Глава 6 болевой синдром при ишемической болезни сердца морфофункциональные основы ноцицепции при ибс

Оценка, характеристика, интерпретация болевого синдрома при ИБС и инфаркте миокарда невозможны без четкого пред­ставления об особенностях иннервации сердца.

Иннервация сердца осуществляется 6 сплетениями: 2 перед­ними, 2 задними сплетениями в области передней поверхности предсердий и в области задней поверхности левого предсердия. Вся эта сеть формируется посредством верхнего, среднего и нижнего сердечных нервов, отходящих от верхнего и среднего шейных и шейно-грудного узлов пограничного симпатического ствола, а также ветвями блуждающего и диафрагмального нер­вов [Синельников Р.Д., 1968]. Как симпатические, так и парасимпатические нервы имеют в своем составе афферентные и эфферентные ветви. Миелинизированные и немиелинизированные афферентные волокна пронизывают все слои миокарда, обра­зуя своими частично анастомозирующими окончаниями сплете­ния во всех отделах сердца — в миокарде, эпикарде, перикарде и прилегающих к сердцу сосудах. Таким образом, в сердце на единицу площади приходится больше рецепторных нервных окончаний, чем в наиболее богатых рецепторами участках кожи [Ясиновская Ф.П., 1980]. Афферентные волокна от рецепторов сердца и близлежащих сосудов разделяются на 2 группы: на волокна, связывающие рецепторы сердца с продолговатым мозгом, и на волокна, проводящие импульсацию от рецепторов сердца в спинной мозг. Волокна первой группы проходят в стволе блуждающего нерва, волокна второй группы вступают в спинной мозг в составе задних корешков от C_viii или Th_i до Th_vi или Th_vT_i. Клеточные тела этих спинальных афферентных волокон лежат в спинальных ганглиях, преимущественно в уз­лах Th_iii-iv. При этом афферентные нервные волокна сердца, как и других внутренних органов, имеют прямую или непрямую проекцию на клетки V пластины спинного мозга, где происхо­дит их конвергенция с кожными афферентными ветвями, что объясняет характерную иррадиацию при развитии кардиальной боли [Мелзак Р., 1981]. Большинство исследователей [Маляренко Ю.Е., Хаютин В.М., 1970; Косицкий К.И., 1975, Маляренко Ю.Е., 1978, White J., 1957, и др.] считают, что в пере­даче ноцицептивной импульсации участвуют афферентные во­локна симпатических нервов, в частности проходящие в нижнем сердечном нерве. Они состоят из волокон типа А-б и С. В эксперименте было доказано, что именно С-полокна спинальной афферентной системы сердца осуществляют передачу болевых им­пульсов [Шур В.Л., 1971]. Вместе с тем в литературе имеются указания на то, что возбуждение вагусных афферентных ветвей может опосредованно влиять на ноцицепцию, уменьшая порог восприятия боли [Malliani A., 1982].

Вопрос о наличии специфических ноцицепторов, восприни­мающих и передающих информацию о повреждающем воздей­ствии в сердце, обсуждается в литературе, посвященной проб­леме патогенеза ангинальной боли, и по сей день. В последние годы появились исследования, в которых опровергается воз­можность передачи болевой импульсации посредством специфи­ческих ноцицепторов. Так, В.М. Хаютин (1980), Т. Kumazawa, К. Mizimuno (1977) считают, что роль ноцицепторов в сердце могут выполнять афферентные С-волокна, претерминальный участок аксона которых и является ноцицептором.

Что является источником боли при ИБС, при остром ин­фаркте миокарда? Есть ли специфический алгогенный субстрат, вызывающий ноцицептивное раздражение? Ответ на эти во­просы также неоднозначен. Реальную основу для развития бо­левого синдрома при остром инфаркте миокарда представляет ишемия. Она может развиваться при недостаточности коронар­ного кровообращения вследствие поражения, атеросклеротического тромбоза или спазма коронарных артерий, или же при отсутствии адекватного их расширения при повышен­ной потребности миокарда в кислороде. Так или иначе, основ­ным механизмом возникновения приступа стенокардии является несоответствие потребности в кислороде сердечной мышцы и возможностей коронарного кровотока [Чазов Е.И., 1971; Шхвацабая И.К., 1975, и др.]. В результате ишемии резко нарушается метаболизм в миокарде. Происходит накопление различных биологически активных веществ (апетилхолин, брадикинин), а также продуктов метаболизма (молочная кислота), которые оказывают раздражающее действие на нервные оконча­ния. Повышению образования брадикннина способствуют акти­вация симпатико-адреналовой системы, метаболический ацидоз, активация лизосомальных ферментов. Некроз тканей при ин­фаркте миокарда снижает активность кининаз, что является своеобразным потенцированием биологического действия кининов в этих условиях. С другой стороны, активация кининовой системы при ИБС может быть и первичной по отношению к ги­поксии и некрозу миокарда. При этом ее активация наступает либо в силу психоэмоционального стресса, либо вследствие сдвигов метаболизма в сердечной мышце и включения активирующих ферментов лизосом лейкоцитов. Избыточное образова­ние брадикинина может вызывать боль, нарушения микроцир­куляции, изменения тканевого метаболизма и создавать условия для очаговой гипоксии миокарда [Дзизинский А.А., Гомазков О.А., 1976].

В результате нарушения коронарного кровотока развивается ишемия. В этих условиях усиливается расщепление гликогена в сердечной мышце, что приводит к резкому повышению содер­жания молочной кислоты, которое может превышать нормаль­ное на 200 % [Родина И.Ф. и др., 1971]. Повышение проницае­мости клеточных мембран приводит к увеличению содержания внеклеточного калия, накоплению гистамина, ацетилхолина. Накопление продуктов метаболизма в сердечной мышце обус­ловливает усиление афферентной импульсации [Кунаев А.Е., 1965; Uchida Y, Murao S., 1975].

В литературе нашла отражение и другая точка зрения на причину возникновения боли при остром инфаркте миокарда. Так, имеются данные, на основании которых причиной патоло­гической импульсации считается не непосредственное наруше­ние метаболизма в миокарде, а изменение в этих условиях сократимости ишемизированной сердечной мышцы, приводящее к пролабированию стенки желудочка, ее патологическому рас­тяжению и раздражению механорецепторов желудочков сердца [Мдинарадзе Ю.С. и др., 1965; Droste С., 1987].

Вероятно, что для усиления афферентной импульсации при ишемичсском поражении сердечной мышцы имеют значение оба механизма: как непосредственное раздражение химическими ве­ществами нервных окончаний, так и усиление импульсации, обусловленное патологическим растяжением миокарда.

Рассматривая пути проведения ноцицептивных импульсов от сердца, необходимо еще раз отметить особенности его иннер­вации и анатомического расположения. Так, путь проведения импульсов от сердца до спинного мозга значительно короче, чем, например, от дистального отдела нижней конечности. По­этому, соответственно, и порог ноцицептивных рефлексов для сердца ниже. Как показали экспериментальные исследования, доза алгогенного вещества, необходимая для сердца, в 500 раз меньше, чем для конечности [Хаютин В.М., 1980].

Таким образом, особенности иннервации сердца: богатство симпатических волокон, проведение чувствительных волокон через звездчатый узел, конвергенция чувствительных афферентов сердца с чувствительными кожными нервными ветвями — обусловливают особенность сердечной боли, ее высокую интен­сивность и широкую иррадиацию [Гаевский Ю.Г., 1973; Алли­луев И.Г. и др., 1985].

Вместе с тем хорошо известен тот факт, что у 16—20 % больных с острым инфарктом миокарда боль отсутствует или выражена незначительно [Вотчал Е.И., Мальцев Л.М., 197.2; Мальцев Л.М., 1975]. Вероятно, существенное значение для на­личия боли и степени ее интенсивности имеют количество ре­цепторов в мышце сердца, состояние проводящих путей, а также состояние ЦНС. Изучение болевого порога у больных с ИБС показало, что интенсивность болевого приступа находится в об­ратной зависимости от болевого порога, определенного мето­дом давления. Чем выше порог боли, тем менее выражен бо­левой приступ [Kawanshi D., Rahimtoola S., 1987].

Кроме того, постепенное развитие нарушений метаболизма, которое чаще наблюдается при безболевых инфарктах мио­карда, имеющих в своей основе склеротическое стенозирование коронарных артерий, не создает того интенсивного залпа раз­дражения сердечных афферентных нервов, которое наблюда­ется при внезапно развившемся нарушении коронарного кровотока, когда не успевает сработать воротная система на уровне спинного мозга и предотвратить раздражение восходящих путей, несущих информацию в ЦНС.

Таким образом, ишемия приводит к стимуляции афферент­ной импульсации, особенности иннервации сердца способствуют ее быстрому распространению в ЦНС, где формируются эфферентные компоненты болевого синдрома.

В ЦНС формируется реакция на болевое ощущение, оценка его значимости. Для кардиогенной боли характерна выражен­ная эмоциональная реакция больного, которую в подавляю­щем большинстве случаев сопровождают чувство страха, на­пряженности, боязнь смерти. В литературе имеется подробное описание болевого синдрома во всех его проявлениях при при­ступах стенокардии и остром инфаркте миокарда, но представ­ляется уместным, именно останавливаясь на характеристике патогенеза болевого синдрома, привести слова Сенеки, дошедшие до нас спустя 20 веков: «.. .у меня были всякие болезни, но я был просто болен, но когда было это - я умирал» [Джулиан Д., 1980]

В развитии эфферентных механизмов боли принимает ак­тивное участие симпатико-адреналовая система, развивается сложный комплекс вегетативных двигательных реакций. Резко повышается содержание катехоламинов в крови, что приводит к стимуляции кровообращения, повышению общего перифери­ческого сопротивления, усилению сокращения поврежденного миокарда. Гипердннамическая реакция кровообращения сопро­вождает течение болевого синдрома, по данным В.Н. Чеобана (1982), у 43,4% больных. В успениях стрессорной активации кровообращения резко возрастает потребление кислорода мио­кардом, увеличивается нагрузка на поврежденную сердечную мышцу, что может обусловить распространение ишемии, а зна­чит и повысить интенсивность афферентной импульсации. Кроме того, в условиях активации симпатико-адреналовой системы происходит мобилизация калликреин-кининовой системы, что сопровождается повышенной выработкой брадикинина, роль которого в реализации болевого синдрома уже обсуждалась. Немаловажное значение для прогрессирования патологического процесса на фоне активизации симпатико-адреналовой системы имеет повреждающее действие катехоламинов на миокард, ко­торый в отличие от скелетной мышцы обладает способностью адсорбировать норадреналин и адреналин [Raah W., 1959].

Таким образом, в условиях реализации эфферентных реак­ции болевого синдрома при остром инфаркте миокарда резко возрастает нагрузка на него, что приводит к усилению мета­болизма, накоплению веществ, обладающих алгогенным свой­ством, и усилению ноцицептивной афферентной импульсации, а следовательно, и интенсивности болн, формируя порочный круг, разорвать который возможно только с помощью многокомпонентной треапии, направленной на различные его звенья.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ

Боль при стенокардии. Хотя упоминание симптомов острой коронарной недостаточности встречается еще у врачей Древ­ней Греции, классическое описание ангинозного приступа дал W. Heberden в 1768 г.

Х а р а к т е р типичной ангинозной боли — давящий, сжи­мающий. Боль тупая, тягостная, и если воспринимается как острая, то это более свидетельствует о ее интенсивности. Ино­гда она производит впечатление инородного тела за грудиной или в горле, ощущается как онемение, жжение, саднение, из­жога, реже — как щемящая, сверлящая, ноющая.

Л о к а л и з a ц и я ангинозной боли наиболее типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Иногда боль располагается в нижней части грудины, левой половине грудной клетки, над­чревной области. В принципе, эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте от нижней челюсти до надчревной области.

Иногда боль отмечают в правой половине грудной клетки, в правом плече или предплечье или изолированно в области сердца.

Различия в местонахождении боли зависят от особенностей кровоснабжения и иннервации сердечной мышцы, топики по­ражения, путей проведения болевой импульсации и наличия со­путствующих заболеваний.

Слабая боль занимает малую площадь, сильная — большую, иногда охватывая всю грудную клетку.

Локализация и характер ангинозной боли настолько ти­пичны, что проявляются в жестах больных, которые при рас­сказе об ее месте и характере кладут сжатый кулак на гру­дину — «признак Левина».

Другие накрывают грудину ладонью или сводят две ладони на грудине, или передвигают сомкнутые пальцы вверх и вниз по грудине. Эти жесты W. Martin (1957) назвал бессловным диагнозом боли.

Иррадиация боли отмечается у большинства больных, и тем обширнее, чем сильнее выражена боль. В большинстве случаев иррадиация наблюдается в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть по внутренней поверхности предплечья, ходу локтевого нерва, что, однако, не является патогномоничным, так как встречается и при других заболеваниях. Более специ­фично отражение боли в оба плечевых сустава, плеча и пред­плечья, а особенно — в шею, нижнюю челюсть, зубы. Иногда боль отдает в верхнюю половину брюшной полости, очень редко — в поясничную область.

Иррадиация боли зависит от того, по каким нервным во­локнам и в какие сегменты спинного мозга она проводится. Так, в спину, грудь, левую руку боль проводится по спинномоз­говым нервам сегментов Cvi—Ti-iv; в плечо, шею — Cv-viii; нижнюю челюсть — С_III и по нижнечелюстному нерву; брюш­ную полость — Ciii-v и диафрагмальному нерву.

Характер иррадиирующей боли может не отличаться от ос­новной. Тем не менее при иррадиации в нижнюю челюсть, ло­патку она нередко становится острее (зубная боль, ощущение иглы, гвоздя), а в плечи, предплечья или кисти, напротив, слабее, в виде онемения, одеревенения, похолодания или резкой слабости конечности.

Иногда ангинозный приступ начинается только с ощущений в зоне иррадиации и лишь позднее боль становится загрудинной.

