Глава 4 патофизиологические аспекты боли

При боли в организме развивается ряд вегетативных сдви­гов, в том числе изменения функционального состояния систем кровообращения, дыхания, гемостаза и т.д. Эти изменения не являются специфическими, их направленность и степень выра­женности зависят от силы и длительности болевого раздраже­ния, исходного функционального состояния организма. Объек­тивная оценка вегетативных сдвигов при боли имеет большое значение для предупреждения вторичных повреждений в орга­низме и выбора обезболивающих средств.

ВЛИЯНИЕ БОЛИ НА ГЕМОСТАЗ

История изучения влияния боли на систему гемостаза начи­нается с работ У. Кэннона, установившего, что при болевом раз­дражении у животных уменьшается время свертывания крови. Тот же эффект наблюдался при раздражении чревного нерва [Кэннон У., 1927]. Эти факты были подтверждены в последующем многими исследователями, и в настоящее время гиперкоагуляция рассматривается как постоянный компонент реакции на бо­левое воздействие. Повышение свертываемости крови у человека и животных наблюдается при болевом раздражении разной силы, причем как сразу после воздействия, так и в последую­щее время, и рассматривается как биологически целесообразная реакция [Дионесов С. М., 1963].

По данным Н.С. Джавадяна (1951, 1954), максимальная гиперкоагуляция крови у собак отмечалась между 10 и 20-й минутами после раздражения кожи электрическим током. В.П. Балуда (1957), используя сходную модель боли, зафиксировал повышение свертываемости крови сразу после болевого раздра­жения, которое было максимальным через 20—30 мин. Н.П. Маркарян и соавт. (1956) наблюдали ускорение сверты­вания крови у собак при электрическом или механическом раз­дражении изолированной кишечной петли и рога матки. По данным Р. Linke и R. Polak (1956), ритмические раздражения различных вегетативных нервов ведут к укорочению протромбинового времени через 3—6 мин после раздражения.

Влияние длительного (хронического) ноцицептивного раз­дражения на свертывающую систему крови и гемостаз в целом изучено не так детально, как острой боли. В.В. Кравцов (1961) вызывал у кроликов и собак хроническую боль сдавлением се­далищного нерва или корешков спинного мозга. У собак в те­чение 1-го месяца создания очага длительного ноцицептивного раздражения скорость свертывания крови возрастала в 2—3 раза. В последующие 2—3 мес также отмечалась гиперкоагу­ляция. У кроликов при длительном болевом раздражении на­блюдалось ускорение свертывания крови в 1,5—2 раза в тече­ние 2—3 мес. Длительное прерывистое надпороговое болевое раздражение лапы у собак приводило к выраженной гиперкоагуляции и депрессии противосвертывающей системы крови [Ястребцова Н.Л. и др., 1973].

Мы исследовали кинетику гемокоагуляции у крыс при эмо­ционально-болевом стрессе. По данным В.К. Кулагина и В.В. Давыдова (1973), через 30 мин от начала иммобилизации содержание 11-оксикортикостероидов в надпочечниках и плазме крови возрастает в 1,75 раза. При длительной фиксации уро­вень кортикостерона в циркулирующей крови продолжает увеличиваться в основном за счет свободных форм гормона. Пока­затели тромбоэластограммы (ТЭГ) определяли через 15, 30 мин и 3 ч от начала иммобилизации, сравнивали с исходными и определяли достоверность разницы. Полученные данные при­ведены в табл. 11.

Через 15 мин от начала иммобилизации исследуемые показа­тели ТЭГ существенно не изменялись. Через 30 мин наблюда­лись достоверное уменьшение неспецифической константы коагу­ляции (R+K) и увеличение максимальной амплитуды. Показа­тели, характеризующие скорость образования тромбопластина и тромбина (R), скорость образования сгустка (К) изменялись однонаправленно (в сторону гиперкоагуляции) хотя и недосто­верно. Угловая константа, характеризующая скорость свертыва­ния крови, и коагуляционный индекс (Ci) несколько увеличи­лись. На основании этих данных можно заключить, что через 30 мин после начала иммобилизации отмечается тенденция к повышению свертывания крови. Через 3 ч изменения показа­телей ТЭГ были еще более выражены: достоверно уменьшились время образования сгустка (К), неспсцифическая константа коагуляции (R+K), общее время формирования сгустка (Т), увеличились максимальная амплитуда (МА), угловая константа (а) и коагуляционный индекс (Ci). Все эти изменения свиде­тельствуют о повышении свертывания крови. Уменьшение хро­нометрических показателей ТЭГ может быть обусловлено как высокой тромбопластиновой активностью, так и снижением активности естественных антикоагулянтов или сочетанием обоих механизмов. Увеличение максимальной амплитуды ТЭГ в основ­ном связано не с кинетикой свертывания крови, а со строением сгустка и его организацией. Факторами, ведущими к увеличению МА, являются тромбоцитоз и гнперфибриногенемия.

