве А.А. Вишневского (1955). Для нейролизиса используются 95% спирт, водный 5—7,5% раствор карболовой кислоты или фенолглицерин (1:10, 1:15, 1:20).

Сакральная блокада является разновидностью перидураль­ной, т.е. препарат вводится в сакральный канал, являющийся анатомическим продолжением перидурального пространства.

Блокада выполняется при болях, локализованных в промеж­ности. При этом аналгезия развивается в промежности, крестцово-копчиковой области, анальном канале и дистальной части прямой кишки, т.е. в местах, иннервируемых заднепроходно-копчиковым, половым, средними прямокишечными, нижними пузырными и влагалищным нервами.

Показания и противопоказания те же, что и при периду­ральной блокаде, но она безопаснее, так как меньше развива­ется осложнений.

Блокада полового нерва. Показанием является наличие боле­вых ощущений, локализующихся в наружных и внутренних по­ловых органах и промежности.

Для лечения болей в этой области проводится двухсторон­няя спиртоновокаиновая блокада полового нерва, который снаб­жает чувствительными волокнами мочевой пузырь, промеж­ность, прямую кишку и внутреннюю поверхность бедра. Про­стота выполнения блокады обеспечивает возможность ее широ­кого использования при болях в области половых органов и прямой кишки.

Блокада солнечного сплетения используется для устранения болей, исходящих из висцеральных органов верхнего этажа брюшной полости.

Анатомически солнечное сплетение лежит спереди на теле первого поясничного позвонка. Очень трудно производить бло­каду тучных больных, что и является относительным противопо­казанием к применению этого метода.

До выполнения блокады следует исследовать кровь на протромбин и свертываемость, а также прекратить антикоагулянтную терапию. За 30 мин до процедуры делается инъекция нар­котического анальгетика. До и после выполнения блокады осуществляется контроль за частотой пульса и величиной арте­риального давления.

Несмотря на технические трудности, возникающие при вы­полнении блокады, этот метод имеет определенную ценность в практике болеутоления. Дегенеративные изменения в нервных волокнах и узлах солнечного сплетения развиваются постепенно в течение 3—4 дней, после чего наступает анальгетический эф­фект, который может продолжаться от 4 нед до нескольких месяцев.

Блокада поясничных симпатических узлов — это химическая симпатэктомия, выполняемая при болях в нижних конечностях. Успешная аналгезия развивается только при очень точном под­ведении нейролитических препаратов к узлам. Для достижения симпатической денервации нижних конечностей достаточно бло­кировать первый и второй поясничные ганглии.

Блокада грудных симпатических узлов. Технически выполне­ние блокады грудных симпатических узлов трудно и грозит осложнениями, поэтому выполнение этого вида блокады же­лательно проводить в условиях рентгенологического контроля за положением иглы. Успех лечения может быть достигнут только при правильном и точном расположении иглы у определенного узла. Некоторую помощь в установлении иглы дают костные ориентиры, которые, однако, не всегда доступны для идентификации, особенно у тучных пациентов.

Не все больные дают согласие на выполнение анальгетических блокад. Отказ от их выполнения может быть обусловлен страхом «укола в мозг», возможными последствиями или пол­ной удовлетворенностью инъекциями наркотических анальгетиков. Чаще такие отказы наблюдаются у пациентов, страдаю­щих болями малой интенсивности, или с выраженным эмоциональным компонентом ХБС.

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Нейрохирургические методы занимают определенное место при лечении ХБС у онкологических больных. Существуют раз­ные оперативные способы прерывания болевого раздражителя, которые могут быть осуществлены на:

1. периферических чув­ствительных нервах;

2. афферентных спинальных путях;

3. структурах головного мозга, проводящих и воспринимающих болевые импульсы [Кандель Э. И., 1981, и др.].

В настоящее время стало возможным выполнение у инкурабельных больных чрескожных нейрохирургических операций типа хордотомии. Однако это дает эффективное обезболивание при одностороннем расположении болей в одном месте.

Принимая решение о хирургическом лечении труднокупируемого болевого синдрома у онкологических больных, нужно по­мнить о том, что к такому лечению не следует прибегать до тех пор, пока обезболивающий эффект успешно достигается анальгетиками, блокадами или лучевой терапией, но нельзя и слишком долго откладывать, превращая его в последнее сред­ство. Оперативные вмешательства целесообразны, если боль ло­кализуется на отдельном участке тела, иннервируемом опреде­ленным чувствительным волокном, в противном случае эффект такого вмешательства неопределенен и сопряжен со значитель­ным риском.

В последнее время появились сообщения о возможности по­лучения хорошего анальгетического эффекта при нейтрализации гипофиза, для чего используются спирт или облучение пучком протонов [Коннов Б.А. и др., 1975, и др.].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

В литературе имеются сообщения об успешном использова­нии гипноза для лечения ХБС у онкологических больных в за­пущенных стадиях заболевания [Sacerdote A., 1965; Spiegel D., 1985, и др.]. Эти авторы считают, что гипноз не может помочь всем больным, но он забыт, по их мнению, незаслуженно, так как при гипнотическом внушении возможно воздействие не только на боль, но и на психоневрологические нарушения. Сто­ронники этого метода придерживаются мнения, что препятст­виями для развития гипноаналгезии являются отсутствие доста­точного числа специалистов, владеющих гипнозом, незнание или скептическое отношение к нему медперсонала и больных.

Среди методов лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных в далеко зашедших стадиях заболе­вания определенное место занимает лучевая терапия, часто уменьшающая или полностью ликвидирующая боли уже через 24 ч после облучения. Быстрый эффект и безболезненное лече­ние положительно сказываются на психике больных [Зедгенидзе П.А., Линденбратен Л.И., 1963, и др.].

Возможности медицинской техники и успешное развитие электроаналгезии способствовали развитию безлекарственного лечения болей с помощью стимуляции слабым электрическим током.

Первые попытки использования электроаналгезии оказа­лись удачными [Shealey С. et al., 1967; Wall P., 1967]. В нашей стране это направление успешно развивают В.Л. Щур и Ю.В. Огурцов (1975), Ю.Ю. Бредикис (1977) и др.