Помимо изложенного, у больных стенокардией отмечается повышение чувствительности участков кожи на левой руке, шее, грудной клетке,, иннервируемых из Cviii и Thi-v сегментов спинного мозга (зоны Захарьина—Геда), где при пальпации определяются болезненность и напряжение мышц.

Наличие болезненности в указанных зонах не патогномонично для стенокардии, так как почти с той же частотой встре­чается у больных без заболеваний сердца.

Начало ангинозной боли при стенокардии напряжения — внезапное, без предвестников, непосредственно в момент на­грузки на сердечно-сосудистую систему. Еще W. Heberden (1772) указывал, что чаще всего такой нагрузкой является ходьба, особенно при подъеме по лестнице, в гору, после еды или в холодное время года. Нередко коронарные приступы провоцируются эмоциональным напряжением. По мере прогрессирования стенокардии боль начинает возникать при все мень­шем уровне нагрузки. Характерно, что при стабильной стено­кардии напряжения боль начинается при одинаковом уровне нагрузки, одной и той же величине произведения систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений (двойного произведения), косвенно свидетельствующей о потреб­лении кислорода миокардом. По величине нагрузки, вызываю­щей ангинозный приступ, стабильную стенокардию напряжения подразделяют на функциональные классы. Функциональные классы определяют путем проведения нагрузочных проб на велоэргометре, а ориентировочно — по переносимости обычных бытовых нагрузок.

Боль при стенокардии 1 функционального класса не разви­вается при обычных нагрузках, а появляется только при выра­женном физическом или эмоциональном напряжении или их сочетаниях.

Боль при стенокардии II функционального класса развива­ется через 500 м ходьбы по ровному месту или подъеме по лест­нице выше 1-го этажа.

Боль при стенокардии III функционального класса возни­кает каждые 100—500 м ходьбы или при подъеме на 1-й этаж.

Больные со стенокардией IV функционального класса не мо­гут пройти без боли даже 100 м, а нередко приступы развива­ются у них в условиях относительного покоя: при переходе в горизонтальное положение (в связи с увеличением венозного возврата крови к сердцу), в определенные периоды сна, сопро­вождающиеся увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления и т. д.

Для больных стенокардией напряжения III—IV функцио­нальных классов характерно возникновение приступов при не­больших нагрузках, выполняемых руками, поднятыми выше уровня плеч. Для них свойствен и «феномен разминки», «first effort», когда утром непосредственно после пробуждения боли развиваются при минимальных физических напряжениях, а в течение дня переносимость нагрузок возрастает.

При спонтанной стенокардии условия возникновения боли иные. Приступы возникают в покое и не наблюдаются на высоте физических нагрузок, в том числе значительных. Эта форма стенокардии связана со спазмом коронарных артерий, встречается у больных молодого возраста, характеризуется цикличностью и повторностью приступов, возникающих в одно и то же время суток, чаще вечером или ночью, отличается силой и длительностью, трудно снимается нитроглицерином.

Длительность коронарной боли, как правило, больше 1 и меньше 15 мин. При спонтанной стенокардии продолжитель­ность болевого приступа может достигать 45 мин. Э.Ш. Халфен и соавт. (1986) при продолжительности боли до 15 мин обна­ружили значимое поражение коронарных артерий в 71 % слу­чаев, при длительности более 30 мин — лишь в 22% случаев. Безусловно, что приступ стенокардии напряжения затягивается если сохраняются физическая или эмоциональная нагрузка, тахикардия (тахиаритмия), артериальная гипо- или гипертензия, его вызвавшие.

В.И. Маколкин и соавт. (1981) отмечают, что атипичность приступов стенокардии чаще всего проявляется именно в уве­личении их продолжительности от 30 мин до 2 ч и связана с дестабилизацией течении заболевания, спонтанной формой стенокардии или возникновением приступа на фоне симпатико-адроналового криза.

Ангинозный приступ при стенокардии напряжения оканчи­вается сразу по прекращении пли уменьшении нагрузки, по­этому при его возникновении больные останавливаются, «засты­вают», «цепенеют». Другим специфическим признаком боли при стенокардии напряжения является ее прекращение через 2 3 мин после сублингвального приема нитроглицерина. При спонтанной стенокардии нередко наблюдается несколько боле­вых эпизодов подряд, а реакция на нитроглицерин может быть слабее.

Особенности ангинозной боли зависят от возраст больного, сопутствующих заболеваний, формы стенокардии и других причин.

В пожилом и старческом возрасте боль при приступе стено­кардии выражена слабо. Часто отмечаются ее эквиваленты: трудно объяснимые ощущения, тяжесть, одышка, аритмии, при­ступообразная неврологическая симптоматика. Боли развива­ются медленнее и длятся дольше, чем у больных молодого воз­раста, чаще пррадиируют вверх (в шею, затылок, нижнюю челюсть), обычно не сопровождаются вегетативными реакциями. Ослабление болевого восприятия у больных пожилого и стар­ческого возраста связано с деструкцией нервного аппарата сердца, ограничением афферентации и повышением порога вос­приятия из-за изменений в ЦНС [Коркушко О.В., 1980].

В молодом возрасте, напротив, боли выражены интенсивно, развиваются остро, иррадиируют в лопатку, плечо, что связано как с сохранением болевого восприятия, так и с неразвитостью коллатерального кровообращения в сердечной мышце.

При типичной стенокардии напряжения период нарастания боли значительно длиннее периода стихания, а при спонтанной стенокардии эти периоды примерно равны [Виноградов А.В., 1980].

Страх смерти, «предсердечная тоска» сопутствуют ангиноз­ной боли в основном при внезапном начале заболевания, воз­никновении приступа во сне или при очень сильных и затянув­шихся болях.

Нередко на фоне болей отмечаются частое поверхностное дыхание, различные вегетативные реакции: бледность и влаж­ность кожи, сухость во рту, тахикардия, повышение или сни­жение артериального давления. Наблюдаются затруднение глотания вследствие спазма пищевода, отрыжка из-за непроиз­вольного заглатывания воздуха, тошнота, рвота, а в конце приступа — полиурия. Все эти проявления не патогномоничны для ангинозной боли и не являются критерием тяжести стенокардического приступа.

Особо следует отметить, что ангинозные боли не являются первыми симптомами ишемической болезни сердца, а появля­ются уже на более поздних стадиях развития заболевания. Длительное время проходящие эпизоды ишемии миокарда не вызывают возникновения болевых ощущений, что подтвержда­ется при круглосуточной записи ЭКГ. По данным Д.П. Билибина и соавт. (1987), это может быть связано с тем, что на ранних стадиях развития очаговая ишемия сопровождается ог­раничением уровня афферентной импульсаиии к коре больших полушарий, а длительное и многократное снижение коронар­ного кровотока повышает болевую чувствительность сердца.

Оценка боли. В большинстве случаев учет характера, продолжительности, локализации, иррадиации, условий возник­новения и прекращения боли позволяет с уверенностью устано­вить ее коронарное происхождение.

Комитет экспертов ВОЗ (1959) рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии:

1) характер болей сжимающий или давящий;

2) локализация болей за грудиной или в предсердечной об­ласти по левому краю грудины;

3) четкая связь возникновения болей с физической нагруз­кой;

4) длительность болей не более 10 мин;

5) быстрый и полный эффект нитроглицерина. Эти же признаки учитываются в различных опросниках для диагностики и дифференциальной диагностики стенокардии.

С другой стороны, П.Д. Уайт (1960) считает, что к крите­риям, помогающим исключить ангинозную природу боли, отно­сятся:

1) острый, режущий или колющий характер боли;

2) пульсирующая боль;

3) кратковременная, в течение нескольких секунд, боль;

4) боль очень длительная, в течение получаса и более, если при этом нет коронарного тромбоза или продолжительных на­пряжений, таких как физические нагрузки, возбуждение или тахикардия;

5) появление дискомфорта во время еды или в покое в по­ложении сидя, но не при физических усилиях и не в положении лежа навзничь;

6) облегчение болей в груди при физических усилиях;

7) появление боли при умеренных движениях рук, особенно при подъеме одной руки, без того, чтобы возникали неприят­ные ощущения во время быстрой ходьбы;

8) появление или усиление болей в груди при глубоком ды­хании;

9) повышенная чувствительность над участком боли;

10) множество других симптомов, сопровождающих боль. Тщательная оценка болевых приступов позволяет не только диагностировать, но и определить тяжесть и течение стенокар­дии.

Однотипность приступов по интенсивности, характеру, лока­лизации, иррадиации, продолжительности, причинам возникно­вения и прекращения, реакции на прием нитроглицерина позво­ляет судить о стабильном течении заболевания.

Учащение болей, увеличение их силы и продолжительности, возникновение при меньших физических нагрузках, ослабление реакции на прием нитроглицерина свидетельствуют о прогрессировании стенокардии. Изменение характера боли, ее локали­зации, появление новых областей иррадиации могут быть при­знаками возникновения новых очагов поражения сердечной мышцы.

Боль при остром инфаркте миокарда. Впервые инфаркт миокарда клинически был диагностирован В.П. Образцовым в 1899 г. Позднее классическое описание основных вариантов дебюта заболевания (ангинозного, астматического и гастралгического) было представлено им совместно с Н.Д. Стражеско на I Всероссийском съезде терапевтов в 1909 г. За рубежом одна из первых публикаций, посвященная инфаркту миокарда, появилась в 1912 г. и принадлежит J. Herric.

Общепризнано, что основным клиническим признаком забо­левания является боль, с которой инфаркт миокарда начина­ется у 90—95 % больных.

Причины боли при инфаркте миокарда неоднозначны, ес­тественно, что ее характер, выраженность, время возникнове­ния, длительность и значение неодинаковы.

А.П. Голиков и соавт. (1986) выделяют 4 типа болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

1. синдром интен­сивных ангинозных болей;

2. синдром остаточных болей;

3. синдром перикардиальных болей;

4. боли, связанные с мед­ленно текущим разрывом сердечной мышцы.

Хотя указанная классификация не является общепризнан­ной, бесспорно, что в практическом плане она чрезвычайно по­лезна. Каждый из указанных типов болевого синдрома легко диагностируется клинически, требует различного подхода к его купированию и имеет определенное прогностическое значение.

Характер ангинозной боли при инфаркте миокарда ана­логичен таковому при стенокардии, но выражена она значи­тельно сильнее. Больные описывают возникающие ощущения как сильное сжатие, сдавление, тяжесть, удушье («стянуло об­ручем, сжало тисками, придавило плитой»). При большой ин­тенсивности боль воспринимается как кинжальная, раздираю­щая, разрывающая, жгучая, палящая, «кол в грудной клетке».

Болевые ощущения носят волнообразный характер, периоди­чески уменьшаясь, но не прекращаясь полностью. С каждой новой волной приступы усиливаются, быстро достигают макси­мума, а затем ослабевают, и промежутки между ними удли­няются.

Остаточные боли носят тупой ноющий характер, не вызы­вают изменений самочувствия и состояния больных и не всегда сопровождаются активными жалобами с их стороны.

Перикардиальные боли обычно колющие, ощущаются на глубоком вдохе и при изменении положения тела, хотя в пер­вые часы после возникновения могут быть постоянными, усили­ваясь при указанных обстоятельствах.

Боль при медленно текущем разрыве чрезвычайно интенсив­ная, разрывающая, раздирающая, кинжальная, жгучая, паля­щая, иногда волнообразная с несколькими периодами кратко­временного ослабления.

Локализация ангинозной боли при инфаркте мио­карда — обычно за грудиной в глубине грудной клетки, реже в левой лопатке, левой половине грудной клетки или в над­чревной области. Локализация в надчревной области чаще от­мечается при очаговых изменениях на нижней стенке левого желудочка, что, однако, не может служить основанием для то­пической диагностики. Иногда эпицентр болевых ощущений отмечается в одной или обеих руках, шее, нижней челюсти, пра­вой половине грудной клетки.

Остаточные боли имеют ту же локализацию, что и предшест­вующий ангинозный синдром, или концентрируются в области сердца.

Перикардиальные боли ощущаются в области сердца или левой половине грудной клетки.

Определить эпицентр боли при медленно текущем разрыве сложно из-за чрезвычайно высокой ее интенсивности. Болевые ощущения захватывают всю грудную клетку, иногда особенно выражены за грудиной, в обеих лопатках или грудном отделе позвоночника.

Иррадиирует ангинозная боль, как правило, в левую лопатку, плечо, предплечье, кисть. Чаще, чем при стенокардии, боль широко отражается в оба плеча и предплечья, надчрев­ную область, шею, нижнюю челюсть.

Остаточные боли распространяются в те же области, но зона их отражения значительно меньше.

Перикардиальные боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

Боли при медленно текущем разрыве иррадиируют очень широко в оба плеча и предплечья, верхнюю половину брюш­ной полости, вверх — в шею, нижнюю челюсть.

Н а ч а л о ангинозной боли при инфаркте миокарда внезап­ное, часто ночью, в предутренние часы.

Остаточная боль возникает сразу или через небольшой про­межуток времени после окончания или купирования ангиноз­ного статуса.

Перикардиальные боли, обусловленные эпистенокардическим перикардитом, развиваются в 1—2-е сутки заболевания, при синдроме Дресслера — позднее, через 1—3 нед.

Боль при медленно текущем разрыве отмечаются в период развития этого осложнения, чаще на 5—7-е сутки инфаркта миокарда, иногда раньше, продолжая ангинозный статус.

Длительность ангинозной боли — от 30 мин до не­скольких часов. Продолжительность ангинозной и остаточной боли при переднем распространенном инфаркте миокарда обычно больше, чем при локализации некроза на нижней стенке.

Перикардиальная боль продолжается около суток, а затем еще несколько дней может проявляться только при глубоком вдохе или изменении положения тела.