Таблица 11

Показатели ТЭГ у крыс при эмоционально-болевом стрессе

Показатель ТЭГ	Время исследования
	15 мин (n=8)	30 мин (n=8)	3 ч (n=8)
∆Р, мин	↓0,12	↓0,37	↓0,59
∆К, мин	↓0,9	↓0,17	↓0,24±0,86
∆Т, мин	↓1,7	↓0,5	↓2,4±0,46
∆МА, мм	↑0,69	↑2,53±1,22	↑3,5±1,41
∆Ci	↑0,14	↑0,43	↑1,1±0,42
∆a, град	↑2,0±0,48	↑3,4	↑7,9±2,73

Примечание. ↑ — увеличение показателя; ↓ — уменьшение показа­теля.

Для уточнения роли надпочечников в реакции системы гемостаза на ноцицептивное раздражение мы исследовали кинетику гемокоагуляцин у адреналэктомированных (7-е сутки после операции) крыс при эмоционально-болевом стрессе. Через 15 и 30 мин от начала иммобилизации наблюдалось уменьшение по­казателей ТЭГ, характеризующих скорость свертывания крови (R, К, Т), но эти изменения, за исключением некоторого увели­чения скорости образования сгустка (К) через 30 мин, были не­значительны (табл. 12).

Т а б л и ц а 12

Показатели ТЭГ у адреналэктамиронанных крыс при эмоционально-болевом стрессе

Показатель ТЭГ	Время исследования
	15 мин (n=8)	30 мин (n=8)	3 ч (n=8)
∆Р, мин	↓0,9	↓1,25	↓0,12
∆К, мин	↓0,2	↓0,25±0,8	↑0,02
∆Т, мин	↓4,0	↓2,6	↓0,8
∆МА, мм	↓0,33	↓1,25	↓1,2
∆Ci	↑0,42	↑0,46	↑0,18
∆a, град	↑2,7	↓4,1	↓1,0

Через 3 ч от начала иммобилизации изменения ТЭГ у адреналэктомированных крыс были менее выражены, чем через 30 мин, и имели незакономерный характер. Между тем, как отмечалось ранее, у интактных крыс 3-часовая иммобилизация вызывала закономерное уменьшение хронометрических и увели­чение структурных показателей ТЭГ. Таким образом, если у контрольных крыс через 3 ч иммобилизации наблюдалось от­четливое повышение свертываемости крови, то у адреналэктоми­рованных не наблюдалось даже тенденции к гиперкоагуляции. Следовательно, экспериментальные исследования убедительно показали, что различные формы болевого воздействия приводят к повышению свертываемости крови.

В литературе имеются многочисленные данные о повышении свертываемости крови у больных на высоте приступа болей, во время оперативных вмешательств, в раннем постоперационном периоде и т.д. У всех больных в остром периоде инфаркта миокарда регистрируется гиперкоагуляция, причем артериовенозная разница гемостатических потенциалов практически от­сутствует [Забелина И.В. и др., 1987]. Гиперкоагуляция при инфаркте миокарда особенно выражена у больных с выражен­ным болевым синдромом [Чазов Е.И., 1966].

Ускорение свертывания крови, регистрируемое in vitro, еще не свидетельствует о внутрисосудистом свертывании. Известно, что в процессе превращения фибриногена в фибрин образуется фибринопепгид А, содержание которого в плазме у здоровых людей минимально. У больных во время операции на кишечнике концентрация фибринопептида А в плазме увеличивалась с 5,2 пмоль/мл до 56 пмоль/мл, причем увеличение отмечалось с момента начала манипуляций на кишечнике [Grant P. et al., 1986]. Наиболее вероятной причиной увеличения свертываемости крови в данном случае могла быть висцеральная боль.

В механизме гиперкоагуляции при острой боли основное значение имеют ускорение тромбиногенеза и увеличение обра­зования тромбина. Н.С. Джавадян наблюдал увеличение титра тромбина в крови собак после болевого раздражения в 3—8 раз (максимальное через 20—25 мин, когда гиперкоагуляция была наиболее выражена); по данным В.П. Балуды (1957), потреб­ление протромбина увеличивалось сразу после болевого воз­действия, а протромбиновый индекс был достоверно увеличен через 10—30 мин. Эти данные свидетельствуют о повышении тромбопластиновой активности крови. По мнению А.А. Маркосяна (1959), увеличение тромбопластиновой активности крови — основной фактор гиперкоагуляции. Интересно, что в опытах, в которых производилась предварительная анестезия зоны раздражения, изменений в свертываемости крови не наблюдалось.

Как известно, имеются внутренний и внешний механизмы активации свертывания крови, последний инициируется ткане­вым тромбопластином. При действии различных стрессорных факторов на организм, в том числе и боли, наблюдается вы­брос тромбопластина из интактной сосудистой стенки [Кузник Б.И. и др., 1973].

Тканевый тромбопластин образуется в различных клетках, входящих в состав сосудистой стенки. В физиологических усло­виях образование и выделение его в кровь незначительны или вообще не происходят. К факторам, способным индуцировать эти процессы, относятся тромбин, адреналин, норадреналин, серотонин и др. [Кузник Б.И. и др., 1973].

В механизме усиленного поступления тканевого тромбопла­стина из сосудистой стенки в кровь при боли главную роль, по-видимому, играют гиперадреналинемия и, возможно, усиле­ние импульсации по адренергическим вазомоторным нервам. После перерезки чревных нервов болевое раздражение не при­водило к гиперкоагуляции; это, по мнению авторов, доказывает роль гиперадреналинемии в ее развитии [Кеннон У., 1924]. По данным В.Л. Богуш (1968), усиленный выброс тромбопластических соединений из артерий и вен при болевом раздражении связан с повышением тонуса симпатического отдела вегетатив­ной нервной системы.