Электростимуляционная терапия может проводиться посред­ством как имплантируемых под кожу, так и накожных элек­тродов, питающихся от химических источников тока. Имеются также сообщения о возможности размещения электродов в перидуральном пространстве [Трещинский А.И., Беспалов А.Б., 1980]. У нас в стране, а также за рубежом созданы различные аппараты для электроаналгезии, которые применяются для ус­пешного лечения болевого синдрома разной этиологии [Бредикис Ю.Ю., 1977; Доманский В.Л., Рабин А. Г., 1977; Лейбл М., Покорный М., 1980, и др.]. По мнению этих авторов, большое значение имеет возможность постоянного использования электростимулятора в любое время самим больным, так как эти аппараты имеют небольшие размеры, просты в эксплуатации и безопасны.

Уже установлено, что при проведении электроаналгезии на­ступает гипоаналгезия, которая может длиться часами. Осо­бенно хороший эффект регистрируется при наложении электро­дов в болевых зонах и точках. Оптимальный режим работы ап­парата в каждом отдельном случае подбирается эмпирически и в основном он зависит от возникающих у пациента субъектив­ных ощущений. Когда у больного в соответствующей области появляются парестезии, то за этим наступает уменьшение или даже ликвидация болей. Сеанс электроаналгезии обычно длится 15—30 мин и при необходимости может проводиться не­сколько раз в день. Эффект аналгезии сохраняется и после окончания сеанса.

Таким образом, лечение ХБС у онкологических больных, осо­бенно в далеко зашедших стадиях заболевания, до настоящего времени является трудной задачей. Более 50 % таких больных страдают от болей из-за неадекватного использования противо­болевых средств. Нужно не «запускать» боль, так как в против­ном случае приходится использовать сложные методы и дли­тельную госпитализацию. Гораздо эффективнее и лучше лечить боль на первичном врачебном уровне. Несмотря на существова­ние большого количества средств и методов болеутоления, са­мым распространенным видом борьбы с болью является назна­чение ненаркотических и наркотических анальгетиков. Это объ­ясняется их эффективностью при многих разновидностях болевого синдрома.

При назначении анальгетиков этих классов на всех этапах противоболевой терапии необходимо помнить, что наиболее удобным для больного и врача является применение лекар­ственных средств в виде таблеток, порошков и свечей. Исполь­зование этих болеутоляющих средств показано лишь до тех пор, пока они помогают больному в обычных дозах. Однако эти препараты становятся непригодными при развитии острых и сильных болей, а увеличение дозировки помогает лишь на ко­роткий период. Ниже приводятся основные правила фармаколо­гического лечения хронического болевого синдрома у онкологи­ческих больных, основанные на рекомендациях ВОЗ.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

1. Следовать принципу: нужный препарат в нужной дозе в нужное время.

2. Добиваться анальгетического комфорта при минимальной дозе.

3. Использовать оптимальную дозу, а не заменять препарат.

4. Пероральные формы менее эффективны, чем парентеральные, но эф­фект их длительнее и развивается медленно.

5. Бояться больше недодозировки, чем передозировки анальгетиков.

6. Если анальгетик неэффективен, то врач должен назначать более силь­ный препарат, а не другой аналог этого класса.

7. Лекарство должно вводиться регулярно, а не когда появляется боль. Опыт свидетельствует о том, что суточная потребность в анальгетиках может быть таким образом снижена.

8. Страх наркомании ведет врача к недоназначению наркотиков. Пациент, который умирает, не может стать психологически зависимым от наркотиков.

Одним из эффективных видов противоболевого лечения явля­ются длительно действующие блокады болепроводящих нервов в соответствующих местах. Как последний этап лечения инкурабельных онкологических пациентов при приближении леталь­ного исхода могут быть использованы парентеральные инъекции анестетиков (кетамина, натрия оксибутирата, большие дозы омнопона или морфина — до 2—3 мл на одну инъекцию).

Лечение труднокупируемых болей у онкологических боль­ных представляет для врача трудную задачу, но она может быть решена с помощью вышеописанных методов аналгезии, ко­торые нужно шире использовать в практике болеутоления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Борьба с болью была одной из насущных задач медицины с момента ее зарождения и остается таковой до наших дней. Помимо тех страданий, которые причиняет боль людям, ее зна­чение велико в развитии и прогрессировании ряда психосома­тических, да и просто соматических заболеваний. В современ­ном обществе боль создает ряд трудно разрешимых социаль­ных и экономических проблем. До сих пор нет «идеального» средства, устраняющего боль. Наиболее активные и специфи­чески действующие обезболивающие средства — наркотиче­ские анальгетики — часто вызывают тяжелые побочные эф­фекты. Практически невозможно определить потери, которые приносит распространение наркомании, обусловливаемых при­менением опиатов и опиоидов. Все это обусловливает необхо­димость расширения исследований, направленных на совершенствование наших представлений о механизмах формирования боли и поиск новых средств и методов болеутоления.

Боль представляет собой крайне сложный феномен, образу­емый переплетением анатомического, психического, физиоло­гического, биохимического и социального компонентов, каж­дый из которых включает в себя целый ряд составных элемен­тов. Рассмотрение боли должно осуществляться с позиций функциональных систем и анализа процессов саморегуляции как главного принципа их деятельности, позволяющего выявить функциональные связи, определяющие экспериментальные и клинические проявления патологии. Однако до последнего вре­мени системный подход к организации ноцицепции использо­вался, как правило, в качестве постулата, а не идеологии ис­следований. Типичным примером подобного подхода являются рассмотрение гемодинамических ноцицептивных реакций только в качестве коррелятов эмоционально-аффективных про­явлений боли и формирование на этой основе аксиоматического представления об идентичности механизмов регуляции разномодальных компонентов болевых реакций.

Детальный анализ нейрофизиологических и нейрохимиче­ских механизмов боли и аналгезии позволил выдвинуть кон­цепцию о разобщенности эмоциональных и вегетативных, в ча­стности гемодинамических, проявлений боли и выявил детер­минированность этой разобщенности уже на уровне опиатных рецепторов различных структур центральной нервной системы, прежде всего спинного мозга. Следовательно, проблема опиоидергической регуляции гемодинамических ноцицептивных ре­акций не может быть полностью решена изысканием новых морфиноподобных анальгетиков, поскольку резистентность ре­акций кровообращения к этим препаратам обусловлена их не­достаточной селективностью к μ-опиатным рецепторам.