Боль при медленно текущем разрыве сохраняется до его завершения и не купируется традиционными методами обезбо­ливания. По данным И.Е. Ганелиной (1977), медленно теку­щий разрыв продолжается от нескольких десятков минут до нескольких суток, но чаще не более 24 ч и может иметь 2 — 3-этапное течение.

Окончание боли. Повторный сублингвальный прием ни­троглицерина не купирует ангинозную боль при инфаркте мио­карда. Иногда ее удается снять внутривенным введением нитро­глицерина или других антиангинальных средств. Если в тече­ние нескольких минут боль не купируется, то необходимо параллельно использовать внутривенное введение наркотических анальгетиков.

После купирования ангинозного статуса у части больных сохраняются или возникают остаточные боли, полное исчезновение которых наступает только по завершении формирования очага некроза обычно к концу 1-х — началу 2-х суток забо­левания.

Особенности болевого синдрома при инфаркте миокарда зависят от локализации и течения заболевания, фона, на котором он развивается, возраста и многих других обстоя­тельств.

У больных молодого возраста ангинозный статус проявля­ется ярко. Боли часто носят сжимающий, сверлящий, режу­щий, жгучий характер, трудно поддаются терапии, рецидивируют. По данным Л.Т. Малой и В.И. Волкова (1980), в 55% случаев боли длятся от 2 до 12 ч и еще в 26 % — свыше 12 ч.

У больных пожилого и старческого возраста типичная загрудинная локализация болей встречается лишь в 65 % слу­чаев, а у 23 % больных в остром периоде инфаркта миокарда боли вообще не наблюдаются. При безболевой форме заболева­ние протекает наиболее тяжело [Conu V., 1977].

Остаточные и перикардиальные боли менее интенсивны, чем ангинозные, и легче переносятся больными.

Боли при медленно текущем разрыве всегда сопровожда­ются развитием шока.

Оценка вида и тяжести болевого синдрома при инфаркте миокарда позволяет судить о течении заболевания и имеет важ­ное значение для выбора лечения и определения прогноза.

Возобновление ангинозного статуса свидетельствует о пролонгированном или рецидивирующем течении заболевания. Перикардиальные боли — о развитии эпистенокардического пери­кардита или синдрома Дресслера, боли при медленно текущем разрыве — о неблагоприятном прогнозе.

Ангинозный статус требует незамедлительного внутривен­ного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептнками и антиангинальными препаратами.

Для купирования остаточных или перикардиальных болей за­частую достаточно применения ненаркотических анальгетиков.

При болях от медленно текущего разрыва необходимо при­менение специальных методов аналгезии.

Необходимо учитывать, что, помимо указанных разновидно­стей болей, у части больных возобновляются типичные при­ступы стенокардии (ранняя постинфарктная стенокардия). Во­зобновление стенокардии в ранние сроки инфаркта миокарда является неблагоприятным прогностическим признаком, свиде­тельствует о распространенном и значительном поражении ко­ронарных артерий, требует интенсивного применения антианги­нальных и фибринолитическпх средств, особо осторожного под­хода к расширению двигательного режима.

Дифференциальная диагностика болевого синдрома при ишемической болезни сердца. В практической деятельности ангинозную боль трудно спутать с болями при других заболева­ниях. Затруднения возникают при разграничении атипичных форм стенокардии и некоторых заболеваний, протекающих с кардиалгией или болями в левой половине грудной клетки.

Перечень таких заболеваний и состояний приводят А.И. Во­робьев и соавт. (1980).

I. Боли внекардиального происхождения:

1) при заболеваниях периферической нервной системы и мышц плечевого пояса (остеохондрозе, межреберной невралгии, плечелопаточном периартрите, синдромах позвоночного нерва, шейно-плечевом, передней лестичной мышцы, лопаточно-реберном, плечо — кисть и др.);

2) при сирингомиелии:

3) при патологических изменениях ребер (повышенной подвижности VIII — Х ребер, травмах, болезненном утолщении реберных хрящей);

4) при заболеваниях легких, плевры, средостения (плевритах тромбоэмболии ветвей легочной артерии, первичной легочной гипертензии, хроническом легочном сердце);

5) при заболеваниях органов брюшной полости (диафрагмальной грыже, эзофагите, пептической язве пищевода, калькулезном холецистите, панкреа­тите, расположении толстой кишки над печенью, метеоризме, воспалении лим­фоузлов желчного пузыря и дненадцатииерстной кишки и др.).

II. Кардиалгии при хроническом тонзиллите, миокардитах, перикардитах, алкоголизме, синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, пролапсс митрального клапана, непрозах сердца, дисгормональных кардиопатиях, медикаментозных кардиопатиях.

Боли при стенокардии чаще всего приходится дифференци­ровать от кардиалгий при нейроциркуляторной дистонии, неко­торых заболеваний сердца, гипертонической болезни и болей в левой половине грудной клетки при остеохондрозе шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, а также от болевого синдрома при заболеваниях органов брюшной полости.

Наиболее ярка и многообразна клиническая картина боле­вого синдрома при нейроциркуляторной дистонии, подробно описанная В.И. Маколкиным и соавт. (1984).

Плевроперикардиальные боли носят острый, колющий ха­рактер, связаны с дыханием, кашлем, изменениями положения тела. Плевральные боли уменьшаются, когда больной сидит, наклонившись в сторону поражения, перикардиальные — в по­ложении стоя при наклоне грудной клетки вперед. При аускультации может выслушиваться шум трения плевры или пе­рикарда.

Для болей, связанных с остеохондрозом шейного или верх­негрудного отделов позвоночника, характерны сочетание ко­решкового синдрома с симпаталгиями, длительный, упорный ха­рактер, связь с переохлаждением, движениями туловища, а также резкое усиление их при пальпации, положительные симптомы натяжения.

При заболеваниях органов брюшной полости боли могут быть связаны с приемом пищи (усиливаться или ослабевать после еды при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, купироваться глотком воды при пептической язве пищевода, появ­ляться после еды, при переходе в горизонтальное положение при диафрагмальной грыже). Отмечаются другие симптомы по­ражения желудочно-кишсчного тракта (тошнота, рвота, изжога, дисфагия). Ценную информацию может дать пальпация живота (наличие симптомов раздражения брюшины, увеличенного желчного пузыря, болезненность при заведении пальца за ме­чевидный отросток и т.д.). При оценке реакции на нитроглице­рин надо учитывать, что он может уменьшать или купировать боли и при заболеваниях органов брюшной полости за счет спазмолитического действия на желчные пути, кишечник, мо­четочник, матку.

Таким образом, общими для болевого синдрома при других заболеваниях являются отсутствие характерных для стенокардической боли четкой связи с физической нагрузкой, кратковре­менности, быстрой и полной реакции на прием нитроглицерина.

Исходя из значения анализа болевого синдрома для диф­ференциальной диагностики ангинозных и некоронарогенных болей В.И. Маколкин и соавт. (1988) предложили формализо­ванную анкету, которая заполняется больным с болевыми ощу­щениями в области сердца. По данным авторов, чувствительность анкетирования у больных ишемической болезнью сердца составляет 94,3 %, специфичность — 83,1 %.

Боли при инфаркте миокарда наиболее часто приходится дифференцировать от сильных внезапно возникающих болей при тромбоэмболии ветвей легочной артерии, острых заболе­ваниях брюшной полости, спонтанном пневмотораксе, расслаи­вающей аневризме аорты.

При тромбоэмболии ветвей легочной артерии П.М. Злочевский (1978) выделяет 4 варианта болевого синдрома: ангинозноподобный, легочно-плевральный, смешанный и абдоминаль­ный. При ангинозноподобном варианте боли возникают в сред­ней или верхней части грудины, не иррадиируют, сочетаются с резкой одышкой и удушьем. Легочно-плевральные боли обычно наблюдаются в подостром периоде заболевания, свя­заны с дыханием и кашлем. При смешанном варианте боли носят как ангинозноподобный, так и плевральный характер. При абдоминальном — характеризуются локализацией в правом подреберье, схваткообразностью, сопровождаются рвотой, ико­той, расстройствами стула, пернтонеальной симптоматикой. Ве­дущим симптомом при тромбоэмболии ветвей легочной арте­рии всегда является удушье. Объективно отмечаются одышка, тахикардия, лихорадка; физикальные признаки поражения лег­ких обычно выражены слабо.

При острых заболеваниях органов брюшной полости: перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, ост­ром панкреатите, холецистите, тромбозе мезентериальных артерий и даже остром аппендиците — также нередко отмечаются жестокие псевдоинфарктные боли. Трудность диагностики усу­губляется тем, что при некоторых заболеваниях (остром панкреатите, остром холецистите) возможно появление изменений на ЭКГ, аналогичных таковым при ишемической болезни сердца. Дифференциальная диагностика основывается на де­тальном изучении анамнеза, тщательном мануальном исследо­вании, определении ферментов крови и анализе ЭКГ в ди­намике.

При спонтанном пневмотораксе боль в грудной клетке воз­никает внезапно, носит острый кинжальный характер, сопро­вождается удушьем, одышкой, страхом. Объективно на стороне пневмоторакса определяются резкое ослабление дыхания, перкуторно — высокий тимпанит. Характерны изменения на рент­генограмме: воздух в плевральной полости, коллабированное легкое.

При расслаивающей аневризме аорты боли в грудной клетке наиболее сильные, нестерпимые. Они начинаются внезапно, сразу с максимальной интенсивности, иррадиируют вдоль позво­ночника, в ноги, имеют волнообразное течение. Объективно от­мечаются расширение границ сосудистого пучка, систолический шум над аортой, иногда признаки гемоперикарда.

В заключение необходимо подчеркнуть, что у части боль­ных ангинозные приступы при стенокардии или инфаркте мио­карда могут протекать почти бессимптомно или атипично в виде кардиалгий. Болевые синдромы при других заболеваниях могут заслонять клинические проявления ишемической болезни сердца, обусловливать их нетипичность, причудливость ирради­ации боли. Так, при болевом синдроме, связанном с остеохонд­розом позвоночника, раздражения спинальных корешков через rami communicantes передаются в узлы симпатического ствола с последующей иррадиацией по органным нервным спле­тениям, а затем по задним корешкам в гипоталамическую об­ласть. В период поступления патологической импульсации из других органов подпороговые импульсы от рецепторов сердца могут становиться источником выраженных болевых ощущений [Григорьев П.С. и др., 1983].

Нередко у больного имеется одновременно несколько видов боли, сходных по локализации, характеру или условиям воз­никновения. П.Д. Уайт (1960) указывал, что в этих случаях каждый вид боли свидетельствует об одном нарушении или за­болевании, но боль одного типа может усиливать другую как обостряющий, но не причинный фактор.

При неясном генезе болевого синдрома, особенно у боль­ных с факторами риска ишемической болезни сердца, необ­ходимо проведение повторных ЭКГ-исследований, велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ, иногда — терапии ех juvantibus. По показаниям используют ортостатическую или гипервентиляционную пробу, тесты с введением калия хлорида, β-адреноблокаторов, эргоновина, изадрина, чреспищеводную кардиостнмуляцию.

В особо сложных случаях прибегают к эхокардиографии, радионуклидным методам, коронарографии.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ИБС

Учитывая патогенез болевого синдрома при ишемической бо­лезни сердца, значение гиперкатехоламинемии в его развитии и усилении нагрузки на миокард, а также роль психоэмоцио­нального стресса в формировании порочного круга при этой бо­лезни, терапия, направленная на устранение боли, должна но­сить комплексный характер. В ее состав должны быть включены как специфические антиангинальные средства, так и другие препараты, уменьшающие гемодинамическую нагрузку на мио­кард и снижающие его потребность в кислороде, а также раз­личные аналгезирующие и седативные средства.

Антиангинальные средства. Предупреждение и ку­пирование болевого синдрома при ишемической болезни сердца в первую очередь осуществляют с помощью антиангинальных средств, действие которых основано либо на улучшении коро­нарного кровотока, либо на снижении потребности сердца в кислороде, либо на совокупности этих факторов.

В настоящее время к основным антиангинальным средствам относят препараты нитроглицерина, органические нитраты, сиднонамины, антагонисты кальция и β-адреноблокаторы, клини­ческая характеристика которых приводится ниже.

Для понимания действия антиангинальных средств следует учитывать, что у больных ишемической болезнью сердца про­свет коронарной артерии практически всегда стенозирован атеросклеротической бляшкой, а дистальнсе сосуд постоянно рас­ширен. Поэтому кровоток в пораженном участке миокарда в основном зависит от величины перфузионного коронарного давления, и для его улучшения более эффективны препараты, преимущественно расширяющие периферические, а не коронар­ные артерии [Qoldstein R., 1982]. Снижение потребности сердца в кислороде также достигается при применении перифериче­ских вазодилататоров (нитропрепаратов, антагонистов каль­ция), однако особенно выражено при лечении блокаторами β-адренорецепторов.

Нитропрепараты. Более 100 лет нитраты остаются самыми эффективными антиангинальными средствами. Высокая клиническая активность препаратов обусловлена одновремен­ным увеличением коронарного кровотока и снижением потреб­ления кислорода миокардом при их применении.

Основное действие препаратов этой группы — прямая и опосредованная периферическая венодилатация — приводит к гемодинамической разгрузке сердца: уменьшает венозный возврат (преднагрузку), размеры полостей и давление в них, систоли­ческое напряжение миокарда, что снижает потребность сердца в кислороде и улучшает условия его кровоснабжения, особенно в субэндокардиальных отделах. Нитраты расширяют коронар­ные артерии и снимают их спазм, оказывают умеренное пери­ферическое артериолодилатирующее действие (понижают ар­териальное давление и постнагрузку). Кроме того, они уменьшают тонус менингеальных сосудов, желчевыводящих путей, кишечника, бронхов, матки.

По данным Н.В. Кавериной и соавт. (1970), нитраты ослаб­ляют болевую импульсацию от ишемического очага, оказывают центральное тормозящее действие на симпатический сосуди­стый тонус, уменьшают сосудистые поцпцептивные реакции.