Катехоламины не только влияют на образование и выделение тромбопластина, но и активируют фактор XII, играющий клю­чевую роль в активации внутреннего механизма гемостаза. Повышение активности фактора XII - одно из проявлений не­специфической реакции системы гемостаза на повреждение. Парциальное тромбопластнновое время, характеризующее активность внутреннего механизма гемостаза, во время операций (ре­зекция кишечника) достоверно не изменялось [Grant P. et al., 1986], несмотря на очевидные признаки гиперкоагуляции, что свидетельствует о том, что активация фактора XII не является ведущим фактором усиления тромбиногенеза при болевом раз­дражении.

Повышение активности фактора XIII и фактора Виллебранда (фактора В) является типичной реакцией на поврежде­ние [Bennet В./ Towler H., 1985] и наблюдается, в частности, в течение оперативных вмешательств [Grant P. et al., 1986; Mellisari E. et al., 1986]. В механизме этих изменений большое значение придается адреналину и вазопрессину, содержание которого в крови при болевом раздражении увеличивается (рис. 23). Адреналин оказывает прямое действие на эндотелиальные клетки и вызывает усиление поступления факторов VIII и В в кровь, а вазопрессин действует опосредованно, через второй мессенджер [Grant P. et al., 1987].

В механизме гиперкоагуляции при стрессе, в том числе вы­званном болевым раздражением, определенную роль играет уменьшение содержания в крови физиологических ингибиторов свертывания крови: антитромбина III (AT III), гепарина, про­теина С и др. Антитромбин III инактивирует тромбин, факторы Ха, Х1Фа, XI 1а и потребляется в процессе гемокоагуляции. Гепарин повышает антикоагулянтную активность антитром­бина III. Установлено, что суммарная антитромбиновая актив­ность крови у собак уменьшалась сразу после болевого воздей­ствия, а через 10—30 мин составляла около 70 % от исходной [Балуда В.П., 1957]. Этот факт можно объяснить потреблением антитромбина III, так как трудно представить, что в течение не­скольких минут после кратковременного болевого воздействия нарушается его биосинтез в печени.

Рис. 23. Изменения концентрации вазопрессина в плазме крови во время абдоминальной операции (по Р. Grant, и соавт., 1986).

По оси абсцисс — время: по оси ординат — концен­трация вазопрессина в плазме крови.

Можно с большой долей вероятности предположить (по­скольку нет прямых исследований), что и у человека болевое раздражение вызывает уменьшение антитромбина III. Во всяком случае, при патологических процессах и состояниях, сопровождающихся болью (оперативное вмешательство, меха­ническая травма, острый инфаркт миокарда), многие авторы отмечали уменьшение содержания антнтромбина III [Люсов В.А. и др., 1976; Дерябин Н.И. и др., 1984; Gonzales R. et al., 1986; Harbourne Т., Nicolajdes, 1986]. На рис. 24 пока­зана динамика антитромбнна III в течение 6 ч после операции.

Рис. 24. Динамика уровня анти­тромбина III в плазме после абдоминальной операции (по Т. Harhourne, A. Nicolaides, 1986). По оси абсцисс — время.: по оси орди­нат — концентрация антитромбина III.

При действии на организм ноцицептивных раздражителей весьма существенно изменяется содержание гепарина в крови. Так, например, на высоте болевого приступа при остром ин­фаркте миокарда наблюдается гипергепаринемия [Чазов Е. И., 1966]. Интересно, что введение гепарина при инфаркте миокарда оказывает обезболивающее действие [Чазов Б.И., Лакин В.К., 1977].

У собак повторное болевое воздействие вызывало гиперкоагуляцию и увеличение гепарина в крови [Ястребцова Н.Л. и др., 1973]. В присутствии гепарина увеличивается потребление антитромбина III [Bonnet В., Towler H., I986]. По-видимому, гипергепарипемия при боли — неспецифическая реакция, свя­занная с дегрануляцией тканевых тучных клеток и базофилов крови вследствие гиперадреналинемии.

Протеин С — витамин К-зависимый белок, синтезируется в пе­чени и активируется тромбином и кофактором, образующимся в эндотелии. Активный протеин С уменьшая тем самым тромбинегенез. При остром инфаркте мио­карда (с грудными болями) со­держание протеина С в крови практически не изменялось, так же как во время операций на органах брюшной полости [Gonzales R. и др., I986; Mellissari E. et al., 1986]. Возможно, что при болевом раздражении изменение активности протеина С не имеет существенного значения в мехланизме гиперкоагуляции.

Усиление фибринолиза при боли наблюдали в эксперименте многие исследователи [Ястребцова П.Л. и др., 1973; Киянов В.И. и др., 1978; Кузник Б.И. и др., 1978; Рогато J. et а1., 1985]. Во время операций фибринолитическая активность воз­растает. Так, К. Mellissari и соавт. (1986) исследовали измене­ние времени лизиса эуглобулинов фракции во время анестезии (омнопон + скополамин) в течение операции и после нее. Как видно из рис. 25, активация фибринолиза отмечается еще во время подготовки к операции (т.е. не связана с болью) и явля­ется, следовательно, одним из проявлений стресса.

