Глава 7

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

Единой классификации болей в невропатологии не сущест­вует. Обычно систематизируют те болевые ощущения, которые испытывает больной без нанесения внешних раздражении, и возникающие в результате процессов, активирующих ноцицептивные структуры и функции. Наиболее простая топическая систематизация болей была предложена М.И. Аствацатуровым в «Руководстве по военной невропатологии» (1935): головные боли, боли в области плеча и верхней конечности, боли в обла­сти груди и спины, живота, поясницы, нижних конечностей. По сути дела, в этом руководстве были даны основные принципы дифференциации неврологических и соматически обусловленных болей в целях военно-врачебной экспертизы.

Боль представляет собой результат раздражения в системе рецепторов, проводников и центров болевой чувствительности на различных уровнях этой системы. Наиболее отчетливые бо­левые синдромы возникают при поражении нервов и их ветвей, задних чувствительных корешков спинного мозга и корешков чувствительных черепных нервов, оболочек головного и спин­ного мозга и, наконец, зрительного бугра. В связи с этим в ру­ководствах по неврологии принято выделять, по соотношению между локализацией боли и местом болезненного процесса, местные, проекционные, иррадиирующие и отраженные или реф­лекторные боли. Особую категорию составляют каузалгия, фан­томные боли, реактивные боли и гемиалгии при повреждениях зрительного бугра, а также обширная группа головных болей [Ходос X.Г., 1948; Сепп К.К. и др., 1950; Платонова Е.П., I960; Боголепов Н.К., 1971; Триумфов А.В., 1974].

Местные боли локализуются в очаге развития патологиче­ского процесса, проекционные ощущаются на периферии нерва при раздражении в проксимальном его участке. Иррадиирующими называют болевые ощущения в области иннервации од­ной ветви при наличии раздражающего очага в зоне другой ветви того же нерва. Отраженные боли возникают по типу висцерокутанного рефлекса при заболеваниях внутренних органов. При этом болезненный процесс во внутреннем органе, вызывая раздражение афферентных вегетативных нервных волокон, ве­дет к появлению болевых ощущений в определенном участке кожи, связанном с соматическим нервом. Таковы боли по внут­ренней поверхности левой руки при ишемической болезни сердца, боли в правом надплсчье при заболеваниях печени и желчного пузыря, ретростернальные боли при инфаркте мио­карда и аневризме аорты, боли в мошонке при камне почки и др. Территории, где возникают висцеросенсорные боли, име­нуются зонами Захарьина—Геда.

Каузалгия в переводе с греческого «жгучая боль») — осо­бая категория болей, возникающих иногда после ранения нерва (чаще срединного, богатого симпатическими волокнами). Это жгучие, чрезвычайно интенсивные боли. Мучительное чувство жжения часто заставляет больных постоянно увлажнять пора­женную конечность. При исследовании чувствительности в зоне пострадавшего нерва обнаруживается гиперпатия, выходящая за пределы автономной иннервации. В основе каузалгии лежит частичное повреждение нерва с неполным нарушением проводи­мости и явлениями раздражения вегетативных волокон. При этом вторично в патологический процесс вследствие перераз­дражения вовлекаются узлы пограничного симпатического ствола и зрительный бугор [Триумфов А.В., 1974].

Фантомные боли иногда появляются после ампутации ко­нечности. Больной страдает от болей в отсутствующей части ко­нечности (например, в пятке или стопе после ампутации на уровне бедра). Боли обусловлены раздражением рубцом концов нерва в культе. Болевое раздражение проецируется сознанием в те области, которые были связаны с этими корковыми цент­рами ранее, в норме.

Реактивные боли вызываются определенными действиями: давлением на нервный ствол, перкуссией над его проекцией, натяжением корешков и нервов, как. например, при симптоме Ласега, когда выпрямление и поднимание ноги на стороне по­ясничной боли значительно усиливает болевые ощущения, при­чем вызывание реактивных болей применяют также терапевты и хирурги (болезненность в точке желчного пузыря, в аппендикулярной точке и др.).

Жестокие, подчас трудно переносимые боли в половине тела с мучительным ощущением жжения, холода и неотчетли­вой локализацией (гемиалгии) наблюдаются при раздражении зрительного бугра. Интенсивность таких болей значительно на­растает под влиянием яркого света, громких звуков и особенно эмоций. Наиболее частой причиной является раздражение зри­тельного бугра вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, возникающее чаще после геморрагических инсультов.

Головные боли требуют отдельного рассмотрения. Далеко не всегда они зависят от первичного страдания нервной системы. Многие заболевания внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, грипп, ангина и другие общие инфекции, болезни крови, глаз, придаточных пазух носа, различные экзогенные и эндогенные интоксикации часто вызывают головную боль. Неврозы и многие органические заболевания также обычно сопро­вождаются головными болями. Особенно интенсивными голов­ные боли бывают при менингитах и опухолях головного мозга.

Боли в лице (прозопалгии) могут быть обусловлены неврал­гией черепного нерва или симпаталгией [Ерохина Л.Г., 1973]. Симпаталгии не связаны с каким-либо нервом, а локализуются в соответствии с ходом артерий или в зонах вегетативной ин­нервации лица. Сосудистые боли включают каротидно-темпоральный синдром, лицевую мигрень, височный артериит. Собст­венно симпаталгии связаны с поражением шейных симпатических узлов. Наконец, описывают, правда редко, реперкуссивные прозопалгии при заболеваниях внутренних органов. К ним относят боли в лице при заболеваниях матки и ее придатков. Схематически боли в лечебно-диагностической практике не­вропатолога удобно представить в виде следующей рабочей систематизации, имеющей в основном топическом значение.

Болевые синдромы при заболеваниях нервной системы

I. Синдромы центрального происхождения:

1) болевые синдромы при интракраниальных органических процессах;

2) болевые синдромы при неврозах;

3) церебральные и черепно-лицепые алгические ангиодистонии.

II. Синдромы периферического происхождения:

1) невралгии черепных нервов и лицевые симпаталгии;

2) корешковые болевые синдромы;

3) травматические и комирессионно-ишемические невропатии;

4) каузалгия;

5) герпетические невралгии.

Разумеется, приведенная систематизация во многом условна и может считаться лишь грубо ориентировочной. Так, группа «центральных» болей имеет и элементы «заинтересованности» периферических образований, например периартериальных сим­патических сплетений, нервных окончаний в оболочках голов­ного мозга и др.