Доказано, что нитраты высокоэффективны при различных формах стенокардии и инфаркте миокарда. Так, их применение при инфаркте миокарда достоверно снижает летальность, ча­стоту развития фибрилляции желудочков, острой сердечной недостаточности и рецидивов заболевания [Bussmann W.D., Heller М„ 1983; Rapaport E., 1985; Yusnf S., 1987]. Раннее на­чало лечения нитратами способствует стабилизации, а воз­можно, и уменьшению размеров некроза [Кавторадзе Н.Н. и др., 1985; Жаров Е.И. и др., 1987; Jugdutt В., 1984].

Нитраты эффективны при острой и хронической сердечной недостаточности вследствие снижения пред- и постнагрузки, уменьшения регионарных нарушений сократимости и, возможно, улучшения диастолического расслабления миокарда [Каве­рина Н.В., 1980; Орлов Л.Л. и др., 1984; Aronow W., 1979].

Из нитропренаратов наиболее широкое применение в кли­нической практике получил нитроглицерин, являющийся своеобразным эталоном антиангинальных средств. Нитроглице­рин выпускается в различных лекарственных формах — для сублингвального или внутривенного применения, аппликаций на кожу и слизистые оболочки, а также для приема внутрь. При ангинозных болях таблетки нитроглицерина назначают сублингвально в дозе 0,5 мг. Действие препарата развивается через 1 мин и сохраняется до 20—25 мин. Для усиления и продления терапевтического эффекта препарат применяют повторно или одновременно с нитратами продленного действия. При неста­бильном течении стенокардии, остром инфаркте миокарда, ост­рой сердечной недостаточности нитроглицерин вводят внутривенно. Для этого 5 мл 1 % раствора нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы и начинают инфузию со скоростью 25 мкг (5 капель) в минуту, увеличивая ее на 25 мкг/мин каждые 5 мин до снижения исходного систолического давления на 15—20 %. Антиангинальное действие начинается через 2—3 мин и сохраняется около 3 ч после окончания вливания. Препарат можно вводить дли­тельно (часами) с последующим переходом на прием нитратов продленного действия внутрь. Ю.А. Карпов и соавт. (1986) рекомендуют в случае, если на введение нитроглицерина отсут­ствует снижение артериального давления, постепенно доводить скорость вливания до 200 мкг/мин. Авторы считают, что появ­ление ангинозной боли на фоне инфузии служит основанием для временного увеличения ее скорости или дополнительного назначения нитроглицерина сублингвально.

При проведении лечения нужно учитывать, что нитроглице­рин адсорбируется полимерами типа поливинилхлорида. По­этому следует использовать системы для внутривенного введе­ния из других материалов. В случае применения системы из полимерного материала перед введением нитроглицерина боль­ному ее заполняют вторично, слив первоначально находившийся в ней раствор препарата.

В экстренных случаях, особенно на фоне артериальной гипертензии, препарат можно вводить внутривенно струйно по 5 мг (0,5 мл 1 % нитроглицерина) на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Инъекции повторяют до достижения клинического эффекта, с интервалом в 4—5 мин.

При проведении лечения нитроглицерином необходимо сле­дить, чтобы уровень систолического давления не понижался менее 90 мм рт. ст., диастолического — менее 60 мм рт. ст., центрального венозного давления — менее 70 мм вод. ст., а число сердечных сокращений не превышало 120 уд/мин.

Безусловно, что если нитроглицерин применяется для купи­рования ангинозного статуса и не дает быстрого и полного эф­фекта, то необходимо параллельно использовать внутривенное введение наркотических анальгетиков.

Для получения длительного терапевтического эффекта ис­пользуют микрокапсулированные и аппликационные формы ни­троглицерина.

Нитронг, сустак, нитро-мак — микрокапсулирован­ные нитраты продленного действия. Содержат от 2,5—2,6 до 5—6,4 мг нитроглицерина в специальных капсулах, постепенно всасывающихся из желудочно-кишечного тракта. Следует учи­тывать, что доза нитроглицерина менее 5—6 мг, как правило, не обеспечивает достижения терапевтического эффекта. Таб­летки нельзя принимать сублингвально, а также разламывать или разжевывать во избежание повреждения капсул. После приема внутрь первая часть нитроглицерина всасывается через 10—15 мин, последующие — на протяжении 4—5 ч. По оконча­нии действия микрокапсулированных нитратов, особенно сустака, возможны ухудшение гемодпнамикп и возникновение стенокардических болей — «эффект последействия». Медленное и постепенное развитие лечебного действия не позволяет использовать эту лекарственную форму нитроглицерина в экстренных случаях.

Нитроглицериноваямазь содержит 2 % масляный раствор нитроглицерина и является эффективной аппликацион­ной лекарственной формой продленного действия. Мазь наносят на околосердечную поверхность грудной клетки или внутрен­нюю поверхность предплечья без втирания и покрывают ком­прессной бумагой. Средняя терапевтическая доза — 7,5—15 мг нитроглицерина — содержится в столбике мази длиной 12,5—25 мм. Действие мази продолжается около 6 ч, что делает удоб­ным использование этой лекарственной формы на ночные часы.

Нитроглицериновый пластырь (нитродерм, нитро-диск) площадью 10 или 20 см² содержит соответственно 25 или 50 мг нитроглицерина. Пластырь накладывают на кожу около­сердечной поверхности грудной клетки. Действие начинается через 1 ч и сохраняется около 6 — 10 ч. По мнению Т. Ahrams (1984), нитроглицериновый пластырь уступает по эффективно­сти микрокапсулированным нитратам и к нему быстро развивается толерантность.

Тринитролонг — оригинальная отечественная лекарст­венная форма, которая содержит 1—3 мг нитроглицерина на полимерной пленке. Применяется в виде аппликаций на верх­нюю десну над клыками или малыми коренными зубами. Дей­ствие начинается через 2—3 мин. Продолжительность антиан-гинального эффекта — 3—5 ч в зависимости от скорости рас­сасывания пленки. Таким образом, тринитролонг дает возможность получения длительного терапевтического эффекта и при­годен для оказания экстренной помощи.

Очевидным достоинством нитромази, нитропластыря и тринитролонга является возможность в любой момент прекратить действие препарата.

Изосорбидадинитрат (нитросорбид) является од­ним из наиболее эффективных пролонгированных органических нитратов. Назначают внутрь, сублингвально или внутривенно. Установлено, что терапевтический эффект изосорбида динитрата связан с образованием активных метаболнтов, прежде всего изосорбида 5-мононитрата, который используют как само­стоятельную лекарственную форму (изомонат).

По нашим данным, при нестабильной стенокардии и ин­фаркте миокарда оптимальная разовая доза изосорбпда динитрата составляет 20 мг, суточная - 120 мг. Эффективность те­рапии изосорбидом можно повысить, уменьшая интервалы ме­жду приемами препарата с 4 до 2—3 ч, увеличивая разовую или суточную дозы и назначая изосорбида дннитрат сублингвально или внутривенно.

Ампулированный изосорбида динитрат (изокет) вводят внутрнвенно капельно, растворяя 10 мг препарата в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Инфузию начинают со скорости 25 мкг (5 капель) в минуту, посте­пенно увеличивая ее темп до снижения систолического артери­ального давления на 15—20 % от исходного уровня. Можно вводить изокет внутривенно струйно медленно. По данным Е. И. Жарова и соавт. (1987), повышение скорости вливания не изменяет времени наступления терапевтического эффекта изокета, который развивается через 20 мин. Антиангинальное действие препарата сохраняется в течение 4—7 ч после оконча­ния вливания.

В заключение необходимо отметить возможность развития толерантности при лечении нитратами продленного действия. По данным Y. Abrams (1984, 1987), толерантность к трансдермальным формам нитроглицерина начинает развиваться с 1-х суток их применения, а через 1—2 нед их антиангинальная ак­тивность практически полностью прекращается. Для предотвра­щения развития толерантности целесообразно, если позволяет состояние больного, назначать нитраты утром и днем, делая перерыв на вечерние и ночные часы. При применении сублинг­вально или в виде аппликаций на десну толерантность не раз­вивается или наступает очень медленно.

Побочные эффекты чаще всего проявляются головной болью, которая носит давящий, распирающий характер, сопро­вождается головокружением, шумом в ушах, снижением арте­риального давления. Возможно учащение, а у больных, прини­мающих β-адреноблокаторы, урежение числа сердечных сокра­щений. В редких случаях развивается синдром малого выброса (снижение конечного диастолического давления в левом желу­дочке и ударного объема сердца, артериальная гипотензия, та­хикардия, нарушение сознания). При использовании апплика­ционных форм нитроглицерина может возникнуть жжение в ме­сте наложения препарата. Как исключение наблюдается пара­доксальное действие нитратов — развитие коронароспазма при их применении [Петросян Ю.С. и др., 1986].

Противопоказано назначение нитропрепаратов при артери­альной гипотензии. Н.А. Гольдовская (1988) отмечает, что ав­торы, специально исследовавшие вопрос о применении нитратов у больных с повышенным внутриглазным давлением, не счи­тают противопоказанным их использование при глаукоме.

Сиднонамины. Препараты группы сиднонаминов обла­дают таким же механизмом действия, как нитраты, т.е. вызы­вают преимущественно периферическую венодилатацию, рас­ширяют коронарные артерии и снимают их спазм.

Сиднонамины эффективны для лечения различных форм стенокардии, при инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности.

Молсидомин (корватон, сиднофарм) назначают внутрь, сублингвально и внутривенно. Внутрь целесообразно применять в дозе не менее 4 мг на прием через 6 ч (16 мг/сут). Внутри­венно молсидомин вводят медленно струйно в дозе 4—8 мг (2—4 мл 0,2 % раствора) на изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы.

При сублингвальном или внутривенном применении действие молсидомина развивается значительно медленнее, чем нитро­глицерина, что ограничивает его использование в экстренных ситуациях.

Побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении нит­ратами, и проявляются в виде головных болей, артериальной гипотензии, иногда — аллергических реакций.

Противопоказано назначение молсидомина при артериаль­ной гипотензии.

Блокаторы β-адренорсцспторов. β-Адреноблокаторы, являясь конкурентными антагонистами катехоламинов, снижают симпатические влияния на сердечно-сосудистую си­стему. В результате уменьшаются число сердечных сокраще­ний, сократимость миокарда, артериальное давление, а значит, и потребность сердца в кислороде. Это обусловливает антиангинальную активность препаратов, хотя при их применении увеличиваются время изгнания и объем левого желудочка, а ко­ронарный кровоток не изменяется или даже снижается.

Гипотензивпый эффект блокаторов β-адренорецепторов при однократном применении обычно не выражен из-за рефлектор­ной вазоконстрикции в ответ на уменьшение сердечного вы­броса. Механизмы гипотензивного действия препаратов при длительном приеме не вполне ясны. Обычно снижение артери­ального давления происходит по мере уменьшения сосудистого тонуса.и активности ренина плазмы.

Антиарнтмическая активность β-адреноблокаторов в основ­ном зависит от ингибирования влияния катехоламинов на сердце и уменьшения скорости проведения в АВ узле.

β-Адреноблокаторы снижают гликогенолиз в печени, секре­цию инсулина и глюкагона, угнетают липолиз. При лечении препаратами улучшаются реологические свойства крови, увели­чивается сопротивление дыхательных путей.

У больных стенокардией напряжения терапия β-адреноблокаторами повышает толерантность к физическим нагрузкам. При вариантной стенокардии препараты менее эффективны, а у части больных могут ухудшить течение заболевания.

При остром инфаркте миокарда раннее использование β-адреноблокаторов способствует купированию болевого синд­рома, снижению частоты пролонгированного и рецидивирующего течения заболевания, количества и выраженности аритмий, а возможно, и уменьшению размеров некроза [Голиков А.П. и др., 1983; Орлов В. Н. и др., 1984].

После инфаркта миокарда максимальная профилактическая эффективность препаратов отмечается в течение первых 6 мес — 1 года [Moss A., 1982].

Крупнейшее рандомизированное исследование эффективно­сти применения β-адреноблокаторов у больных инфарктом мио­карда, проведенное в США [Beta-blocker Heart Attack Trial, 1982, 1983], показало резкое снижение общей летальности, ле­тальности от ишемической болезни сердца, частоты внезапной смерти и повторного инфаркта миокарда. Подобные данные приводят D. Hearse и соавт. (1986) и S. Yusuf (1987).

Для определения правильной тактики лечения нужно учи­тывать, что выраженные изменения симпатической регуляции сердца происходят уже при первых приемах β-адреноблока­торов. Так как исходный уровень симпатической активности неизвестен, сначала препарат назначают в минимальных тера­певтических дозах, постепенно повышая их до получения клинического эффекта. У больных пожилого и старческого воз­раста дозу β-адреноблокатора уменьшают в 2—4 раза от среднетерапевтической. Степень блокады β-адреноблокаторов опре­деляют по уменьшению прироста частоты сердечных сокраще­ний на нагрузку.

Важно помнить о возможности резкого усугубления течения ишемической болезни сердца при внезапном прекращении лече­ния β-адреноблокаторами — «синдром отмены». По мнению В. Prichard и соавт. (1983), при внезапной отмене препаратов резко увеличивается чувствительность β-адренорецепторов к катехоламинам. Кроме того, при лечении β-адреноблокаторами уменьшается количество свободного трийодтиронина, кривая диссоциации гемоглобина сдвигается вправо, а агрегация тром­боцитов угнетается. При их резкой отмене происходят противо­положные изменения. Поэтому отмена β-адреноблокаторов дол­жна проводиться постепенно, с уменьшением дозы на 50 % в неделю, чтобы перед окончанием лечения суточное количество препарата в пересчете на пропранолол не превышало 20—30 мг.