При инфаркте миокарда с первых часов заболевания фибринолитическая активность снижается, но у больных с тяжелым болевым синдромом фибринолиз повышен [Ко­жевникова Т.Л., 1961; Чазов Е.И., 1966]. При повторном болевом воз­действии наблюдается угнетение фибринолиза, сочетающееся с гиперкоагуляцией [Ястреб­цова Н.Л. и др., 1973]. В механизме активации фибринолитической си­стемы при боли основное значение имеет выделе­ние из сосудистой стенки активатора плазминогена (АП). К факторам, влия­ющим на выделение со­судистого АП в кровь, относятся гистамин, брадикардин, каллидин, катехоламины, вазопрессин, содержание которых в крови и тканях при боли увеличивается.

Рис. 25. Фибринолитическая активность (время лизиса глобулинов) до операции (А), после анестезии (В), в течение опера­ции (С) и через 24 ч (Д) (по Е. Mellissari и соавт., 1986).

Одним из характерных изменений в системе гемостаза при острой и хронической боли является изменение числа тромбо­цитов в крови и их функциональной активности. Уже через 5—10 мин после болевого раздражения у собак отмечался тромбоцитоз, а через 20—30 мин число тромбоцитов увеличилось в 1,5—2 раза [Джавадян Н.С., 1951, 1954; Балуда В.П., 1957]. Столь быстрое увеличение можно объяснить только поступлением в кровь депонированных зрелых тромбоцитов, в частно­сти из легких. В развитии перераспределительного тромбоцитоза при кратковременном болевом воздействии гиперадреналинемия, по-видимому, решающего значения не имеет, так как введение адреналина не вызывает выраженного тромбоцитоза [Джавадян Н.С., 1954].

В опытах на собаках и кроликах В.В. Кравцов (1961) по­казал, что при хронической боли количество тромбоцитов уве­личивается. Учитывая длительность наблюдения (2—6 мес), мо­жно полагать, что в данном случае усиливается тромбоцитопоэз. Вместе с тем Б.И. Кузник и соавт. (1973), на основании многочисленных экспериментов на различных видах животных, пришли к выводу, что при любой стрессовой ситуации, в том числе при боли, количество тромбоцитов в крови уменьшается и увеличивается число адгезивных тромбоцитов. По-видимому, тромбоцитопения как следствие потребления тромбоцитов раз­вивается только при гиперкоагуляции, сопровождающейся внутрисосудистым свертыванием крови (I стадия синдрома ДВС), и локальном свертывании при повреждении тканей. В реальных условиях боль, как правило, сочетается с повреждением тка­ней, поэтому во время оперативных вмешательств и в ближай­шие сроки после операции наблюдается уменьшение тромбоци­тов, а позже — тромбоцитоз [Bennet В., Towler H., 1985].

Данные о влиянии боли на функциональную активность тромбоцитов очень немногочисленны. В остром периоде ин­фаркта миокарда АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов увеличена [Забелин И.В. и др., 1987]. При оперативных вме­шательствах увеличивается степень агрегации тромбоцитов и наблюдается реакция высвобождения [Жуковская Е.С. и др., 1978]. Установлено, что в ходе операции и после нее (холецистэктомия, нейролептическая анестезия) содержание в крови (3-тромбоглобулина, серотонина, ТхВ2 (маркеров реакции высво­бождения) увеличивалось [Naesh О. et al., 1985]. Сразу после операции отмечена временная рефрактерность тромбоцитов к АДФ, а в более поздние сроки — их повышенная агрегационная активность. Временную рефрактерность тромбоцитов ав­торы объясняют тем, что АДФ, выделяющаяся в процессе опе­рации, связывается с рецепторами и блокирует реакцию на эк­зогенную АДФ.

При инфаркте миокарда, хирургических вмешательствах боль является лишь одним из факторов, влияющих на функцио­нальную активность тромбоцитов и оценить именно ее значение весьма трудно. Экспериментальные исследования также пока не внесли полной ясности в этот вопрос. По данным А.К. Бекболоновой и соавт. (1978), у крыс, подвергшихся воздействию электрического тока в сочетании со световым и звуковым раз­дражением, АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов зна чительно увеличивалась, а дезагрегация резко замедлялась. По нашим данным, у крыс при эмоционально-болевом стрессе (3-часовая фиксация к станку без наркоза) интенсивность АДФ-индуцированной агрегации несколько уменьшилась, а дезагре­гация усилилась (табл. 13).

Т а б л и ц а 13

Агрегация тромбоцитов у крыс при эмоиионально-болевом стрессе, М±т

Группа животных	Показатели агрегации
	T, %	T1,c	T2, с	T3, с
Контроль (n=9) Опыт (п=16)	34,6±4,9 22,2±3,5*	25,0±1,6 27,0±3,1	83,0±5,9 86,0±15,9	177,0±8,6 140,0±10,2*

* р < 0,05.

Примечание. Т — изменение оптической плотности: t₁ — время максимальной скорости агрегации; Т₂ — время максимальной агрегации; Т₃— время по­лудезагрегации.