В последние годы привлекли к себе внимание наркотические анальгетики, обладающие смешанным агонист-антагонистическим свойством. Для этих препаратов характерно расширение диапазона между дозами, вызывающими обезболивание, и до­зами, формирующими побочные эффекты, прежде всего угне­тение дыхания. Однако они вызывают аналгезию за счет влия­ния на х-опиатные рецепторы, одновременно воздействуя на мю-рецепторы как антагонисты, чем и объясняется отсутствие у них вегетокорригирующего эффекта при боли. С этих позиций клинически наиболее перспективными представляются соедине­ния с направленным на мю-рецепторы агонистическим действием, в частности бупренорфин. Только бупренорфин, наряду с крайне высокой болеутоляющей активностью, достоверно тормозит гемодинамические ноцицептивные реакции.

Помимо изыскания новых соединений, предпринимаются по­пытки совершенствования опиатной аналгезии с помощью бо­лее рационального использования существующих препаратов. Существующая зависимость эффекта обезболивающих средств от конкретных показателей исходного состояния организма мо­жет быть использована для прогнозирования влияния опиатов на проявления болевого синдрома у конкретного пациента и тем самым явиться основой для индивидуализированной боле­утоляющей терапии. Новым этапом в развитии опиатной анал­гезии следует признать так называемую регионарную аналге­зию, осуществляемую путем непосредственной доставки препа­ратов к структурам спинного мозга. При этом создается воз­можность достижения уникальной концентрации препаратов в области введения при уменьшении их общей дозы, а зна­чит — и снижения возможностей развития побочных реакций. Изучаются и другие возможности совершенствования опиатной аналгезии, например введение препаратов в депо-форме, ис­пользование автоматизированных систем для внутривенных или эпидуральных инфузий, регулируемых компьютером и сра­батывающих «по требованию» больного. Однако различные спо­собы использования традиционных морфиноподобных анальге­тиков, даже если исключить неизбежно возникающие при этом технические и экономические проблемы, не могут обеспечить адекватного контроля за функцией сердечно-сосудистой си­стемы, поскольку они не в состоянии изменить глубинные механизмы их рецепторного действия и рецепторные основы раз­общения опиоидергической регуляции боли и ее гемодинамических проявлений.

В последние годы все шире обсуждается участие неопиатных механизмов мозга в регуляции болевой чувствительности. Экспериментальные исследования позволили получить детальную характеристику анальгетических свойств соединений, которые при обычных способах введения активируют адренергические процессы в ЦНС. Установлено, что эталонный представитель таких соединений — клофелин — обладает рядом существенных преимуществ перед опиатами и опиоидами. В обобщенном виде — это неопиатный механизм аналгезии, токсикоманическая безопасность, отсутствие нарушений дыхания, замедленная динамика развития толерантности к болеутоляющему эффекту адренопозитивных средств и сохранение этого эффекта на фоне толерантности к опиатам. Но главная особенность и достоин­ство адренергической аналгезии заключаются в комплексном характере влияния на разномодальныс проявления боли, т.е. ослаблении как моторных и эмоционально-аффективных, так и гемодинамических ноцицептивных реакций.

В результате экспериментальных исследований была сфор­мулирована концепция об адренергических механизмах регу­ляции болевой чувствительности и кровообращения при боли. Их несомненные преимущества перед опиоидергическими меха­низмами — токсикоманическая безопасность и отчетливое вегетокорригирующее действие — легли в основу рекомендаций по применению адренопозитивных лекарственных препаратов при болевых синдромах в клинике. Эти рекомендации были пол­ностью подтверждены при остром инфаркте миокарда, в интра- и послеоперационном периоде у онкологических и травматоло­гических больных, при обезболивании нормальных и осложненных родов. Перспективность подобного подхода к совершенствованию лекарственного обезболивания обосновывается возможностью достижения клинически значимых результатов не только путем направленного синтеза новых болеутоляющих средств в отдаленной перспективе, но и использованием уже существующих неопиатных анальгетиков. С этих позиций, изы­скание и изучение новых центральных адренопозитивных соеди­нений, отличающихся от клофелина по своим физико-химиче­ским свойствам фармококинетики, следует рассматривать как важное направление создания нового класса неопиатных боле­утоляющих средств.

Выше уже упоминалось о сложности болевого феномена и его значении в формировании того или иного патологического процесса. Это особенно четко можно проследить на примере коронарогенной боли, причиной которой является нарушение коронарного кровообращения и которая, в свою очередь, ухуд­шает условия кровоснабжения сердечной мышцы. Купирование боли применением анальгетических средств в этом случае спо­собствует нормализации коронарного кровообращения. Однако можно действовать и противоположным образом, когда улуч­шение коронарного кровообращения под влиянием антиангинальных средств будет приводить к устранению боли.

Устранение боли может быть получено путем снижения эк-стракардиальных симпатических влияний на сердце с помощью β-адреноблокаторов, что приводит интенсивность обменных процессов в сердце в соответствие с возможностью коронарного кровообращения.

Наш опыт показывает, что обезболивающий эффект при раз­витии ангинозных болей может быть получен за счет примене­ния капельного внутривенного введения субнаркотических доз кетамина, использования аппликации диметилсульфоксида (димексида), болеутоляющее действие которого сопоставимо с эф­фективностью новокаиновых блокад, применения бензофурокаина — нового средства антибрадикининового действия. Перспективным представляется изучение рефлексотерапии для уст­ранения болей в этих условиях. Как уже говорилось, новым на­правлением лечения боли при ишемической болезни сердца яв­ляется применение клофелина.

Принцип патогенетического подхода к лечению болевого синдрома, продемонстрированный на примере современных воз­можностей устранения коронарогенной боли, может быть при­менен и при других, самых разнообразных причинах его раз­вития.

Настоящая книга представляет собой первую попытку, по крайней мере — в отечественной литературе, объединить под одной обложкой труд экспериментаторов и клиницистов, посвя­щенный проблеме боли. Авторский коллектив хорошо представ­ляет, что ему вряд ли удалось полностью отразить современное состояние вопроса в этой небольшой по объему книге. В то же время нельзя не выразить надежды, что настоящий труд может способствовать дальнейшему развитию этой чрезвычайно важ­ной проблемы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авалиани Ш.Г., Карпов Ю.А., Грацианский Н.А., Руда М.Я. Влияние изоптина (верапамила) на показатели центральной гемодинамики у боль­ных острым инфарктом миокарда // Кардиология. — 1984. — Т. 24. — № 10. — С. 55-59.