При остром инфаркте миокарда и продолжающихся анги­нозных болях для коррекции стрессорной активации кровообра­щения или аритмии лечение нужно начать как можно раньше — в первые часы заболевания — с внутривенного капельного вве­дения β-адреноблокаторов. По достижении терапевтического эф­фекта переходят на прием препаратов внутрь. С особой осто­рожностью необходимо использовать β-адреноблокаторы на 4—10-е сутки инфаркта миокарда, когда происходит снижение сердечного выброса, а также у больных пожилого и старческого возраста или при повторном инфаркте миокарда.

В настоящее время в клинической практике используют свыше 30 препаратов из группы β-адреноблокаторов, которые подразделяют:

1) по избирательности действия — на препараты, действую­щие на β₁-адренорецепторы, или кардиоселективные (талинолол), и действующие на β₁- и β₂-адренорецепторы, или несе­лективные (пропранолол, окспренолол, пиндолол, надолол);

2) по способности частично стимулировать β-адренорецепторы — на препараты с внутренней симпатомиметической актив­ностью (пиндолол, окспренолол, талинолол) и без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, надолол);

3) по способности вызывать мембраностабилизирующий эф­фект — с мембраностабилизирующнм эффектом (пропранолол, окспренолол, пиндолол, талинолол) и без мембраностабилизирующего эффекта (надолол);

4) по всасываемости, биодоступности, периоду полу выве­дении.

В целом β-адреноблокаторы обладают сходными свойствами и возможностями и их фармакологические различия не всегда клинически значимы. Так, мембраностабилизирующее действие, т.е. способность затруднять транспорт ионов через мембрану, при применении терапевтических доз препаратов не проявля­ется. Использование кардиоселективных β-адреноблокаторов, прежде всего для предупреждения бронхоспазма, не исключаем возможности его возникновения, но имеет определенное значе­ние для профилактики спазма периферических сосудов и сни­жения сердечного выброса.

Наиболее важно наличие внутренней симпатомиметической активности. Препараты с внутренней симпатомиметической ак­тивностью (пиндолол и в меньшей степени окспренолол) мало влияют на частоту сердечных сокращений в покое, но снижают степень тахикардии при нагрузке. В результате стимуляции β-адренорецепторов сосудистой стенки они расширяют перифе­рические артерии и оказывают быстрое гипотензнвное действие. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью меньше угнетают сократительную способность сердца, реже вы­зывают нарушения периферического кровообращения и бронхоспазм, чем другие β-адреноблокаторы.

Своеобразным эталоном средств с β-адреноблокирующей ак­тивностью является пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) — β-адреноблокатор, широко применяемый в клиниче­ской практике, который обладает мембраностабилизирующим свойством, высокой антиангинальной и антиаритмической актив­ностью. При стенокардии напряжения назначают внутрь, начи­ная с 10 мг через 6 ч (40 мг/сут), затем дозу повышают на 40 мг в сутки каждые 3—4 дня. Средняя терапевтическая доза пропранолола составляет около 160 мг/сут с индивидуальными колебаниями от 80 до 400 мг. При тяжелом течении заболева­ния необходимо как увеличение суточной дозы, так и уменьше­ние интервалов между приемами препарата до 4 ч. Необходимо учитывать вариабельность всасывания и метаболизма препарата, в результате чего его концентрация в крови подвержена значительным индивидуальным колебаниям.

В неотложных случаях при продолжающихся ангинозных бо­лях, нарушениях сердечного ритма пропранолол применяют сублингвально в дозе 20—40 мг или внутривенно.

Внутривенно препарат вводят капельно в изотоническом рас­творе натрия хлорида или глюкозы в дозе 0,05—0,15 мг/кг. Воз­можно медленное струйное введение пропранолола по 1 мг повторно через 2—3 мин до достижения клинического эффекта, но не более 6—8 мг.

В остром периоде инфаркта миокарда у больных с выра­женным гипердинамическим типом кровообращения показано раннее (в первые часы заболевания) внутривенное капельное введение пропранолола в дозе 0,1 мг/кг с последующим перехо­дом на прием препарата внутрь. Такая тактика использования препарата способствует купированию болевого синдрома и уменьшению частоты осложнений заболевания [Голиков А.П. и др., 1983].

Из других β-адреноблокаторов наиболее широко применяют надолол, пиндолол, окспренолол, талинолол, лабеталол.

Надолол (корград) в отичие от пропранолола обладает большей продолжительностью действия, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Начальная доза составляет 40 мг, по необходимости ее постепенно повышают до 160 — 240 мг/сут.

Пиндолол (вискен) отличают наличие выраженной внут­ренней симпатомиметической активности, высокие всасываемость в желудочно-кишечном тракте и биодоступность. По β-адреноблокирующсму эффекту 2 мг пиндолола равны 40 мг пропра­нолола. Назначают внутрь по 5 мг через 8 ч, увеличивая дозу до 30 мг/сут. В неотложных случаях, в том числе при артериаль­ной гипертензии, вводят внутривенно медленно, капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе 0,1 мг/кг или медленно струйно по 0,4 мг повторно через 15—20 мин до достижения клинического эффекта, но не более 6—8 мг.

Окспренолол (тразикор) обладает умеренной симпато­миметической активностью. Назначают внутрь, начиная с 20 мг через 8 ч, постепенно суточную дозу повышают до 120—240 мг.

Талинолол (корданум) — кардиоселективный β-адрено­блокатор со слабовыраженными мембраностабилизирующей и внутренней симпатомиметической активностью. Мало влияет на тонус периферических и легочных сосудов. Назначают внутрь, начиная с 50 мг через 8 ч, постепенно повышая дозу до 300 — 400 мг/сут.

В неотложных случаях вводят внутривенно капельно в дозе 0,1 мг/кг или медленно струйно по 10—20 мг.

Лабетолол (трандат) является как β-, так и а-адреноблокатором, причем β-адреноблокирующее действие выражено в большей степени. Препарат обладает значительной гипотензивной активностью, так как за счет влияния на а-адренорецепторы снижает общее периферическое сопротивление. Назначают внутрь, начиная с 100 мг через 8 ч, постепенно увеличивая дозу до 600 — 1200 мг/сут.

Внутривенно вводят струйно по 100 мг повторно или ка­пельно, растворяя 200 мг лабетолола в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида [Метелица В.А., 1987].

При лечении β-адреноблокаторами возможно развитие брадикардии, нарушений атриовентрикулярной (значительно реже — внутрижелудочковой) проводимости, артериальной гипотензии, появление или усугубление сердечной недостаточности, бронхоспазма, нарушений периферического кровообращения. Иногда отмечают желудочно-кишечные расстройства, головные боли, бессонницу, снижение половой функции, а у больных сахарным диабетом, получающих инсулин, — возникновение гипогликемии.

β-Адреноблокаторы противопоказаны при наличии бронхоспазма, артериальной гипотензии, брадикардии, нарушениях проводимости, выраженной сердечной недостаточности, тяже­лых расстройствах периферического кровообращения, наруше­ниях функций почек, печени, поджелудочной железы.

Антагонисты кальция. К антагонистам кальция относят пре­параты, селективно ингибирующие его ток через клеточную мембрану.

Действие антагонистов кальция на сердечно-сосудистую си­стему заключается в уменьшении сократимости миокарда и его потребности в кислороде, защите от основного фактора ишемического повреждения — перегрузки кардиомиоцитов нонами каль­ция, торможения кальцийзависимого автоматизма и проведения возбуждения, снижении тонуса гладкой мускулатуры артерий, в том числе коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных [Fleckenstein A., Fleckenstcingrun G., 1988].

Антиангинальный эффект антагонистов кальция обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде, расширением коронарных артерий и купированием их спазма, защитой кар­диомиоцитов от перегрузки ионами кальция и, возможно, улуч­шением диастолической функции сердца.

Антагонисты кальция высокоэффективны при вариантной стенокардии и стенокардии напряжения, особенно с признаками участия функционального сосудистого компонента (вариабель­ность в переносимости физических нагрузок, выраженная чув­ствительность к холоду, синдром «расхаживания») и при соче­тании стенокардии с артериальной гипертензией или суправентрикулярными аритмиями [Weiner D.A. et al., 1983; Zanolla L. et al., 1984; Feldmann R., 1987]. Несмотря на сведения о за­щитном влиянии препаратов этой группы на ишемизированный миокард [Литвицкий П.Ф., 1982; Витолиня Р.О. и др., 1987; Gerstenblith G. et al., 1982], в настоящее время нет убедительных данных об их благоприятном действии при инфаркте миокарда.

Антагонисты кальция представлены препаратами различных химических групп. Так как медленные кальциевые каналы име­ются в синоатриальных и атриовентрикулярных клетках, глад­кой мускулатуре сосудов и сократительном миокарде, то в за­висимости от степени блокады тех или иных каналов степени антиангинального, антиаритмического и гипотензивного дейст­вия будут существенно различаться.

В клинической практике в качестве антиангинальных средств наиболее широко используют препараты группы верапамила и нифедипина, основные лечебные эффекты которых описываются ниже.

Верапамил (изоптин, финоптин) преимущественно влияет на проведение возбуждения в атрновентрикулярном узле и функцию синусового узла, в несколько меньшей степени — на сократительный миокард и сосудистый тонус. Обладает анти­аритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью.

При стенокардии напряжения или вариантной стенокардии верапамнл назначают внутрь, начиная с 80 мг через 6 ч (320 мг/сут), при отсутствии эффекта дозу постепенно увеличи­вают до 400—480 мг/сут. Так как верапамил кумулирустся, то при длительном применении его суточную дозу можно снизить за счет перехода на 2—3-разовый прием препарата.

Внутривенное введение верапамила используют для купиро­вания атриовентрнкулярных тахикардий, при нестабильной сте­нокардии, в остром периоде инфаркта миокарда. При лечении нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда после внутривенного струйного введения 10 мг препарата пере­ходят на его капельное вливание со скоростью 0,33 мг/мин, вводя 10 мг верапамила за 30 мин, а затем еще 15 мг за 90 мин (0,17 мг/мин), после чего назначают внутрь в дозе 400 мг/сут [Авалиани Ш.Г. и др., 1984; Карпов Ю.А. и др., 1986].

При длительном лечении толерантности к препарату не раз­вивается. Опасность развития сердечной недостаточности при лечении верапамилом невелика, хотя на фоне его применения отмечаются снижение фракции выброса, скорости укорочения круговых волокон, увеличение систолического и диастолнческого объемов сердца. По данным Л.И. Ольбинской и С.А. Варга­новой (1986), в условиях острой ишемии миокарда клинически значимого угнетения сократительной способности сердца не отмечается даже у больных с исходной сердечной недостаточ­ностью.

Необходимо учитывать, что верапамил увеличивает кумуля­цию дигоксина, поэтому при их совместном применении дозу дигоксина рекомендуют снижать на 30—50 % [Gutman H., 1987; Piepho R. et al, 1987].

Нельзя применять верапамил вместе с β-адреноблокаторами или непосредственно после них.

Побочные эффекты встречаются редко, как правило, кратковременны и заключаются в развитии артериальной гипотензии, брадикардии, атриовептрикулярных блокад, асистолии.

Противопоказано назначение верапампла при синдроме сла­бости синусового узла и других брадикардиях, нарушении атриовентрикулярного проведения, синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, выраженной сердечной недостаточности.

Нифедипин (коринфар, кордафен, фенигидин), в отличие от верапамила, преимущественно влияет на сосудистый тонус, в меньшей степени — на сократительный миокард и практиче­ски не действует на автоматизм и проводящую систему сердца. Поэтому препарат наиболее эффективен при лечении вариантной формы стенокардии или стенокардии напряжения с участием функционального сосудистого компонента, а также при артери­альной гипертснзии и нарушениях периферического кровообра­щения. При лечении тяжелых форм стенокардии напряжения (3—4 функциональных классов) возможно учащение ангиноз­ных приступов [Gutman E., 1987]. В частности, Л.И. Ольбинская и О.А. Вартанова (1986) указывают на возможность ухуд­шения течения стенокардии на 7 — 14-й день применения нифедипина.

Так как периферический вазодилатирующий эффект препа­рата значительно превышает его отрицательное инотропное дей­ствие, сердечная недостаточность при лечении нифедипином не развивается. У больных с сердечной недостаточностью при при­менении нифедипина увеличивается сниженный сердечный выб­рос, уменьшаются систолический и диастолический объемы ле­вого желудочка и конечное диастолическое давление в нем, сни­жается внутримиокардиальное напряжение [Ольбипская Л.И., 1983: Bussmann W., 1980).

По нашим данным, при вариантной стенокардии и инфаркте миокарда, протекающем на фоне артериальной гипертензии, в том числе и при сердечной недостаточности, нифедипин мо­жет быть эффективен при назначении в дозе 20 мг через 6 ч (80 мг/сут). При выраженном подъеме артериального давления 20-30 мг предварительно размельченного нифедипина, приня­тые сублингвально, в большинстве случаев способствуют бы­строй нормализации артериального давления. Важно, что степень снижения артериального давления пропорциональна ею исходному уровню, поэтому чрезмерной гипотензии обычно не возникает.

Так как нифедипин практически не влияет на проводящую систему сердца, то, в отличие от верапамила, возможно его применение вместе с β-адреноблокаторами. В отличие от β-адреноблокаторов, нифедипин можно применять у больных брон­хиальной астмой, более того, он эффективен при лечении легоч­ной гипертензии и обладает бронходилатирующим свойством.

Побочные реакции на прием препарата проявляются в виде головных болей, гиперемии лица, сонливости; возможно появ­ление отеков голеней, не связанных с сердечной недостаточ­ностью.

Противопоказано назначение нифедипина при артериальной гипотензии, тяжелых формах сахарного диабета, беременности.