Генерализованная болевая реакция у крыс, возникающая при электрическом раздражении хвоста, сопровождалась неко­торым снижением интенсивности и замедлением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Эти данные согласуются с ре­зультатами исследований, показавших уменьшение агрегации тромбоцитов у крыс при раздражении седалищного нерва [Doni М., 1978]. Таким образом, при острой боли изменения в системе гемостаза характеризуются увеличением содержания прокоагулянтов в крови и повышением се свертываемости, ак­тивацией фибринолиза, развитием тромбоцитоза и внутрисосудистой активацией тромбоцитов. Однако эти изменения не яв­ляются специфическими для боли и отражают реакцию орга­низма на повреждение.

В качестве одного из пусковых механизмов изменения функциональной активности гемостаза при эмоционально-болевом стрессе рассматривается усиление перекисного окисления липидов. Активация системы регулирования агрегатного состоя­ния крови (PACK) осуществляется, в частности, через выделе­ние факторов свертывания крови и фибринолиза из сосудистой стенки, изменение регуляции метаболизма простациклина [Ми­щенко В.Л., 1987].

В практическом отношении важно знать влияние не только боли, но и анальгетических препаратов на функциональное со­стояние системы гемостаза. Анальгетики могут как оказывать прямое влияние на систему гемостаза, так и изменять чувстви­тельность эндотелия, тромбоцитов и т.д. к адреналину, вазопрессину и другим гуморальным факторам, играющим большую роль в развитии гиперкоагуляции, активации фибрино­лиза, тромбоцитоза при боли. Известно, например, что а-блокаторы предотвращают увеличение содержания фактора VIII после введения адреналина [Ingram G., Jones V., 1966; Cash J., Woodfield D., 1969]. Если у ненаркотизироианных кроликов ад­реналин вызывал повышение свертываемости крови, уменьше­ние количества тромбоцитов и ускорение ретракции кровяного сгустка, то на фоне эфирного наркоза свертываемость крови и количество тромбоцитов существенно не изменялись, а ретрак­ция сгустка замедлялась [Кочеткова Г.В., 1969]. Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин) предотвращали повышение сверты­ваемости крови при оперативных вмешательствах, но не влияли на изменение фибринолнтической активности [Меркулова Е.В., Файзулла М. Ф., 1966]. По данным R. Mellissari н соавт. (1986), введение в наркоз приводит к повышению фибринолитической активности крови, наблюдающемуся и во время операции. Мор­фии не препятствует развитию гиперкоагулянии и повышению фибринолиза при введении адреналина [Самойленко И.И., 1969].

На нашей кафедре проведено исследование (С.Б. Ткаченко) влияния морфина на динамику тромбообразования в артериолах и венулах. Крысам, наркотизированным натрия оксибутиратом, производилась лапаротомия, извлекалась петля тонкой кишки и помещалась на столик микроскопа (температура +37 °С). С помощью лазерного облучения (λ-337 нм) производилось повреждение артериол и венул и исследовалась ди­намика тромбообразования (Петрищев Н.Н. и др., 1988]. У кон­трольных животных в артериолах время роста тромба до от­рыва первого эмбола (Тр), время стабилизации тромба (Тст) были меньше, чем в венулау, т.е. формирование тромба про исходило быстрее R то же время площадь поперечного сече­ния тромба (S) и его протяженность вдоль сосудистой стенки (I.) в венулах были больше. В некоторых случаях, когда при лазерном облучении сосуда происходил его разрыв, остановка кровотечения в артериолах (время первичного гемостаза) про­исходила намного быстрее, чем в венулах. У подопытных крыс повреждение сосудов производилось на фоне предварительного введения морфина. Если тромбоз вызывался через 30 мин по­сле введения морфина, показатели тромбообразонания в арте­риолах и венулах были более близки, причем тромбогенная ак­тивность венул повышалагь весьма существенно. Через 60 мин начальная скорость роста тромба в венулах была больше, чем в артериолах, но площадь тромба и общее время ею формиро­вания (как и в контроле) в венулах были больше. Время пер­вичного гемостаза в случае разрыва венул и артериол было одинаковым. Таким обраюм, при введении морфина в дозе 2 мг/кг наблюдается отчетливая тенденция к повышению тромбогенной активности сосудистой стенки.

Иные результаты были получены в опытах с введением большей дозы морфина - 5 мг/кг. Через 30 и через 60 мин вре­менные и геометрические параметры тромбообразования в ар­териолах и венулах отличались от контроля не столь сущест­венно, но время первичного гемостаза было увеличено, осо­бенно через 60 мин. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости учета действия морфина на тромбоцитарносо-судистый гсмостаз, особенно в послеоперационном периоде, ко­гда имеются выраженная гииеркоагуляция, тромбоцитоз, угне­тение фпбринолиза.

