- •Глава 1 нейрофизиологические механизмы боли рецепторный аппарат и афферентные проводники болевой чувствительности
- •Сегментарные механизмы формирования болевого потока и восходящие пути болевой чувствительности
- •Супрасегментарные структуры и механизмы интеграции боли
- •Морфофункциональная организация анальгетических систем головного мозга
- •Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы формирования гемодинамических ноцицептивных реакций
- •Глава 2 нейрофармакология опиатов и опиоидов фармакодинамика и фармакокинетика наркотических анальгетиков
- •Опиоидные пептиды
- •Антагонисты опиатов II опиоидов
- •Опиоидная регионарная аналгезия
- •Нейрональные механизмы болеутоляющего действия наркотических анальгетиков и опиоидных пептидов
- •Влияние опиатов и опиоидов на анальгетические системы головного мозга
- •Нейрохимические основы болеутоляющего действия анальгетиков и опиоидных пептидов
- •Адренергические механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидов
- •Гамкергические механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидов
- •Психофармакологические механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидов
- •Нейрофармакологическая коррекция гемодинамических болевых реакций
- •Глава 3
- •Влияние наркотических анальгетиков на дыхание
- •Влияние на моторику кишечника
- •Глава 4 патофизиологические аспекты боли
- •Глава 5
- •Глава 6 болевой синдром при ишемической болезни сердца морфофункциональные основы ноцицепции при ибс
- •Глава 7
- •Патогенез и клиника болевых синдромов в невропатологии
- •Принципы и методы патогенетической терапии болевых синдромов
- •Глава 8
- •Особенности ноцицептивной импульсации при травме.
- •Роль ведущего повреждения в проявлениях болевого синдрома
- •Глава 9 трудно купируемые боли у онкологических больных
- •Особенности проблемы боли и обезболивания в онкологии
- •Патогенез и клиническая картина хронического болевого синдрома у онкологических больных
- •Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных
- •Глава 1. Нейрофизиологические механизмы боли (проф. Ю.Д. Игнатов,
- •Глава 2. Нейрофармакология опиатов и опиоидов (проф. А.А. Зайцев, проф. Ю.Д. Игнатов} ................... 65
- •Глава 8. Болевой синдром при травме и шоке (доц. М.А. Кацадзе, доц. О.Ю. Кузнецова, проф. В.А. Михайлович) ........... 266
- •Глава 9. Трудно купируемые боли у онкологических больных (проф. И. А. Фрид, д-р мед. Наук в. Г. Беляев) . . .......... 295
Влияние наркотических анальгетиков на дыхание
Угнетающее влияние наркотических анальгетиков на дыхательный центр было описано в 1869 г. Основной причиной нарушения дыхания является понижение чувствительности дыхательного центра к двуокиси углерода. На фоне действия опиатов повышается порог стимулирующего действия углекислого газа на дыхание, происходит сдвиг вправо кривой, отражающей зависимость между Рсо2 и альвеолярной вентиляцией после больших доз — и ее уплощение.
В меньшей степени изменяются рефлекторные реакции на экстероцептивные стимулы, в частности на болевую стимуляцию, а также гипоксическая рефлекторная реакция с сосудистых хеморецепторов на снижение Ро2. Нарушается произвольный контроль дыхательного акта.
Опиаты изменяют как ритм дыхания, так и дыхательный объем, что ведет к понижению минутной вентиляции. Частота дыхания уменьшается пропорционально дозе; в токсическом диапазоне доз отмечается нерегулярное и периодическое дыхание. После внутривенного, внутримышечного и подкожного введений морфина максимальное угнетение дыхания отмечается соответственно через 7, 30 и 90 мин [Jaffe J., Martin W., 1985]. Снижение минутного объема продолжается 4—5 ч.
Предрасполагают к усилению эффекта состояние угнетения, сон, при котором также происходит понижение чувствительности дыхательного центра к углекислому газу (сон и опиаты обладают в этом отношении аддитивным свойством), пожилой возраст, заболевания кардиореспираторной системы (астма, хронические обструктивные заболевания легких, легочное сердце), травмы, кровопотеря, шок, ожоги. Препятствуют опиатному угнетению дыхания болевые стимулы, эмоциональный стресс, развитие толерантности.
Эффект наркотических анальгетиков обусловлен прямым влиянием на нейрональные элементы как дорсальной, так и вентральной групп бульбарного дыхательного центра. Снижается чувствительность к электрическим стимулам и химическим раздражениям, например возбуждающим аминокислотам типа глутамата [Вальдман А.В., 1972; Jaffe J. et al., 1984]. Укорачиваются разряды инспираторных нейронов, и уменьшается их количество. Продолжительность разряда экспираторных нейронов возрастает при уменьшении их средней частоты [Вальдман А.В., 1972].