В заключение необходимо подчеркнуть, что значительное усиление терапевтического эффекта отмечается при совместном применении антиангинальных препаратов с различным механиз­мом действия: нитратов и β-адреноблокаторов, нитратов и ан­тагонистов кальция, антагонистов кальция из группы верапамила с препаратами группы нифедипина, β-адреноблокаторов с анта­гонистами кальция группы нифедипина, нитратов с β-адрено-блокаторами и антагонистами кальция из группы нифедипина.

Из препаратов, обладающих антиангинальным свойством, не­обходимо упомянуть о клофелине, который занимает особое место в ряду средств антиадренергического действия. Этот пре­парат не нашел пока широкого распространения в кардиологиче­ской практике при лечении больных с острым инфарктом мио­карда. Однако имеющиеся в литературе сведения и наш опыт применения клофелина у данной категории больных демонстрируют эффективность этого средства как при коррекции гипердинамии и уменьшении адренергической стимуляции миокарда, так и при лечении болевого синдрома.

Экспериментальные данные, показавшие значимость цент­ральных адренопозитивных структур в реализации антиноцицептивного действия, явились основанием для изучения возмож­ности получения анальгетического эффекта при применении пре­паратов, оказывающих центральное адренопозитивное действие. Одним из таких средств, подробно изучавшихся в серии экспе­риментальных работ, является клофелин [Зайцев А.А. и др., 1981; Зайцев А.А., Игнатов Ю.Д., 1986; Gold et al., 1980; Jaksh Т., 1980; Arnds et al., 1981].

Клофелин (клонидин, гемитон, катапресан) выпускается в таблетированном виде по 0,15 и 0,075 мг и в виде ампулированного 0,01 % раствора по 1 мл.

Клофелин широко применяется в качестве гипотензивного средства для лечения гипертонической болезни. В последние годы появились работы, в которых изучена возможность исполь­зования клофелина как одного из основных компонентов лече­ния больных инфарктом миокарда, направленного на уменьше­ние адренергических воздействий на сердце и уменьшение ра­боты поврежденного миокарда [Борохов А.И. и др., 1982; Zochowski R, Lada W, 1984].

Использование клофелина у больных инфарктом миокарда вообще и для лечения болевого синдрома в частности пред­ставляет большой интерес с нескольких позиций. Во-первых, это возможность использования нового анальгетического пре­парата, поскольку в кардиологической практике все еще нет доступного и вместе с тем высокоэффективного способа обез­боливания при инфаркте миокарда. Во-вторых, клофелин, яв­ляясь вазоактивным препаратом, оказывает значительное дей­ствие на кровообращение, от характера которого зависит ре­альная возможность его применения у больных инфарктом мио­карда. И, наконец, клофелин — это препарат, обладающий центральным адренопозитивным свойством, обусловливающим его специфичное влияние на ЦНС, что также имеет существен­ное значение при его применении.

Как показал анализ доступной нам литературы, в кардио­логической практике в качестве обезболивающего средства кло­фелин ранее не использовался. Немногочисленные клинические исследования анальгетического действия клофелина носят под­час противоречивый характер. Так, по данным Т. Uhde и соавт. (1981), отмечается выраженное седативное и антидепрессивное действие препарата, а его анальгетическая активность, изучав­шаяся на модели электрической стимуляции, сомнительна. По данным же М. Chignone и L. Quintin и соавт. (1986), использо­вавших клофелин в системе анестезиологического обеспечения операций аортокоронарного шунтирования в качестве премедикации, отмечено значительное (на 42%) снижение расхода нар­котических анальгетиков в группе больных, получавших клофе­лин, что авторы связывают с безусловным наличием у препарата собственной анальгетической активности. О наличии обезболи­вающего действия клофелина свидетельствуют и данные В.Н. Моисеева (1986), который впервые использовал клофелин для обезболивания родов, и D. Coombs и соавт. (1985), приме­нивших его для перидуральной аналгезии.

В отличие от немногочисленных данных по изучению анальгетического действия клофелина, его гемодинамические эф­фекты изучены достаточно всесторонне при лечении гипертони­ческой болезни.

Характерной особенностью влияния препарата на кровооб­ращение является то, что его действие в значительной мере зависит от исходного состояния гемодинамики. Как показали исследования Е.В. Эриной, Н.3. Басишвили (1977), В.А. Алмазова и соавт. (1980), реализация гипотензивного эффекта препарата при исходно низком сердечном выбросе осуществля­ется за счет снижения общего периферического сопротивления, причем на фоне действия клофелина сердечный выброс даже не­сколько повышается. В тех случаях, когда его значения пре­вышают нормальные показатели, под влиянием клофелина в пер­вую очередь снижается величина сердечного выброса, а общее периферическое сопротивление изменяется в меньшей степени.

В основе механизма гипотензивного действия клофелина ле­жат активация а-адренорецепторов в ядрах солитарной си­стемы — центральном звене барорецепторного рефлекса — и связанное с ней уменьшение периферического тонуса симпати­ческой нервной системы [Шляхто Б.В. и др., 1987; Smitt H. et al., 1971; Haesler, Lewis, 1975]. Характерной особенностью кло­фелина является отсутствие угнетения симпатической активно­сти, обусловленной стимуляцией хеморецепторов или гипотензив-ными веществами. Таким образом, воздействие, повышающее симпатический тонус вследствие уменьшения тормозящих баро-рефлекторных влияний на симпатическую активность, продол­жает реализоваться, несмотря на угнетение симпатических цен­тров [Вальдман А.В. и др., 1978].

Различная эффективность клофелина в отношении фоновой тонической активности симпатических нервов и рефлекторных реакций является, видимо, нейрофизиологической основой со­хранения рефлекторных механизмов саморегуляции сердечно­сосудистой системы на высоте гипотензивного действия пре­парата.

Применение клофелина сопровождается также отчетливым седативным действием и исчезновением реакции на внешние раздражения [Эрина Е.В., 1973]. При ЭЭГ-исследовании на фоне действия клофелина выявляются синхронизация волн, пре­обладание медленных высоковольтных ритмов [Рощина Л.Ф., 1980]. Предполагают, что в основе седативного действия клофе­лина, наряду с адренопозитивным, лежит и холинергический механизм [Вальдман А.В. и др., 1978].

При лечении клофелином изменяется метаболизм катехоламинов. Даже его однократное внутривенное введение приводит к уменьшению концентрации норадреналина и адреналина в крови в течение 1—3 ч. Уменьшение концентрации катехоламинов в крови обусловлено снижением уровня их высвобожде­ния из депо, причем это не сопровождается существенным тор­можением их синтеза. В связи с этим при острой отмене пре­парата после продолжительного курса лечения развивается так называемый синдром отмены, который проявляется компенсаторным повышением продукции катехоламинов.

Применение клофелина не сопровождается серьезными по­бочными явлениями. Наиболее часто больных беспокоит сухость во рту. Такую жалобу высказывают около 30 % больных, получавших препарат. При длительном лечении клофелином от­мечается уменьшение выведения натрия, что приводит к за­держке поды в организме и отекам. Следует отметить, что ука­занные побочные явления развиваются в основном при длитель­ном применении препарата.

Таким образом, анализ данных литературы продемонстри­ровал перспективность изучения клофелина в качестве обезбо­ливающего средства при остром инфаркте миокарда — средства, оказывающего разностороннее действие на организм, которое может быть направлено на устранение как афферентных, так и эфферентных компонентов болевого синдрома.

Анальгетические свойства клофелина первоначально были изучены в эксперименте на модели ангинозной боли, вызван­ной введением брадикинина крысам внутрисердечно [Игна­тов Ю.Д. и др., 1987]. Использование клофелина позволило значительно снизить моторные проявления болевого синдрома и прессорныс реакции артериального давления, его сопровож­давшие. Характерно, что в контрольной группе животных, по­лучавших для обезболивания промедол, были получены аналогичные результаты (рис. 26).

Было проведено изучение анальгетичсского действия кло­фелина в клинических условиях более чем у 100 больных с ин­фарктом миокарда. Методика применения клофелнна заключа­лась в его медленном введении внутривспно в дозе 1,4—1,5 мкг/кг массы тела (средняя доза препарата для больного массой 70 кг составила 1 мл 0,01 % раствора). Уже через 5 мин после введения препарата достоверно снижались все по­казатели болевого синдрома, которые оценивались по специаль­ной карте (табл. 14).

Рис. 26. Эмоционально-поведенческие реакции при введении брадикинина в правое предсердие крысам (а) и их изменения под влиянием клофелина в дозе 0,25 мг/кг (б) и промедола в дозе 2 мг/кг (в).

1, 2 — брадикинин (5 и 50 мкг соответственно). По оси абсцисс — признаки ноцицептивной реакции — 1 — апноэ; 2 - реакция насторажииания; 3 - переступание лапами: 4 — генерализованная моторная реакция; 5 — вокализация; по оси ординат — частота возникновения соответствующего признака ноцицептивной ре­акции.

Таблица 14

Влияние клофелина на различные проявления болевого синдрома у больных в остром периоде инфаркта миокарда

Время регистрации, мин	Болевой синдром (баллы)
	Выраженность	Характер	Распростра- нен­ность	Моторная реакция
Контроль	3,20±0,15	3,07±0,19	3,13±0,21	2,13±0,18
5	1,80±0,11*	2,00±0,15*	2,00±0,17*	0,93±0,04*
10	1,00±0.10*	1,07±0,10*	1,07±0,14*	0,73±0,04*
30	0,47±0,03*	0,73±0,08*	0,47±0,05*	0,47±0,03*

р < 0,05 при сравнении с контролем.

Изучение показателей центральной гемодинамики показало, что влияние клофелина обусловлено исходным ее состоянием. Так, в группе больных с гипердинамическим типом кровообра­щения преобладало снижение сердечного индекса; этот пока­затель существенно не менялся при нормодинамическом типе и повышался при гиподинамическом типе кровообращения, что сопровождалось исчезновением признаков застойной сердечной недостаточности.

Оценка полученных результатов с помощью многофактор­ного анализа позволила выяснить причинно-следственные связи между гемодинамическим действием клофелина и его анальгетической активностью. Как видно из уравнения множественной регрессии, в реализации обезболивающего действия клофелина имело значение снижение САД и общего периферического со­судистого сопротивления, однако в первую очередь степень аналгезии зависела от выраженности исходных значений интенсивности боли, оцениваемой в баллах.

Боль₃₀=0.6 -0,887 Боль_исх +0,023 САД₃₀+0,0061 ОПС₃₀,

где боль₃₀ — изменение боли через 30 мин; боль_исх — исходное значение боли; САД₃₀ — изменение САД через 30 мин; ОПС₃₀ — изменение общего периферического сосудистого сопротивления через 30 мин.

Полученные результаты подтвердили данные эксперимен­тальных исследований об анальгетичсской активности клофе­лина и позволили нам включить этот препарат в комплекс анальгетичсских средств, используемых при болевом синдроме у больных с инфарктом миокарда. Данный препарат, обладаю­щий одновременно анальгетическим и гемодинамическим свойствами, может занять промежуточную позицию между собст­венно анальгетическими препаратами и специфическими спосо­бами лечения острого инфаркта миокарда, в основе действия которых лежит уменьшение нагрузки на миокард.

Арсенал средств, применяемых для осуществления одного из важнейших компонентов терапии — аналгезии, достаточно велик. Однако анализ литературы, посвященной этому вопросу, и клиническая практика показали, что идеального обезболи­вающего средства, которое могло бы полностью устранить боль при остром инфаркте миокарда, нет. Тем не менее рассмотре­ние традиционных средств, применяемых с целью обезболива­ния при остром инфаркте миокарда, представляется целесооб­разным.

Наркотические анальгетики. Классическим представителем этой группы фармакологических средств является морфин. Этот препарат, впервые использованный Сертюрнером около 180 лет назад, издавна применяется и в кардиологической практике.

Морфин обладает выраженным аналгезирующим свойством, эффект при внутримышечном введении 10 мг препарата дости­гает максимума через 20—30 мин и продолжается до 4—6 ч [Голиков А.П. и др., 1979]. Наряду с болеутоляющим эффектом, морфин вызывает чувство эйфории, снижает психическое напря­жение, устраняет тревогу, страх [Вальдман А.В., 1972]. Однако не у всех больных с высокой интенсивностью ангинальных бо­лей оказывается достаточным однократное введение препарата. Так, по данным Н.А. Олейника (1977), полное обезболивание при однократном введении морфина наступает у 62,3 % боль­ных, а по даным А.С. Сметнева и соавт. (1971) — только у 15—30%. В связи с этим требуется повторное введение пре­парата или увеличение его дозы до 15 мг [Сметнев А.С., 1971].

Наряду с анальгезирующим эффектом морфин оказывает воздействие на различные жизненно важные функции орга­низма. Первостепенное значение для больных с острым инфарк­том миокарда имеет влияние препарата на кровообращение. Морфин вызывает дилатацию емкостных сосудов, что приводит к снижению венозного возврата и уменьшению преднагрузки на миокард [Гаррисон Д.К., 1977; Исламов Б.И., 1977; Голиков А.П., 1979], оказывая благоприятное действие на кровооб­ращение. Вместе с тем морфину присущи и отрицательные гемодинамические эффекты, обусловленные повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, про­являющиеся брадикардией [Чазов Е.И. и др., 1971; Малая Л.Т., 1981; Руда М.Я., Зыско Л.П., 1981, и др.]. Существенное зна­чение может иметь и чрезмерное снижение сосудистого тонуса, приводящее к резкой гипотензии [Coltart D., Malcolm A., 1979]. Немаловажное значение имеет также установленное в экспе­рименте [Markiewicz W. et al., 1982] расширение зоны ишемии миокарда под влиянием этого наркотического анальгетика.