Хорошей иллюстрацией значения вида обезболивания в про­филактике послеоперативного тромбоза могут служить данные J. Dahsgaard-Nielsen, J. Gonnsen (I982). Авторы исследовали содержание норадреналина и время лизиса эуглобулинов у больных, подвергшихся операции (грыжессчению). Больным одной группы операция производилась под общим наркозом, а во второй группе — под эпидуральной анестезией бупивокаином. В случае общего наркоза содержание норадреналина в плазме крови увеличивали до 7,2 ммоль/л, а при эпидуральной анестезии — до 3,7 ммоль/л. Фибринолитическая актив­ность у больных первой группы возрастала сразу после опера­ции, но значительно снижалась в последующие дни. В группе с эпидуральной анестезией фибринолитическая активность практически не изменялась. Авторы считают, что нейрогенная блокада, достигаемая эпидуральной или епинальной анестезией (T4—D5), предотвращает в значительной мере эндокринно-метаболический ответ на хирургическую травму и защищает от послеоперационного истощения активатора плазминогена, уменьшая тем самым риск тромбоза.

Активация системы гемостаза при боли, несомненно, явля­ется неспецифичсской реакцией на повреждение. Эта реакция сформировалась в процессе эволюции как защитная (остановка кровотечения), но во многих случаях, если не в большинстве, имеет патогенетическое значение. Гиперкоагуляция и внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, наблюдающиеся при острой боли, могут привести к внутрисосудистому свертыванию крови, нарушениям микроциркуляции и т.д. Исходя из этого, во-пер­вых, оправдано сочетание анальгетиков с препаратами, корригирующими отклонения в системе гемостаза при боли, и, во-вторых, следует учитывать особенности действия анальгетиков на свертывание крови, фибринолиз, функциональную актив­ность тромбоцитов.

ВЛИЯНИЕ БОЛИ НА ДЫХАНИЕ

Характер изменений внешнего дыхания у человека при бо­левом раздражении разной силы и длительности изучен до­вольно подробно. Умеренная, непродолжительная боль (раз­дражение кожи электрическим током, наложение зажима на палец и т.п.), как правило, вызывает учащение дыхания, уве­личение амплитуды, уменьшение парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе. Учащению дыхания мо­жет предшествовать кратковременная его задержка. После прекращения раздражения дыхание быстро восстанавливается.

Общеизвестно изменение частоты и глубины дыхания (как правило, тахигиперпноэ), наблюдающееся во время операций, проводимых при неглубокой анестезии. У больных с легкой травмой грудной клетки, ожоговой травмой отмечаются уча­щение дыхания и гипервентиляция, связанные с болевым фак­тором [Комаров Б.Д. и др., 1975]. Болевое воздействие при зондировании кариозной полости зуба приводит к увеличению частоты дыхания и уменьшению его амплитуды. Сходные изменения наблюдаются при осмотре полости рта (психологическая реакция страха боли). Транквилизаторы, особенно диазепам, эффективно уменьшают эту реакцию [Дмитриев А.В. и др., 1978].

Изменения объемных и временных параметров дыхатель­ного цикла у человека при умеренном болевом раздражении вызывают увеличение легочной вентиляции. Такие сдвиги пат­терна дыхания называют стеновентиляторными [Бреслав И.С., 1984]. Учащение дыхания и гипервентиляция являются одним из проявлений реакции ЦНС на болевое раздражение.

Изменения газового состава крови при одышке, вызванной болью, неоднотипны, чаще наблюдается гипокапния при нор­мальном или слегка сниженном содержании кислорода в арте­риальной крови. Длительное гиперпноэ при боли может приве­сти к гипокапнии и нарушению КОС, а в случае длительного поверхностного дыхания развиваются гипсркапния и гипоксемия.

При острой сильной боли ритм дыхания становится непра­вильным, учащение дыхания сменяется урежением, вплоть до временной остановки. Угнетение дыхания не является специ­фической реакцией на болевое раздражение и наблюдается при выраженном психоэмоциональном стрессе, не сопровожда­ющемся болью. При травмах грудной клетки, невралгии межреберных нервов, плеврите, после оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей дыхательные экскур­сии грудной клетки, диафрагмы, брюшной стенки сопровожда­ются болевыми ощущениями, что приводит к рефлекторному ог­раничению глубины дыхания («щадящее дыхание») и компенсаторному увеличению его частоты (тахигипопноэ). Боль в этих случаях является фактором торможения легочной вентиляции [Ротенфельд М.3., 1948].

Введение анальгетиков наркотического типа в послеопера­ционном периоде способствует улучшению вентиляции легких в тех случаях, когда дыхательный объем ограничен болями [Дарбинян Т.М. и др., 1973]. На фоне гиповентиляции у боль­ных в послеоперационном периоде периодически наблюдаются глубокие дыхательные движения, что, возможно, способствует предотвращению ателектаза участков легких. Боль является одним из факторов, который, уменьшая растяжимость легких, препятствует периодическому углублению дыхания и тем са­мым способствует развитию ателектаза и пневмоний, нередко наблюдающихся после операций на грудной клетке и брюшной полости [Bendcxen H. et al., 1964].

Рассматривая боль как один из послеоперационных факто­ров, вызывающих нарушения дыхания, А.П. Зильберг (1984) выделил основные механизмы нарушения дыхания в послеопе­рационном периоде: смещение регионарной вентиляции из ниж­них зон в расположенные выше, снижение растяжимости легких и грудной клетки, рост общего дыхательного сопротивления, увеличение мертвого альвеолярного пространства, увеличение альвеолярного шунта, снижение резерва функциональ­ной остаточной емкости. Нарушения дыхания в послеопераци­онном периоде связаны не только с ограничением дыхания из-за боли, но и с нарушением микроциркуляции, суспензионной стабильности крови в легочных капиллярах в связи с катехоламинемией и вторичным увеличением других биологически активных веществ.