Известно, что угнетающее влияние опиатов и опиоидных пептидов на дыхание и нейроны дыхательного центра устраняется налоксоном или налорфином, что указывает на реализацию данного действия через опиоидные рецепторы. Бульбарные области, в которых идентифицируют нейрональные «единицы, связанные с дыханием», имеют высокую плотность опиоидных рецепторов [Atweh S., Kuhar M., 1977]. Энкефалинергические нейроны присутствуют в ядре солитарного тракта, n. ambiguus и прилежащих отделах ретикулярной формации [Simantov R. et al., 1977]. Гистохимические исследования выявляют места связывания δ- и μ-типов в продолговатом мозге на уровне obex [Goodman R. et al., 1980; Hassen A. et al., 1982].
В последние годы обсуждается вопрос о типах опиоидных рецепторов, ответственных за угнетающее влияние опиатов на дыхание. Особый интерес представляют данные о различии рецепторных популяций, связанных с опиатной аналгезией и респираторной депрессией. Данное суждение основано на ряде фактов. Онтогенетические исследования указывают на корреляцию анальгетического и респираторного эффекта опиатов с возникновением мест связывания с различными аффинными характеристиками [Pasternak G. et al., 1980]. Оба эффекта морфина могут быть разделены во времени и по дозам [Ling G. et al., 1985]. Налоксон проявляет неодинаковую степень антагонизма в отношении обоих эффектов. Так, показатель рА2, характеризующий антагонистические свойства налоксона, неодинаков для указанных эффектов [McGillard К., Takemori A., 1978], что указывает на разные свойства рецепторов. Налоксазон — соединение, эффективно блокирующее высокоаффинные места связывания морфина и энкефалинов (мю1-рецепторы), эффективно устраняя аналгезию, меньше влияет на летальность, обусловленную в основном угнетением дыхания [Pasternak G. et al., 1980]. При этом налоксон, налоксоназин антагонизируют анальгетическому эффекту не только морфина, но и энкефалинов, β-эндорфина и других опиоидных агонистов, что рассматривается как доказательство связи болеутоляющего эффекта с высокоаффинными μ-опиоидными рецепторами. Вместе с тем налоксазон не устраняет изменение газов крови (повышение Рсо2 и снижение Ро2), которое вызывает морфин вследствие угнетения дыхания [Ling G. et al., 1985]. Поскольку меткефамид, имеющий сходный с морфином аффинитет с рецепторами типа мю2-, но в 12 раз активнее связывающийся с δ-рецепторами, в эквианальгетической дозе угнетает дыхание в такой же степени, как и морфин, а δ-агонист DADLE в этой же дозе его не изменяет, авторы отдают предпочтение мю2-субпопуляцнн рецепторов в действии на респираторные нейроны.
Однако в других исследованиях антагонист δ-рецепторов ICI 154, 129 антагонизировал влиянию морфина на дыхание [Wolozin В., Pasternak G., 1981], причем соотношение доз, угнетающих дыхание и вызывающих аналгезию, у μ-агонистов выше, чем у δ-агонистов [Ward S., Holaday J., 1982]. При введении DADLE в IV желудочек наблюдалось сильное угнетение дыхания, более выраженное, чем при введении морфина [Holaday J., 1982]. Микроинъекция DADLE, но не морфина или морфоцептина в ядро солитарного тракта кошки уменьшает частоту дыханий, и этот эффект устраняется налоксоном [Hassen А. et al., 1982]. Показатель рА2 налоксона в отношении анальгетического действия μ-агонистического пептида FK-33824 и δ-агониста DADLE был одинаков, тогда как по влиянию на частоту дыханий отличался на порядок. Все эти факты указывают на участие также и опиоидных δ-рецепторов во влиянии опиоидов на дыхание.
Вероятно, оба типа рецепторов важны для опиоидной модуляции нейронов дыхательного центра. Активность «дыхательных единиц» дорсальной (ядро солитарного тракта) и вентральной (n. ambiguus и прилежащая ретикулярная формация) респираторных групп подавляется при микроинофоретическом подведении как μ-, так и δ-селективных пептидов-агонистов [Morin-Surun M.-P. et al., 1984]. Возможно, что обе субпопуляции опиоидных рецепторов играют разную функциональную роль. Так, μ-агонистический пептид TRIMO-4 и δ-агонист DSLET снижают минутный объем дыхания, но первый преимущественно за счет влияния на дыхательный объем, а второй — на частоту дыхания [Morin-Surun M.-P. et al., 1984]. Авторы полагают, что μ-рецепторы связаны с процессами самовозбуждения, ответственными за вовлечение дыхательных мотонейронов, а δ- — с механизмом фазического включения активности.