Известным побочным действием всех наркотических анальгетиков является способность угнетать дыхание. Это свойство у морфина выражено особенно значительно и существенно для больных инфарктом миокарда, так как применение морфина начинается зачастую уже на фоне относительной вентиляцион­ной недостаточности, которая обусловлена у данных больных нарушением кровообращения в малом круге, приводящим к серьезным изменениям вентиляционно-перфузионных отноше­ний [Закин А.М., 1979]. Повторное же введение морфина еще бо­лее опасно, так как увеличение дозы препарата в большей степени приводит к угнетению дыхания, нежели к усилению аналгезии [Виноградов В.М., 1973]. Нарушение газообмена под влиянием морфина, в свою очередь, сказывается и на состоянии миокарда, приводя к усилению его электрической нестабиль­ности [Widomska-Czekajska Т., 1976].

Другие известные побочные эффекты морфина: усиление ак­тивности рвотного центра, повышение тонуса гладкой мускула­туры — не приводят к серьезным нарушениям жизненно важ­ных функций организма, но утяжеляют течение заболевания.

Для устранения указанных побочных эффектов применяются комбинации морфина с холинолитиками, нейролептиками, антигистаминными препаратами. При угнетении дыхания рекомен­дуется введение антагониста налорфина в дозе 1 мл 0,5 % раствора внутривенно, который вместе с ликвидацией депрессии дыхания частично снижает и аналгезирующий эффект [Сумаро­ков А.В., Моисеев В.С., 1986]. Уменьшение дозы морфина при обычном пути введения вряд ли можно расценивать как на­дежную профилактику развития осложнений, так как аналге­зирующий эффект препарата при такой тактике будет низок и повлечет за собой повторное введение препарата.

Наибольшее распространение в кардиологической практике получили синтетические аналоги морфина, применение которых сопровождается менее выраженным побочным действием.

Промедол используется для обезболивания при остром инфаркте миокарда достаточно широко. Аналгезирующие свой­ства этого препарата выражены слабее, чем у морфина. Доза, эквивалентная 10 мг морфина, составляет 40 мг. При внутри­мышечном введении эффект развивается через 20 мин и про­должается в течение 2—3 ч. Промедол несколько снижает сосудистый тонус, в меньшей степени угнетает дыхание, не вы­зывает тошноты и рвоты. Изучение в эксперименте влияния промедола на периферические адренергичсские процессы в сердце показало, что он обладает некоторым симпатомиметическим свойством, обусловленным усилением высвобождения норадреналина [Григорьева Е.И., 1978]. Вероятно, этот меха­низм обусловливает некоторое учащение сердечного ритма, ко­торое наблюдается при использовании препарата в клинике [Го­ликов А.П., 1979]. Для усиления обезболивающего действия промедола рекомендуют его использовать в сочетании с антигистаминными и нейролептическими препаратами [Дарбинян Т.М., 1972]. Нейроплегические и антигистаминные сред­ства (ампназин, галоперидол, пипольфен, димедрол) входят в состав нейроплегических смесей, которые достаточно давно используются в лечении болевого синдрома при остром нн фаркте миокарда [Грпцюк А.И. и др., I979]. Использование таких средств позволяет снизить дозу анальгетнка, устранить чувство страха, напряженности. По мнению Л.Т. Малой и соавт. (1981), применение нейролептиков позволяет уменьшить частоту острых нарушений ритма сердца и повышает эффективность антиаритмической терапии. Однако при обширных поражениях миокарда применение нейролептиков становится опасным, так как может принести к глубокой гипотензии [Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1986].

В последние годы появились новые синтетические анальгетики, которые могут быть использованы более широко в кар­диологической практике.

Пентазоцин (фортрал, лексир) выпускается в ампулах по 30 мл. Максимальный эффект при внутримышечном приме­нении развивается через 15-20 мин и продолжается 2—4 ч. Пентазоцин в меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, его введение не сопровождается тошнотой или рвотой, не при­водит к снижению артериального давления [Lalet S. et al., 1969]. Однако данные, полученные при изучении центральной гемодинамики при применении иентазоцина, неоднозначны. Так, изучение изменений кровообращения йод влиянием пентазоцина у больных с инфарктом миокарда показало, что его вве­дение сопровождается возрастанием ударного объема сердца, увеличением работы левого желудочка на 23—33%, повышением давления в легочной артерии [Исламов Б.И., 1977]. По данным Staet (1975), пентазоцин, напротив, обладает отрица­тельным инотропным свойством. Вероятно, противоречивость данных, полученных при изучении влияния этого препарата на кровообращение, не способствовала его широкому внедрению в кардиологическую практику.

Дипидолор (пиритрамид) выпускается в ампулах по 2 мл, содержащих 15 мг препарата. Аналгезирующий эффект развивается через 15—20 мин при внутримышечном введении и продолжается до 6 ч. Влияние на дыхание менее выражено в сравнении с морфином, однако у лиц пожилого н старческого возраста может привести к его угнетению [Машковский М.Д., 1985]. Влияние на кровообращение обусловлено некоторым сни­жением периферического сопротивления [Исламов Б.И., 1977]. На фоне аналгезии дипидолором отмечается быстрая обратная динамика ЭЭГ [Циммерман Я.С. и др., 1982].

В настоящее время дипидолор имеет ограниченное применение при лечении болевого синдрома у больных с инфарктом мио­карда. Однако анализ литературы позволяет рекомендовать этот препарат для более широкого внедрения в кардиологическую практику.

Фентанил — синтетический анальгетик, обладающий вы­раженным анальгетическим свойством. При внутривенном вве­дении через 5 мин эффект проявляется и продолжается в те­чение 25—30 мин. Средняя доза препарата составляет 0,1 мг (2 мл 0,005% раствора). При внутривенном введении опасность угнетения дыхания у ослабленных и пожилых пациентов достаточно велика [Ваневский В.Л., 1981]. Кроме того, фентанил мо­жет спровоцировать развитие бронхосназма и брадикардии, обусловленное повышением под влиянием препарата тонуса па­расимпатической нервной системы [Кузин М.И. и др., 1976]. Описано нарушение сократительной функции миокарда при его применении [Yriola Н., 1983]. Чаще всего фентанил использу­ется для нейролептаналгезии, которая получила широкое рас­пространение в кардиологической практике и будет рассмот­рена более подробно ниже.

Ненаркотические анальгетики. Механизм аналгезирующего действия препаратов этой группы заключается в снижении син­теза и уменьшении выделения из тканей простагландинов и дру­гих биологически активных веществ, обладающих алгогенным свойством [Авдей Л.В., Данусевнч И.К., 1976; Зильбер А.П., 1984].

Болеутоляющий эффект препаратов этой группы невысок, но они могут с успехом применяться при так называемой остаточ­ной боли или перикардиальной боли, а также на фоне действия наркотических анальгетиков. Кроме того, эти препараты входят в состав различных комбинаций с нейролептиками, и в частности с дроперпдолом, что повышает их аналгезирующие свойства.

Анальгин в дозе 2—4 мл 50% раствора применяется в чистом виде или в комбинации с нейролептиками. Практиче­ски не обладает побочными свойствами за исключением возмож­ности развития аллергических реакций при индивидуальной не­переносимости.

Валорон (тимедин) синтезирован впервые в ФРГ, в СССР закупается препарат югославских фирм. Выпускается по 1 пли 2 мл 5 % раствора. Средняя терапевтическая доза составляет 2 мг/кг. Изучение валорона в кардиологической практике не выявило существенного влияния препарата на дыхание и крово­обращение [Закин А.М., 1979). Наиболее эффективен валорен в комбинации с дроперидолом [Чеобан В.Н., 1982]. Такая комбинация препаратов хорошо зарекомендовала себя при неинтен­сивных остаточных болях, а также при болевом синдроме, обус­ловленном эпистенокардитическим перикардом. В чистом виде препарат может использоваться только при боли слабой интен­сивности (Голиков А.П. и др., 1982].

Бензофурокаин — отечественный препарат, синтезиро­ванный первоначально как средство для местной анестезин, про­явившее при экспериментальном и клиническом изучении свойства анальгетика [Степанюк Г.И., 1985; Храпцук В.А. и др., 1985]. Выпускается в виде 1 % раствора по 10 мл в ампуле. Как показал наш опыт применения бензофурокаина у больных с острым инфарктом миокарда (120 наблюдений), этот препа­рат превосходит по своему болеутоляющему действию другие ненаркотические анальгетики. Исследование влияния препарата на центральную гемодинамику не выявило существенных изме­нений ее показателей. Бензофурокаин хорошо переносится боль­ными, не вызывает тошноты или рвоты. При внутривенном введении в дозе 20 мл раствора эффект развивается через 30 мин и продолжается до 4 ч. Может быть использован как для купирования болей средней интенсивности вместо наркотиче­ских анальгетиков, так и для устранения остаточных болей на фоне их применения. Использование препарата в сочетании с транквилизаторами (5—10 мг седуксена) позволяет получить более быстрое развитие обезболивания и повысить его эффек­тивность.

Седативные средства. Дроперидол является одним из двух основных компонентов метода нейролептаналгезии. Пред­ставляет собой нейролептик из группы бутирофенонов. Вызы­вает состояние нейролепсии, которое характеризуется подавле­нием активного поведения, полным двигательным и психиче­ским покоем, эмоциональной индифферентностью к различным раздражителям при сохранении сознания [Кузин М.И. и др., 1976]. Механизм действия обусловлен центральной и перифе­рической адреноблокадой. Блокада на уровне стволовой части ретикулярной формации прерывает поток афферентных им­пульсов, поступающих в ЦНС. Блокада а-адренорецепторов на периферии приводит к расширению артериального и венозного русла. Для дроперидола характерен и антиаритмический эффект, обусловленный некоторым замедлением атриовентрикулярной проводимости. Характерной чертой дроперидола является мощ­ная противорвотная активность, обусловленная избирательным угнетением хеморецепторных зон продолговатого мозга.

Выраженный седативный эффект дроперидола и его благо­приятное влияние на кровообращение способствовали широкому внедрению различных вариантов НЛА в кардиологическую практику [Сметнев А.С., Бунин Д.А., 1982]. Изучение действия дроперидола у больных с острым инфарктом миокарда пока­зало, что даже без сочетания с анальгетиками препарат приво­дит к уменьшению болей у 55 % больных, в первую очередь у тех, у которых инфаркт миокарда сопровождался развитием застойной сердечной недостаточности. Механизм анальгетического действия дроперидола, по-видимому, связан с его гемодинамическим действием, направленным на разгрузку повреж­денного миокарда. Характерно, что применение анальгетика фентанила в чистом виде не обеспечивало у больных с застой­ной сердечной недостаточностью развития достаточного аналгзирующего эффекта [Тевеленок Ю.А., 1973].

Немаловажное значение в реализации болеутоляющего дей­ствия дроперидола при остром инфаркте миокарда имеет и его антистрессорное действие [Закин А.М. и др., 1981]. Изучение влияния дроперидола на центральную гемодинамику как в экс­перименте, так и в клинике [Тевеленок Ю.А., Литовченко В.С., 1973; Якушев Л.П., Сапожков А.В., 1984] показало, что на фоне снижения общего периферического сосудистого сопротив­ления возрастал ударный объем сердца, причем дроперидол ока­зывал действие на кровообращение, находящееся в зависимости от его исходного состояния. При повышенном минутном объеме кровообращения препарат приводил к его снижению, а на фоне исходно низких его значений и при высоком общем перифери­ческом сосудистом сопротивлении вызывал снижение периферического сопротивления и отчетливое увеличение минутного объема [Давыдова Н.Т., 1974]. При этом отмечались и благо­приятное действие дроперидола на микроциркуляцию, уменьше­ние агрегации клеточных элементов крови, устранение артериолоспазма.

Однако следует учитывать, что мощная а-адреноблокада, вызванная дроперидолом, может привести к глубокой гипотензии и, как следствие, к снижению ударного объема сердца и ухудшению коронарного кровотока на фоне глубокой гипотонии. В связи с этим рекомендуется выбирать дозу препарата в за­висимости от уровня артериального давления. При систолическом давлении, не превышающем 110 мм рт. ст., рекомендуется ограничиваться введением 1 мл 0,25 % раствора дроперидола, при 120 мм рт. ст. — 2 мл раствора, при 160 мм рт. ст. доза уве­личивается до 3 мл и при гипертензии свыше 160 мм рт. ст. — до 4 мл дроперидола [Голиков А.П. и др., 1986].

При выборе рациональной дозы дроперидола гипотензия наблюдается редко. В случае ее развития рекомендуется вну­тривенное введение полиглюкина с добавлением 1 мл 1 % рас­твора мезатона. Учитывая влияние дроперидола на атриовентрикулярную проводимость, этот препарат следует с осторожностью применять при неполной АВ блокаде [Ваневский В.Л., 1981]. Из побочных явлений, вызываемых дроперидолом, следует от­метить возможность развития экстрапирамидной симптоматики, которая проявляется в виде повышения мышечного тонуса, тремора конечностей, тризма жевательной мускулатуры. Эти явле­ния устраняются внутривенным введением седуксена в дозе 0,2—0,3 мг/кг. Существуют различные варианты применения дроперидола для лечения болевого синдрома при остром инфаркте миокарда. При болях средней интенсивности или умерен­ных можно ограничиться применением дроперидола в сочетании с ненаркотическими анальгетиками (анальгин, валорон). При болях высокой интенсивности следует сразу же использовать дроперидол в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил, промедол). Наиболее целесообразно их вводить внутривенно, что обеспечивает более быстрое развитие седативного и обезболивающего эффекта и, возможно, предупреждает не­обходимость повторного введения препаратов. Использование нейролептаналгезии в этом варианте позволяет купировать боль у 60 % больных, а у 20 % значительно ее ослабить [Олейник Н.А., 1977; Кушаковский М.С., Денисова Т.С., 1986].