Болевой синдром при спазме коронарных сосудов, почечной колике нередко сопровождается ограничением дыхания и его задержкой, в том числе и произвольными. При тяжелом ожоговом, травматическом шоке расстройства дыхания, проявляю­щиеся брадипноэ, уменьшением минутной вентиляции и жиз­ненной емкости легких, связаны не только с болью, но и с циркуляторными нарушениями — уменьшение МОК, ОЦК, прекапиллярное шунтирование [Комаров Б.Д. и др., 1975]. При длительном фантомно-болевом синдроме после ампутации ниж­них конечностей у больных наблюдалось незначительное ускоре­ние дыхания [Пожидаева Л.М., 1976].

В опытах на животных разных видов выявлена та же зако­номерность изменений дыхания при боли, что и у человека. Слабое кратковременное болевое раздражение сопровождается учащением и углублением дыхания, сильное — остановкой ды­хания, которой иногда предшествуют значительное его учаще­ние и усиление. Сходные изменения паттерна дыхания наблюдаются при электрическом раздражении кожи, бедренного и седалищного нервов, а также висцеральных афферентов тонкой кишки, плевры и т.д. [Prabhakar N.R et al., 1985J. Показано, что активация спланхнических афферентных нервов у нарко­тизированных кошек вызывала уменьшение дыхательного объ­ема, уменьшение электрической активности диафрагмального нерва и повышение электрической активности наружных меж­реберных мышц. Эти изменения не были продолжительными, и уже в процессе стимуляции дыхание восстанавливалось [Pra­bhakar N. et al., 1985]. Известно, что ритмические и координи­рованные сокращения дыхательных мышц обусловлены перио­дическим характером активности определенных структур продолговатого мозга. В основе центральной импульсной активности лежит нарастающая на протяжении вдоха импульсация инспираторных нейронов дорсального дыхательного ядра. Эти нейроны имеют непосредственную проекцию в диафрагмальные ядра. Активность диафрагмального нерва и величина дыха­тельного объема являются показателями центральной импульс­ной активности [Бреслав И.С., 1984].

Следовательно, зафиксированное в опытах N. Prabhakar и соавт. (1985) уменьшение эфферентной активности диафрагмального нерва и уменьшение дыхательного объема при раз­дражении висцеральных афферентов свидетельствуют о сни­жении уровня центральной импульсной активности, угнетении инспираторных нейронов.

К.М. Каграмановым (1980) было показано изменение элек­трической активности инспираторных и экспираторных нейро­нов продолговатого мозга при болевом раздражении седалищ­ного нерва.

В формировании паттерна дыхания определяющее значение имеет афферентная импульсация от хеморецепторов, рецепто­ров растяжения легких, ирритантных рецепторов, рецепторов верхних дыхательных путей. Информация от болевых рецепто­ров приводит к изменениям дыхания еще до развития сущест­венных отклонений Ро₂ и Рсо₂ в артериальной крови (регуляция «но возмущению»). При болевом раздражении изменяется как активность нейронов дыхательного центра, так и их возбу­димость к регулирующим влияниям. Экспериментальными ис­следованиями убедительно доказано, что болевое раздражение определенной силы вызывает депрессию инспираторных нейро­нов ствола мозга [Albano J. et al., 1983]. Рефлекторный харак­тер изменений дыхания при боли, вызванной раздражением висцеральных афферентов, доказан в опытах с денервацией [Prabhakar N. et al., 1985]. В механизме изменений дыхания при боли, так же как и сердечной деятельности, артериального давления, мышечного тонуса, большое значение придается ак­тивирующему влиянию адренергического субстрата ретикуляр­ной формации ствола мозга на кору больших полушарий [Су­даков К.В., 1980].

У наркотизированных животных изменения дыхания при бо­левом раздражении хотя и имеют место, но менее выражены. Так, у наркотизированных уретаном животных в ответ на бо­левое раздражение седалищного нерва первой возникает реак­ция десинхронизации на ЭЭГ, а вслед на ней и параллельно из­меняются частота дыхания и уровень артериального давления. Сильное болевое раздражение приводит к одновременному из­менению этих показателей. Подпороговый стимул не вызывает заметных изменений дыхания, хотя имеет место подавление вызванного коркового потенциала [Каграманов К.М., 1980].

В механизме изменений дыхания при боли имеют значение не только нейрогенные, но и гуморальные факторы. Катехоламины, серотонин, эндорфины, энкефалины, ГАМК, глицин и другие факторы, метаболизм которых и содержание в крови из­меняются при болевом раздражении, участвуют в гуморальной регуляции паттерна дыхания [Бреслав И.С., 1984]. Повышение функциональной активности симпатико-адреналовой системы ведет к повышению возбудимости дыхательного центра, уси­лению электрической активности инспираторной и экспиратор­ной мускулатуры, усилению газообмена в легких. Избыток серотонина повышает рефлекторную возбудимость дыхательного центра [Базаревич Г.Л. и др., 1979]. Для острой болевой сти­муляции характерна активизация обмена ГАМК; содержание ее в головном мозге возрастает при увеличении длительности или тяжести раздражения, что рассматривается как один из механизмов нейромедиаторной и энергетической адаптации [Игнатов Ю.Д. и др., 1985]. ГАМК вызывает уменьшение глу­бины и частоты дыхания за счет удлинения выдоха [Hedner et al., 1981], угнетается активность дыхательных нейронов дор­сального и вентрального ядер моста.