Айрапетов Л.Н., Зайчик А.М., Трухманов М.С. и др. Об изменении уровня β-эндорфина в мозге и спинномозговой жидкости при транскраниальной электроаналгезии // Физиол. журн. СССР. — 1985. — Т. 71. — № 1. — С. 56 — 64.

Акимов Г.А., Лобзин В.С., Шапкин В.И., Михайленко А.А. Этиотропное и патогенетическое лечение болевых неврологических синдромов перифериче­ского генеза // Журн. невропатол. и психиатр. — 1983. — № 4. — С. 504 — 511.

Акимов Г.А., Головкин В.И., Бахарев В.Ю., Юнусова Л.Г. К патогенезу и лечению мигрени // Журн. невропатол. и психиатр. — 1986. — №8. — С. 1143 — 1146.

Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в области сердца. — М„ 1985 — С. 14 — 16.

Андреев Б.В., Игнатов Ю.Д. Влияние адреноблокаторов на болеутоляющий эффект ГАМК положительных препаратов // Бюл. экспер. биол. — 1986. — № 10. — С. 438 — 439.

Билибин Д.П., Шевелев О.А., Дворников В.Е. Особенности афферентации и ишемизированного сердца и развитие болевого синдрома // Кардиология. — 1987-Т. 27-№ 7 — С. 88 — 91.

Бадалян Л.О., Герасимова О.И., Герасимов Г.А. Актуальные проблемы нейроэндокринологии: пептидергическая система мозга. — М., 1982.

Богданов Е.Г. Влияние морфина на нсйрофизиологические механизмы регуляции гемодинамических ноцицептивных реакций // Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. — Л., 1986. — С. 66 — 75.

Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности // Успехи физиол. наук. — 1985. — № 1. — С. 21 — 42.

Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981.

Вальдман А.В. Нейрофармакология наркотических анальгетиков. — Л.: Me дицина, 1972. — С. 224.

Вальдман А.В., Бабаян Э.А.. Звартау Э.Э. Психофармакологические и ме­дико-правовые аспекты токсикоманий. — М.: Медицина, 1988. — С. 288.

Васильев Ю.Н. Нейрофизиологические и нейрофармакологические механизмы акупунктурной аналгезии // Нейрофармакологические аспекты боли. — Л.: Медицина, 1982. — С. 44 — 61.

Виноградов В.А.. Смагин В. Г., Титов М.И. Синтетические пептиды как лекарственные вещества // Нейропептиды в эксперименте и клинической прак­тике. — М., 1986. — С. 3 — 7.

Воробьев А.И.. Шишкова Т.В., Коломейцева И.П. Кардиалгии. — М.: Меди­цина, 1980. — С. 190.

Гальцева И.В., Пекавый В.H., Жижин В.Н. и др. Травматический шок: Оценка тяжести, прогнозирование исходов. — Л., 1986. — С. 166.

Гембицкий Е.В., Григорьев Ю.В., Кондраков В.М. Центральная электро-аналгезия в терапии больных с лабильной артериальной гипертензией // Клин. мед. — 1986 — № 7 — С. 97 — 102.

Голиков А.П., Помохов С.М., Чеобан В.Н. Обезболивание острого инфаркта миокарда. — Кишинев, 1986 — С. 19 — 93.

Гурин Н.Н., Вовк В.И. Повреждение живота. — Л. 1984.

Дарбинян Т.М. Нейролептаналгезия // Бунятян А.А. Справочник по анастезиологии и реаниматологии. — М., 1982. — С. 157 — 159.

Дмитриев А.В. Оценка спектра активности болеутоляющих средств с по­мощью многофакторного регрессионного анализа // Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности. — Л., 1984. — С. 34 — 53.

Дмитриев А.В., Андреев Н.Ю., Даринский Ю.А. и др. Спектр и механизмы болеутоляющего действия толибута и баклофена // Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. — Л., 1986. — С. 91 — 100.

Дуринян Р.А., Решетняк В.К., Брагин Е.О. Нейрофизиологические и нейро­химические механизмы рефлекторной аналгезии // Сенсорные системы, сен­сорное взаимодействие, протезирование. — Л.: Наука, 1983. — С. 110 — 120.

Зайцев А.А. Фармакологический анализ опиоид- и адренергических механиз­мов регуляции гемодинамических ноцицептивных реакций // Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности. — Л., 1984. — С. 53 — 74.

Зайцев А.А., Игнатов Ю.Д. Нейрохимический анализ роли адренергических процессов в регуляции боли // Нейропсихофармакология болеутоляющих средств, — Л., 1986. — С. 30 — 43.

Зайцев А.А; Игнатов Ю.Д., Кузнецова О.Ю. и др. Применение клофелина для купирования болевого синдрома у больных острым инфарктом миокарда // Анест. и реаниматол. — 1988. — № 6. — С. 30 — 33.

Звартау Э.Э. Рецепторные аспекты опиатной толерантности // Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности. — Л., 1984. — С. 129 — 140.

Звартау Э.Э. Методология изучения наркотоксикоманий // Итоги науки и тех­ники: Серия Наркология. — Т. 1, М., 1988. — С. 3 — 165.

Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицина, 1984. — 480 с.

Игнатов Ю.Д. Сегментарные механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидных пептидов // Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. — Л., 1986 — С. 9 — 29.

Игнатов Ю.Д., Андреев Б.В. О роли гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в изменении болевой чувствительности при хроническом ноцицептивном воздействии // Нейрохимия. — 1987. — Т. 6 — № 4. — С. 503 — 509.

Игнатов Ю.Д. Эндогенные болеутоляющие системы мозга и их изменения под влиянием опиатов и опиоидов // Актуальные проблемы лекарственного обез­боливания. — Л., 1988 — С. 7 — 29.

Ильинский О.Б; Лебедев В.П., Савченко А.Б. и др. Влияние транскраниального неинвазивного раздражения антиноцицептивных структур мозга на процессы репорации // Физиол. журн. СССР. — 1987. — Т. 73. — №2. — С. 223 — 229.

Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувстви­тельности. — М., 1984. — С. 215.

Карлов В.А., Савицкая О.Н., Вишнякова М.А. Невралгия тройничного нерва. — М.: Медицина, 1980.

Комаров Б.Д. Неотложная хирургическая помощь при травмах. — М., 1984.

Крыжановский Г.Н. Детерминальные структуры в патологии нервной систе­мы. — М., 1980 — С. 360.