Диазепам (седуксен) — относится к группе малых транк­вилизаторов, является производным бензодиазепина. Оказывает мощное седативнос действие, обусловленное уменьшением воз­будимости подкорковых структур головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответственных за осуществле­ние эмоциональных реакций, и торможением взаимодействия между этими структурами и корой головного мозга, не обладая аналгезирующим свойством, седуксен в значительной сте­пени уменьшает как эмоциональную реакцию на боль, так и вегетативные реакции, ее сопровождающие. Это позволяет от­нести седуксен к так называемым неспецифическим болеуто­ляющим препаратам [Зайцев А.А., 1982]. Кроме того, седуксен обладает свойствами антигипоксанта, вызывает центральное рас­слабление мышц, обладает противосудорожной активностью, антистрессорным действием [Меерсон Ф.3., 1984].

Учитывая указанные свойства, препарат нашел широкое применение в анестезиологической практике в составе методики атаралгезии, включающей, наряду с седуксеном, и различные анальгетики.

В схеме лечения болевого синдрома при остром инфаркте миокарда седуксен занимает ведущее место, особенно в тех слу­чаях, когда развитие болевого синдрома сопровождается вы­раженной эмоциональной реакцией, а нередко и психическими нарушениями, частота которых достигает 68 % [Лебедева М.М., Бочкарева Л.Т., 1982].

Седуксен используется не только в остром периоде инфаркта миокарда, но и в дальнейшем, для профилактики и лечения психических расстройств, нередко сопровождающих течение за­болевания [Зайцев В.П., 1976].

Применение седуксена не сопровождается существенным влиянием на кровообращение. Имеются данные об аптиаритмическом действии препарата [Беляков В.А., 1980].

В комплексной терапии болевого синдрома при остром ин­фаркте миокарда седуксен может быть использован как в чи­стом виде внутривенно или внутримышечно в средней дозе 10 мг, так и в сочетании с ненаркотическими или наркотическими анальгетиками. В дальнейшем для лечения психических рас­стройств препарат применяется и в таблетированном виде.

Натрия оксибутират относится к средствам для внутривенного наркоза. Представляет собой натриевую соль Y-оксимасляной кислоты, которая является естественным мета­болитом организма человека. Выпускается в ампулах по 10 мл 20 % раствора. В зависимости от выбранной дозы препарат мо­жет оказывать седативное действие, вызывать сон и наркоз. Натрия оксибутират практически не оказывает токсического действия на организм. Известно мощное антигипоксическое дей­ствие препарата, обусловленное переводом окисления глюкозы на более выгодный в энергетическом отношении путь (пентозный шунт) [Лабори А., 1970]. Наряду с антигипоксическим дей­ствием, существенное значение имеет и антистрессорное воз­действие натрия оксибутирата [Меерсон Ф.3., 1984]. Влияние оксибутирата на кровообращение выражается в увеличении ударного объема сердца, особенно на фоне циркуляторной не­достаточности, некоторого снижения общего периферического со­противления, увеличения печеночного кровотока. При глубоком наркозе натрия оксибутират может вызвать апноэ или наруше­ние ритма дыхания по типу Чейна—Стокса.

В кардиологической практике натрия оксибутират широкого распространения не получил, однако в работах, посвященных обезболиванию при остром инфаркте миокарда, отмечалось благоприятное влияние препарата на гемодинамику при гилотензии и повышении устойчивости организма больных к гипоксии [Грицюк А.И. и др., 1979; Stocco С. et al., 1962]. Отмечена вы­сокая болеутоляющая активность препарата при ангинальных болях, что позволяло полностью их купировать в 83,3 % наблюдений при внутривенном использовании в дозе 90 мг/кг [Рахимов Э.Я., 1975].

Клинико-экспериментальные исследования последних лет [Бабаджанов Б.С., 1982; Баширова Н.С. и др., 1985; Плотни­кова М.Б., 1985] не только подтвердили достаточно высокую аналгезирующую активность препарата при инфаркте миокарда, но и выявили способность натрия оксибутирата ограничивать размеры очага некроза миокарда. Протективное влияние натрия оксибутирата на миокард объясняется выявленным в экс­перименте изменением соотношения в миокарде ферментных комплексов: аденилциклаза и цАМФ, гуанилциклаза и цГМФ. Обнаружены снижение содержания цАМФ, активация гуанилциклазы и повышение содержания цГМФ, что способствует сти­муляции репаративных процессов в миокарде. Установлена анти­аритмическая активность препарата, обусловленная снижением исходно повышенного уровня цАМФ в миокарде. Кроме того, натрия оксибутират усиливает коллатеральное коронарное кро­вообращение, что способствует уменьшению тяжести повреж­дения ультраструктур кардиомиоцитов периинфарктной зоны. Учитывая влияние натрия оксибутирата на метаболизм миокарда, Б.С. Бабаджанов (1982) рекомендует назначать его не только в связи с развитием болевого синдрома, но и в дальней­шем в течение 6 дней в дозе 50—80 мг/кг 2 раза в сутки.

Данные экспериментальных исследований, а также имею­щийся клинический опыт применения натрия оксибутирата, ве­роятно, позволяют расширить показания к его применению в кардиологической практике, особенно у больных с тяжелым обширным поражением мышцы сердца, сопровождающимся бо­левым синдромом, гипотензией или осложнившимся кардиогенным шоком. Учитывая стимулирующее влияние натрия оксибутирата на гемодинамику, целесообразность его назначения при гипердинамическом типе кровообращения с целью обезбо­ливания и воздействия на психоэмоциональную сферу больного вызывает сомнения.

Ингаляционные средства общей анестезии. Из всех имею­щихся ингаляционных анестстиков в прошлом наиболее широ­кое распространение в кардиологической практике получила за­кись азота. Для обезболивания при остром инфаркте миокарда закись азота была применена впервые советскими кардиологами [Сергеев Л.В., 1954]. Внедрению метода в клиническую практику способствовали достаточно высокая анальгетическая ак­тивность закиси азота, широко известное отсутствие депрессив­ного влияния на дыхание и кровообращение, управляемость по времени, выявленное фибринолитическое действие [Чазов Б.И. и др., 1971; Арипов А.Я., Ходжаев И.А., 1980]. Хотя необхо­димо отметить, в последнее время появились работы, в которых отмечено и возможное неблагоприятное влияние этого анестетика на гемодинамику. Для применения закиси азота требу­ется специальная наркозная аппаратура, которая выпускается отечественной промышленностью в виде портативных аппаратов АН-8, используемых на догоспитальном этапе, и различных мо­делей стационарных аппаратов типа «Полинаркон». Техника аналгезии закисью азота проста, но должна включать в себя следующее. Перед подачей закиси азота обязательно прове­дение ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин с целью денитрогенизации. Затем подается закись азота в смеси с кис­лородом в концентрации 80 %, после чего ее концентрация уменьшается до 50%. Возможно сразу же использовать 50% концентрацию, учитывая, что анальгетические свойства закиси азота проявляются уже в такой концентрации, а опасность снижения концентрации кислорода в смеси для больных с ин­фарктом миокарда достаточно велика. После прекращения по­дачи закиси азота обязательна ингаляция чистого кислорода во избежание развития диффузионной гипоксии. Из побочных эф­фектов следует отметить развитие выраженной стадии возбуж­дения, которую можно предупредить, используя методики ком­бинированной анестезии закисью азота. Недостатками метода являются необходимость использования масочной методики. что не всегда хорошо переносится больными, и кратковремен­ный эффект.

Для устранения фазы возбуждения, а также усиления и продления аналгезирующего эффекта закиси азота применя­ются 2 метода: комбинация с наркотическими анальгетиками, чаще всего это промедол, введенный в обычной дозе внутривенно, и нейролептиками или транквилизаторами (дроперидол, седуксен). При использовании закиси азота эффективного обезболивания удается достичь у 50 % пациентов, при приме­нении названных комбинаций у 75 % [Чазов Е.И., 1971].

Пентран (метоксифлуран, ингалан) — анестетик, оказы­вающий мощное аналгезирующее действие, которое развива­ется при вдыхании его паров в течение 10 мин в концентрации 0,8—1 % по объему. Для дозирования анестетика применяются аппараты типа аналгезер «Трилан» или испаритель «Анестезист», входящий в состав а.ппарата «Полинаркон». В аналгезирующей концентрации пентран обычно не оказывает побочного действия на организм, но при ее превышении проявляется спо­собность препарата сенсибилизировать миокард к катехоламинам, что может приводить к серьезным нарушениям ритма, сни­жать артериальное давление вплоть до глубокой гипотензии и угнетать дыхание. По данным Б.И. Клеймана и Ю.А. Тевеленка (1977), использование пентрана не у всех больных с ост­рым инфарктом миокарда сопровождалось эффективным обезбо­ливанием. Кроме того, одним из недостатков метода авторы считают медленное развитие аналгезии и значительную загряз­ненность парами анестетика воздуха в помещениях.

В литературе имеются сообщения о высокой эффективности использования с целью обезболивания при остром инфаркте миокарда пентранофторотанового наркоза [Малая Л.Т. и др., 1981]. Необходимо отметить, что использование такой смеси у больных с острым инфарктом миокарда крайне опасно. Это связано с тем, что смесь указанных анестетиков не является азеотропной. В первую очередь испаряется более летучий фторотан, обладающий отрицательным инотропным свойством, выра­женной способностью сенсибилизировать миокард к катехоламинам; применение его в чистом виде и в хирургической практике в последние годы рекомендуется ограничивать.

По-видимому, в настоящее время применение пентрана и других галогенозамещенных ингаляционных средств для нар­коза как в чистом виде, так и в комбинациях не может быть рекомендовано для применения у данной категории больных.

В целом все методы ингаляционной аналгезии имеют один общий недостаток — необходимость использования специальной наркозной аппаратуры, которую может и должен применять только квалифицированный врач анестезиолог-реаниматолог.

Проводниковые блокады. Действие методов местной анесте­зии, применяемых для обезболивания при остром инфаркте мио­карда, основано на блокаде афферентной импульсации на раз­личных уровнях как вблизи места возникновения болевого им­пульса, так и на пути его проведения. Использование загрудинных претрахеальных и паратрахеальных новокаиновых блокад позволяет, по данным К. Махкамова (1973), копировать боль у 93,9% больных, а у 41,2% — улучшить динамику электрокардиографических показателей.

Наиболее мощным методом, позволяющим вызывать длительную блокаду афферентной болевой импульсации при ост­ром инфаркте миокарда, является перидуральная анестезия, которая осуществляется на уровне Th_III-IV позвонков с исполь­зованием местных анестетиков (5—10 мл 2,5% раствора тримекаина или 2 % раствора лидокаина) или наркотических анальгетиков (2—5 мг морфина). Полная аналгезия наступает через 15—20 мин. Длительность действия однократной воды в среднем составляет 4—6 ч.

Влияние перидуральной анестезии на кровообращение обус­ловлено, в первую очередь, преганглионарной симпатической блокадой. В зоне симпатической блокады развивается дилатация артерий и артериол со снижением в них сопротивления току крови. Несмотря на компенсаторную вазоконстрикцию, на­блюдаемую в неблокированных областях, почти во всех слу­чаях уменьшается общее периферическое сопротивление. Умень­шается венозный возврат к сердцу. Артериальная гипотензия, наблюдаемая при перидуральной блокаде, является результа­том уменьшения ударного и минутного объемов сердца и сни­жения периферического сосудистого сопротивления. Вследствие повышения тонуса парасимпатического отдела нервной системы, наряду со снижением давления в крупных венах и правом пред­сердии, у больных на фоне перидуральной блокады нередко наблюдается брадикардия. Блокада при перидуральной анесте­зии верхних грудных сегментов (Th_i-v) сопровождается фарма­кологической денервацией симпатических волокон, идущих к сердцу, что может привести к уменьшению ударного объема до 20 % [Щелкунов В.С., 1976]. Основным осложнением пери­дуральной анестезии при неправильной технике выполнения яв­ляется попадание анестетика в субдуральное пространство, что приводит к катастрофическому падению артериального давле­ния, нарушению дыхания. Нередки и различные отдаленные неврологические осложнения. Этот метод обезболивания может выполняться только высококвалифицированным анестезиологом-реаниматологом.

Недостатки перидуральной анестезии значительно уменьша­ются при замене местных анестетиков наркотическими анальгетикамн (2-5 мг морфина) [Михайлович В.А. и др., 1985].

Данные о применении перидуральной блокады у больных с острым инфарктом миокарда позволяет судить о высокой анальгетической эффективности метода. Исследования влияния пери­дуральной блокады на центральную гемодинамику больных выявили снижение минутного объема сердца в первые 30 мин на 13%, снижение САД на 10—15%, урежение пульса — на 11 % [Сметнев С.А., Руда М.Я., 1986].

Рассматривая различные варианты блокады афферентной импульсации при инфаркте миокарда, следует отметить, что при их проведении выключается и эфферентная симпатическая ин­нервация сердца. Экспериментальные исследования показали, что такие блокады ухудшают течение инфаркта миокарда в эксперименте [Червова И.А., 1966; Собиева 3.И. и др., 1969]. По данным М.Г. Заикиной (1970), выключение заднекорешковой иннервации сердца при новокаиновых блокадах приводит к развитию значительных трофических расстройств миокарда, при этом нарушаются обменные процессы, меняется активность ферментов [Северин С.Е., 1967].

В целом анализ данных литературы, посвященной исполь­зованию различных методов местной анестезии, показал, что широкое применение ее при лечении острого инфаркта мио­карда нецелесообразно, учитывая влияние на метаболизм мио­карда, высокую опасность возможных осложнений и трудоем­кость выполнения.

Таким образом, купирование болевого синдрома при остром инфаркте миокарда может достигаться разнообразными средст­вами, воздействие которых направлено на различные патофи­зиологические механизмы, формирующие этот синдром.

Следует иметь в виду, что устранение боли оказывает бла­гоприятное влияние на течение основного заболевания, что делает этот вид терапии неотъемлемым компонентом лечения.

Несмотря на обширный арсенал таких средств, поиск и изучение новых возможностей устранения боли при ишемической болезни сердца будут способствовать дальнейшему улуч­шению исходов этого тяжелого заболевания.