Особый интерес представляют данные о влиянии опиатов на дыхание. Эндогенные морфиноподобные пептиды вызывают угнетение дыхания, оказывая прямое действие на дыхательный центр продолговатого мозга и супрабульбарные структуры, уча­ствующие в регуляции дыхания. Налоксон предупреждает тор­мозные эффекты опиоидных пептидов на дыхание [Яснецов В.В. и др., 1984].

Помимо центрального действия, опиоидныс пептиды влияют и непосредственно на различные структуры аппарата внешнего дыхания. Так, в частности, энкефалины тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию, ингибируя освобождение ацетилхолина из постганглионарных парасимпатических нейронов [Russel J. et al., 1985]. Показано наличие μ- и δ-опиатных рецепторов на нейронах, связанных с генерацией дыхательного ритма. Синте­тические агонисты μ-рецепторов уменьшают дыхательный объ­ем, но не влияют на частоту дыхания, а агонисты δ-рецепторов уменьшают частоту дыхания, но значительно менее эффек­тивны в отношении дыхательного объема. Угнетение дыхания наблюдается у больных после введения опиатов [Morin-Surin М. et al., 1984]. Предлагаются различные рецепторные механизмы морфинной аналгезии и угнетения дыхания. Показано большое значение μ₂-рецепторов по сравнению с δ-рецепторами в угне­тающем действии морфина на дыхание [Ling G. et al., 1985].

Изложенные выше данные, по мнению некоторых авторов, свидетельствуют об участии эндогенных опиатов в регуляции дыхания [Воинов В.А., Чиченков О.Н., 1983; Grunstein M. et al., 1981].

Введение налоксона крысам не изменяло активности дыха­тельного центра, а на фоне неполного гипервентиляционного угнетения дыхательного центра вызывало постепенное увеличе­ние амплитуды залпов ЭМГ диафрагмы до исходного уровня [Воинов В.А., Чиченков О.Н.,1983].

De Boeck и соавт. (1984) не наблюдали влияния налоксона на паттерн дыхания; у здоровых доношенных детей при ингаляции (во время сна) газовой смеси 15 % О₂ в азоте вентиля­ция уменьшалась на 14 % и появлялось периодическое дыха ние. На фоне налоксона уменьшение вентиляции составляло лишь 4 %, периодическое дыхание сохранялось. Таким обра­зом, снижение вентиляции на фоне гипоксемии у доношенных детей частично связано с эндогенными ониатами. J. Stesson и соавт. (1985), исследуя роль эндогенных опиатов в механизме изменений дыхания при физической нагрузке, не обнаружили влияния налоксона на изменение частоты дыхания и объем вентиляции.

Имеющиеся данные о вовлечении эндогенных опиатов в ме­ханизмы центральной импульсной активности дыхательных нейронов при гипсрвентиляции, физической нагрузке, хотя и вполне убедительны, все-таки не дают основания для заклю­чения об их роли в регуляции дыхания в норме и механизме угнетения дыхания при боли. В некоторых случаях рефлекторные изменения дыхания при боли имеют приспособительное значение. Так, активация висцеральных афферентных нервов спланхнической области рефлекторно ограничивает диафрагмальное и увеличивает грудное дыхание.

Такие изменения паттерна дыхания наблюдаются при бере­менности, патологических ситуациях, связанных с раздраже­нием брюшины, и т.п. При абдоминальных расстройствах это ведет к уменьшению подвижности пораженной части живота. При стимуляции грудных висцеральных спинальных аффсрентов уменьшается активность как диафрагмы, так и межребер­ных мышц, т.е. наблюдается относительная иммобилизация всех частей грудной клетки [Kostrrva et al., 1978; Prabhakar N. et al., 1985].

В клинике важно не только выяснить роль боли в измене­нии дыхания, оценить значение этих изменений для организма, но и учесть при проведении обезболивающих мероприятий их возможное влияние на дыхание. При нейролептаналгезии на­блюдаются угнетение дыхания, уменьшение минутного объема дыхания, развивается ригидность дыхательных мышц. Обще­известно, что наркотические анальгетики угнетают дыхание, од­нако морфин в небольших дозах предотвращает развитие вегетативных сдвигов, в том числе и изменений дыхания, харак­терных для генерализованной аффективной реакции на боль. В то же время, как показали И. Bendexen и соавт. (1964), при введении после операций морфина (по сравнению с плацебо) в дозах, не угнетающих минутную вентиляцию, устраняется развитие спонтанных «вздохов» и тем самым создаются благо­приятные условия для развития послеоперационных ателек­тазов.

Таким образом, клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что изменения дыхания являются од­ним из характерных проявлений реакции организма на болевое раздражение. Эти изменения не являются специфичными, в не­которых случаях имеют приспособительное значение, но могут играть определенную роль в развитии вторичных нарушений внешнего дыхания, в частности в послеоперационном периоде.