Крыжановский Г.Н., Луценко Н.Г., Графова В.Н. и др. Механизм подавле­ния спинального болевого синдрома производными серотонина // Бюл. экспер. биол, — 1986. — № 4. — С. 399 — 401.

Кузин М.И, Харнас С.Ш. Местное обезболивание. — М.: Медицина, 1982.

Кузин М.И., Авруцкий М.Я., Шлозников Б. М. и др. Влияние чрескожной трансцеребральной электростимуляции в режиме электроанестезии на содержание β-эндорфина в спинномозговой жидкости и плазме крови // Бюл. экспер. биол. — 1984. — № 5. — С. 515 — 517.

Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. — М.: Медицина, 1982. — С. 288.

Лебедев В.П; Кацнельсон Я.С., Леоско В.А. и др. Наркоз лабораторных животных при сочетанном воздействии постоянного и импульсного токов // Физиол. журн. СССР — 1983. — Т. 59 — № 8 — С. 1120 — 1123.

Лебедев В.П. Бульбо-спинальный уровень нервной регуляции сосудов // Физиология кровообращения: Регуляция кровообращения. — Л.: Наука, 1986 — С. 230 — 271.

Лемус В. Б. Центральная регуляция кровообращения при травмах и кровопотере — Л., 1983. — 222 с.

Лиманский Ю.Я. Физиология боли. — Киев: Здоровье, 1986. — С. 96.

Лиманский Ю.П. Рефлексы ствола головного мозга. — Киев: Наукова думка, 1987 — 239 с.

Лобзин В.С., Сичко Ж.В. Этиотропная терапия вирусных нейроинфекций // Сов. мед. — 1980 — № 10 — С. 58 — 61.

Лобзин В.С., Решетников М.М. Аутогенная тренировка. — Л: Медицина, 1986.

Лобзин В.С., Рахимджанов А.Р., Жулев Н.М. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. — Ташкент: Медицина, 1988. — 232 с.

Майский А.И; Ведерников Я.Н., Чистяков В.В., Лакин В.В. Биологические аспекты наркомании. — М.: Медицина, 1982. — С. 256.

Майский В.А. Структурная организация и интеграция нисходящих нейрон­ных систем головного и спинного мозга. — Киев: Наукова думка, 1983. — 175 с.

Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Распопина Н.А., Переверзев-Орлов В.С. Использование универсальной формализованной анкеты в дифференциальной диагностике коронарогенных и некоронарогенных болей // Кардиология. — 1988 — Т. 28 — № 5 — С. 57 — 60.

Малая Л.Т., Власенко М.А.. Микляев И.Ю. Инфаркт миокарда. — М., 1981. — С. 118.

Меерсон Ф.3. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических по­вреждений сердца. — М., 1984. — С. 167 — 169.

(Морозова А.С.. Звартау Э.Э.) Morozova A. S., Zvartau Е. Е. Stimulation-produced analgcsia under repeated morphine treatment // Pharmacol. Biochem. Bchav. — 1986. — Vol. 25. — P. 533 — 536.

Новиков В.Е., Яснецов В.С. Фармакологическая коррекция травматического отека головного мозга // Фармакол. и токсикол. — 1984. — С. 34_37.

Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недоста­точность. — М.: Медицина, 1986. — С. 272.

Ocunoвa Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. — Л.: Медицина, 1988.

Панов А.В. Сравнительное изучение ноцицептивных реакций при введении брадикинина в разные рецепторные зоны бодрствующим животным // Пат. физиол. — 1988. – № З. — С. 9 — 11.

Паткина Н.А., Звартау Э.Э., Рожанец В.В. и др. Изучение характеристик ониатных рецепторов головного и спинного мозга мышей, толерантных к морфипу // Бюл. экспер. биол. — 1986. — № 9. — С. 296 — 298.

Пащук А. Ю. Регионарное обезболивание. — М., 1987.

Петрищев Н.Н., Михайлова И.А., Ткаченко С.Ю. Использование лазерного излучения для исследования тромборезистентности сосудов // Вестн. АМН СССР. — 1988 — № 2 — С. 77 — 81.

Портнов Ф.Г. Электропунктурная рефлексотерапия. — Рига: Зинатне, 1980.

Пошивалов В.П. Экспериментальная психофармакология агрессивного пове­дения. — Л.: Наука, 1986. — С. 175.

Раевский К.С., Георгиев В.П. Медиаторные аминокислоты: нейрофармакологические и нейрохимические аспекты. — М.: Медицина, 1986. — С. 239.

Ревенко С.В., Ермишкин В.В., Селектор Л.Я. Периферические механизмы ноцицепции: Сенсорные системы. — 1988. — Т. 2. — № 2. — С. 198 — 210.

Сачков В.И. Оксибутират натрия // Бунятяп А.А. Справочник по анестезиоло­гии и реаниматологии. — М., 1981. — С. 155 — 156.

Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь. — Ашхабад, 1984.

Смагин В.Г., Виноградов В.А., Булгаков С.А. Лиганды опиатных рецепто­ров. — М.: Наука, 1983. — С. 270.

Сметное С.А., Руда М.Я. Применение перидуральной анестезии лидокаином у больных в острой стадии инфаркта миокарда // Карднология. — 1984. — № 8 — С. 57 — 62.

Сумароков А.В., Моисеев В.С. Лечение инфаркта миокарда и его осложнений // Клиническая кардиология: Руководство для врачей. — М., 1986. — С. 58 — 69.

Уваров Б.С. Ингаляционный наркоз // Бунятян А.А. Справочник по анестезио­логии и реаниматологии. — М., 1982. — С. 145 — 146.

Харкевич Д.А., Титов М.И. Нептиды с анальгетической активностью // Вестн. АМН СССР. — 1982. — № 5. — С. 54 — 64.

Хаютин В.М. Механизмы ноцицепции и антиноцицептивная система ромбо­видного мозга // Вестн. АМН СССР. — 1980. — № 9. — С. 26 — 33.

Цыбуляк Г.Н., Корнилов В.А., Губарь Л.Н. Общие принципы лечения трав­матической болезни // Дерябин Р.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь — Л., 1987 — С. 178 — 200.

Шаров Е.И., Сальников С.Н., Верткин А.Л. Сравнительная оценка эффек­тивности нитросорбита и нитроглицерина у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. — 1987. — Т. 27. — № 2. — С. 41 — 45.

Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия. — Л., 1976. — С. 100.

Ясиновская Ф.П. Афферентные системы сердца // Бабский Е.Б. Физиология кровообращения: Физиология сердца. — Л., 1980. — С. 425 — 438.

Яснецов В.В., Правдивцев В.А. Влияние опиоидных пептидов, морфина и электропунктуры на нейрональную активность сенсомоторной коры и рети­улярной формации ствола мозга // Бюл. экспер. биол. — 1982. — № 12. — С. 53 — 56.

Abrams J. Glyceril Trinitrate (Nitroglycerin) and the Organic. Nitrates Choo­sing the Method of Administration // Drugs — 1987. — V. 34 — N 3. — P. 391 — 403.

Aduokat С., Burton P. Antinociceptive effect of systemic and intrathecal mor­phine in spinally transectedrats // Eur. J. of Pharmacology. — 1987. — Vol. 139 — P. 335 — 343.

Albano J. P., Gamier L. Bulbo-spinal respiratory effects originating from the splancknic afferents // Respir. Physiol — 1983 — V. 51. — P. 229 — 239.

Andersson S. A., Rydenhag B. Cortical nociceptive systems // Phil. Trans. R. Soc. Lond. — 1985 — V. 308. — P. 347 — 355.

Arnodt J.O., Mikat M., Parasher C. Fentanyls analgesic, respiratory and cardivascular actions in relation to dose and plasma concentration in unonesthetired dogs // Anesthesiology. — 1984. — V. 61. — P. 355 — 361.

Auerbach S., Fornal C., Jacobs B. L. Response of Serotonin — Containing Ne­urons in Nucleus Raphe Magnus to Morphine, Noxious Stimuli and Periaqueductal Gray Stimulation in Freely Moving Cats // Experimental Neuro­logy — 1985 — V. 88 — P. 609 — 628.

Basbaum A.I., Fields Н.L. Endogenous pain control systems: Brainstem spinal pathways and endorphin circuity // Ann. Rev. Neurosci. — 1984. — V. 7. — P. 309 — 338.

Becker R. Schmerzbehandlung mit transkutaner Nervenstimulation // Therapie-woche — 1986 — Bd. 36 — № 52 — S. 5311 — 5312.

Belanger A. Physiological evidence for an endogenous opiate — related pain-modulating system and its relevance to TENS // Physiotherapy (Canada). — 1985. — V. 37. — P. 163 — 168.

Bennett В., Towler Н. M. Н. Haemostatic response to trauma // British Medical Bulletin — 1985 — V. 41 — P. 274 — 280.

Berge O.G. Regulation of pain seusitivity // Cephalgia. — 1986. — Suppi 4. — P. 21 — 31.

Bharani A., Babber P., Jaint Л., Sepaha G. Basilar artery migraine // J. Ass. Phys. Ind. — 1985. — V. 33 — P. 239 — 240.

Bossy J., Mante C. Nevralgie du trijumeau et acupuncture // Meridiens. — 1984. — N. 65/66. — P. 81 — 88.

Bozarth M. A. Opiate reward mechanism mapped by intracranial self-administration // The neurobiology of opiate reward processes. — Amsterdam: Elsevier. Biomed. Press., 1983. — P. 331 — 359.

Brown L., Amedro L., Williams G., Smith D.A pharmacological analysis of the rat spinal cord serutunin (5-HT) autoreceptor // Eurepean Journal of Pharmacology. — 1988. — V. 145. — P. 163 — 171.

Colvino В., Vilanueua L., Le Bars D. Dorsal horn (couvergent) neurones in the intact anaesthetizied arthritic rat: I Segmeutal excitatory influences. — Pain. — 1987 — V. 28. — P. 81—98.

Caluino В, Vilanueva L., Le Bars D. Dorsal horn (convergent) neurones in the intact anaesthetized arthritic rat: II Heterotopic inhibitory influences. — Pain. — 1987. — V. 31. — P. 358 — 379.

Campbell G. The autonomic nervous system // Proc. Austral. Physiol. Pharmacol. Soc. — 1986.- V. 17- P. 144 — 153.

Cervero F. Visceral nociception: periplural and central aspects of visceral nociceptive systems // Phil. Trans. R. Soc. Loud. — 1985. — V. 308. — P. 325 — 337.

Chignoue M., Quniin L., Duke P. et al. Effects of clonidine on narcotic reguirernents arid hemodynamic response during induction of fcntanyl anesthesia and endotracheal intubation // Anesthesiology. — 1986. — V. 64. — P. 36 — 42.

Chreiten M., Seidah N., Scherres Н. Endorphincs: Structure, roles et biogenese // Canad. J. Physiol. Pharmacol. — 1981. — V. 59. — P. 413 — 431.

Clark M.J., Carter D., Medzihradsky M. Selectivity of ligand binding to opioid receptors in brain membranes from the rat, monkey and guinea pig // Eur. J. of Pharmacology. — 1988. — V. 148. — P. 343 — 351.

Clouet D. Н. Effects of opioids // Handb. Neurochem. — V. 9. — New York — London, 1985. — P. 279 — 297.

Collier Н.O. J.Physiological Basis of opiate dependence // Drug Ale. Dependence. — 1983. — V. 11. — P. 15 — 21.

Coombs D. W., Saunders R. L., Lachance D. et at. Intrathecal morphine tolerance: use of intrathecal clonidine, DADLE, and intraventricilar morphine // Anesthesiology — 1985 — V. 62. — P. 358 — 363.

Cousins M. J., Mather L. Е. Intrathecal and epidural administration of opioids // Anesthesiology — 1984 — V. 61. — P. 276 — 310. Dauis P. /., Cook D. R. Clinical pharmacokinetics of the newer intravenous anaesthetic agents // Clin. Pharmacokinet. — 1986. — V. 11. — P. 18 — 35.

Depaulis A., Pechnick R.N., Liebeskind J.C. Relationship between analgesia and cardiovascular changes induced by electrical stimulation of the mesencephalic periaqueductal gray matter in the rat // Brain Res. — 1988. — V. 451. — P. 326 — 332.

Dowson D., Lewith G., Machin D. The effects of acupuncture versus placebo in the treatment of headache // Pain. — 1985. — V. 21. — P. 35 — 42.

Droste C. Pathophysiologye Schmerzhafter und Stummer Myocardischamie // Herz — 1987 — Bd. 12 — S. 369 — 386.

Dubner R., Bennett G. J. Spinal and trigeminal mechanisms of nociception. — Ann. Rev. Neurosci. — 1983. — V. 6. — P. 381 — 418.

Duggan A.W. Pharmacology of descending control systems // Phil. Trans. R. Soc London, — 1985. — V. B 308. — Р. 375 — 391.

Feldman R.L. A Revien of Medical therapy for Coronary Artery Spasm // Circulation — 1987 — V. 75-Suppl. V — P. 9δ-102.

Fields H.L., Heinricher M M. Anatomy and physiology of a nocicertive modulatory system. Phil. // Trans. R. Soc. Lond. — 1985. — V. 308 — P. 361 — 375.

Flacke J.W., Bloor B.C., Kripke B.I. et al. Componison of morphine, fentanyl and siifentanyl in balanced anesthesia: a double-bling study // Anesth. Analg. — 1985 — V. 64 — P. 897-910.

Freedman M. A comparison of byprenophine and pentazocinc for the relief of postoperative pain // Afr. Med. J — 1986.-V. 69 — P. 27 — 28.

Freye E. Opioid agonists, antagonists and mixed narcotic analgesics: Theore­tical background and considerations for practical use. — Berlin: Springer Verlag, 1987 — 108 P.

Gerber W. Die Behandlung von Schmerzzustanden mil biofeedback // Schmerz. — 1985 — Bd. 6. — S. 19 — 20.

Goldstein G. Pentazosine // Drug and Alcohol Depend. — 1985. — V. 14. — P. 313 — 323.

Gonzales R., Vicente V., Alegre A. et al. Protein С and antithrombin III in acute myocardial infarction // Thromb. Res. — 1986. — V. 43. — P. 681 — 685.

Gorlin R. Pathophysiology of cardiac pain // Circnlation. — 1965. — № 39. — P. 138 — 148.

Grant Р.J., Wiles Р.A., Dean H.G. et al. The phisiological effects of vaso pressin on haemostasis ore not mediated by catecholamine release // Thromb. Res — 1987 — V. 45 — P. 839 — 843.

Gray В., Dostrovsky J.O. Inhibition of Feline Spinal Cord Dorsal Horn Neurous Following electrical Stimulation of nucleus paragigantocellularis lateralis: A comparison with nucleus raphe magnus // Brain Research. — 1985 — V. 348 — P. 261 — 273.

Grass D. Die Akupunctur in der Neuromedizin // Dtsch. Z. Akupuncture. — 1984 — Bd. 27. — S. 111 — 113.

Gutman E. Selacting a Calcium Channel — Blocking Agent // Can. Fam. Phy­sician. — 1987. — V. 33. — P. 1019 — 1023.

Hammond D.L. Pharmacology of central pain — modulating networks: (bio genic amines and nonopioid analgesics) // Adv. Pain. Res. Ther. — 1985. — V. 9 — P. 499 — 511.

Han J.S. On the mechanisms of acupuncture analgesia // Acupuncture Rese­arch — 1984. — V. 9 — P. 237 — 245.

Hare B. D. The opioid analgesics: rational selection of agents for acute and chronic pain // Hosp. Formul. — 1987 — V. 22 — P. 64 — 86.

Hearse D.Т., Jellon D.M., Downey T.M. Can beta-blochers limit myocardial infarct size // Europ. Heart J. — 1986. — V. 7. — P. 925 — 930.

Herz A. The multiplicity of opioid recepters and their functional significance. — Weinheim, N. Y., 1987.

Holt V., Sanchez-Blazquez P., Garzon I. Multiple opioid ligands and receptors in the control of nociception // Phil. Trans. R. Soc. Lond. — 1985. — V. B 308. — Р. 299 — 310.

Howe P.R.С. Blood pressure control by neurotransmitters in the medulla oblongata and spinal cord // J. Auton. Nerv. Syst. — 1985. — V. 12. — P. 95 — 115.

Hudzinski L., Leuenson H. Biofeedback behavioral treatment of headache with locus of control pain analysis // Headache — 1985. — V. 25. — P. 380 — 386.

Hug С.С. New narcotic agonists and antagonists in anaesthesia // Can. Anaesth. Soc. J. — 1984. — V. 131. — P. 5 — 8.

Hughes G., Lichstein R., Whitlock D., Harker C. Response of plasma beta-endorphins to transcutaneons electrical nerve stimulation in healthy subjects // Phys. Ther — 1984 — V. 64.—P. 1062 — 1065.

Hunt S.P. The cytochemistry of the dorsal horn // Chemical Neuroanatomy/ Ed. P. C. Emson — N.-Y.: Raven Press, 1982 — P. 53 — 84.

Iggo A., Steedman W. M, Fleetwood-Walker S. Spinal processing: anatomy and physiology of spinal nociceptive mechanisms // Phil. Trans. R. Soc. Lond — 1985 — V. B 308. — Р. 235 — 252.

Inturrisi C. E. Role of opioid analgesics // Amer. J. Med. — 1984. — V. 77. — P. 27 — 36.

Janss A.J., Gebhart G.F. Brainstem and spinal pathways mediating descending inhibition from the medullary lateral reticular necleus in the rat // Brain Research. — 1988. — V. 440. — P. 109 — 122.

Jensen T.S. Endogenous antinociceptive systems Studies on spinal and supra-spinal modulating mechanisms with particular reference to monoaminergie and opioid systems // Acta Neurol. Scand. — 1986. — Suppl. 108. — V. 74. — P. 1 — 35.

Johnson S.M., Duggan A.W. Dependenca in the absence of tolerance to morphine // Eur. J. PharmacoL — 1984. — V. 97. — P. 305 — 308.

Kesterlitz H.W., Paterson S.J. Types of opioid receptors: relation to antinociception // Phil. Trans. R. Soc. Lond. — 1985. — V. B 308. — Р. 291 — 297.

Kunkel R. Pharmacologic management of migraine // Cleveland Clin. quart. — 1985. — V. 52 — P. 95 — 101.

Langer S.Z., Duval N., Massingham R. Pharmacologic and therapeutic significance of a-adrenoceptor subtypes // J. Cardiov. PharmacoL — 1985. — V. 7. — P. 1 — 8.

Le Bars D., Bourgoin S., Clot A. M. et al. Noxious mechanical stimuli increase the release of met-enkephalin-like material heterosegmentally in the rat spi­nal cord // Brain Research, — 1987. — V. 402. — P. 188 — 192.

Leib R.A., Hurtig J.B. Epidural and intrathecal narcotics for pain management // Heart and Lung. — 1985. — V. 14. — P. 164 — 174.

Lundeberg T. Relief of pain a phantomlimb by peripheral stimulation // J. Ne­urol — 1985. — V. 232 — P. 79 — 82.

Madill P. Revolutionary new pain theory and acupuncture treatment procedure // Amer. J. Acupuncture — 1984 — V. 12 — P. 177 — 179.

Matthews B. Peripheral and central aspects of trigeminal nociceptive systems // Phil. Trans. R. Soc. Lond. — 1985. — V. 308. — P. 313 — 324.

Markiewicz W., Finberg S., Lichtig C. Morphine increases myocardial infarction size in ratz // Anesth. and Analg. — 1982. — V. 61. — P. 843.

Martin W.R. Pharmacology of Opioids // Pharmacol. Rew. — 1984. — V. 35 — P. 283 — 322.

Mayer D.I., Watkins L. Multiple Endogenous Opiate and nonopiate Analgesia Systems // Adv. in Pain Res. and Ther. — 1984 — V. 6. — P. 253 — 277.

Mehlisch D.R. Narcotic agonist-antagonist: a brief historical review with clinical application // Clin. Res. Pract. and Drug Regul. Affairs. — 1986. — V. 4 — P. 367 — 379.

Millan M.J. Multiple opioid systems and pain // Pain — 1986. — V. 27. — P. 303 — 347.

Milligam N., Nash T. Treatment of post-herpetic neuralgia // Pain. — 1985. — V. 23 — P. 381 — 386.

Monteiro P., Carneiro L., Lima В., Lopes C. Migraine and cerebral infarction // Headache — 1985 — V. 25 — P. 429-433.

Namba S., Nakao J., Matsumoto J. et al. Electrical stimulation of the posterior limb of the internal capsule for treatment of thalamic pain // Appl. Neurophysiol — 1984 — V. 47 — P. 137 — 148.

Newrick P., Langton-Hewer R. Pain in motor neuron disease // J. Neurol., Newosurg., Psychiatry. — 1985. — V. 48. — P. 838 — 840.

Northcote R.T. The Clinical Significance of Intrinsic Sympathomimetic Ac­tivity/Ant. J. Cardiol — 1987 — V. 15 — P. 133 — 150.

Pasternak G.W., Wood P. J. Minireview: multipl mu opiate receptors // Life Sciences — 1986. — V. 38. — P. 1889 — 1898.

Pearle D.L. Nifedipine in Acute Myocardial Infarction // Amer. J. Card. — 1984 — V. 54 — P. 21E — 23E.

Prabhukaz N. R., Marek W., Loescheke H. H. Altered breathing pattern elicited by stimulation of abdominal visceral afferents // J. Appl. Phisiol. — 1985. — V. 58. — P. 1755 — 1761.

Raftery E. B. Limitation of infarct size // Int. J. Cardiol. — 1984. — V. 6 — P. 203 — 205.

Randich A., Maixner W. Interactions between cardiovascular and pain regulatory systems // Neurosci. Biobehow. Rev. — 1984 — V. 8. — P. 343 — 367.

Schik R., Schusdziarra V. Phisiological, pathophysiological and pharmacological aspects of exogenous and endogenous opiets // Clin. Physiol. Biochem. — 1985. — V. 3. — P. 43 — 60.

Schott G., Loh L. Anticholinesterase drugs in the treatment of chronic pain // Pain. — 1984. — V. 20 — P. 201 — 206.

Solomon S., Guglielrno K. Treatment of headache by transcutaneous electrical stimulation // Headache. — 1985 — V. 25. — P. 12 — 15.

Stratznigg A. Ergebnisse einer Klinischen Studie uber Magnetfeldtherapie // Erfahrungsheilkunde. — 1985. — Bd. 34. — S. 673 — 677.

Sturzenegger M., Meienberg O. Basilar artery migraine // Headache. — 1985. — V. 25. — P. 408 — 415.

Torebjork E. Nociceptor activation and pain // Phil. Trans. R. Soc. Lond. — 1985 — V. В 308. — Р. 227 — 234.

Terenius L. Endorphins — an overview // Acta physiol. scand. — 1985. — V. 124. — P. 28.

Willis W. D. Nociceptive pathways: anatomy and physiology of nociceptive ascending pathways // Phil. Trans. R. Soc. Lond. — 1985. — V В 308 — P. 253 — 268.

Wuster M., Schultz R., Herz A. Opioid tolerance and dependence: reevaluating the unitary hypothesis // Trends Pharmacol. Sci. — 1985 — V 35 ~ P 33 — 52.

Yaksh T.L. Pharmacology of spinal adrenergic systems which modulate spinal nociceptive processing // Pharmacol. Biochem. Behav. — 1985. — V 22 — p. 845 — 858.

Yaksh T.L., Noneihed R. The physiology and pharmacology of spinal opiates // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. — 1985. — V. 25. — P. 433 — 467.

Yriola H. Comparison of haemodynamic effects of Morphine and fentanyl in

Patients with Coronary artery disease // Acta anesth. Scand. — 1983 — V 27 — P. 117 — 122.

Yusuf S., Peto R., Lewis T. et al. Beta-blokade during and affer myocardial infarction: an overvien of the randomized trials // Progr. Cardiovasc. Dis. — 1985. — V. 27 — P. 335 — 337.

Yusuf S, Interventions That Potentially Limit Myocardial Infarct Size: Overviewof Clinical Trials // Amer. J. Cardiol — 1987. — V. 60. — P. 11A — 17A.

Pain syndrome/Ed, by V. A. Mikhailouich, Yu. D. Ignatoua. — Leningrad: Medicine, 1990. — p. 336., il.

The book generalizes theoretical and clinical aspects of the concept of pain syndrome. Under consideration are pathophysiological mechanisms of reactions to pain stimuli. Detailed consi­deration is given to pathogenesis of formation, specific features of the clinical course. Recommendations for treatment of pain syndrome in main diseases followed by its development are presented.

For pharmacologists, physiologists, anesthesiologists, experts in rcsuscitation.

О ГЛА ВЛ EH И Е

Введение . . . . . ................... 3