Практическая деонтология общего ухода за хирургическими больными

Деонтология - учение о должном - совокупность этических норм, которые должны соблюдать медицинские работники при выполнении своих профессиональных обязанностей. Термин «деонтология» был введен в начале XIX века английским философом Бентамом. Основные ее принципы формировались и изменялись на протяжении столетий, соответствовали существующему общественному строю. В Древней Индии и Египте существовали определенные нормы поведения жрецов, занимавшихся врачеванием. Однако школы эти были закрытыми и предназначались для избранных. Поэтому вокруг них создавалась атмосфера таинственности и мистики, обусловленная корыстными интересами жрецов.

Разработка принципов нравственного поведения врачей принадлежит Гиппократу. Обязанности врача по отношению к больному сформулированы в его знаменитой клятве, которая не потеряла своего значения до настоящего времени: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство... В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от намеренного, несправедливого, пагубного... Чтобы я ни увидел и ни услышал касательно жизни людской, то не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...»

В России основные принципы деонтологии активно пропагандировал И.Н. Петров: «Деонтология - учение о принципах поведения врача не для достижения индивидуального благополучия и почестей, а для максимального повышения суммы общественной полезности и максимального устранения вредности последствий неполноценной медицинской работы».

Круг проблем, которыми занимается медицинская деонтология, многообразен. Медицинская деонтология включает в себя различные вопросы, касающиеся взаимоотношений между врачом и больным, врачом и родственниками больного, медицинских работников между собой. Многие области медицины (хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия, онкология, психиатрия и др.) имеют, кроме того, свои собственные деонтологические аспекты.

Деонтологические проблемы возникают в результате все более широкого внедрения результатов научно-технического прогресса в медицину. Даже обучение студентов в медицинском институте сопряжено с необходимостью соблюдения целого ряда деонтологических принципов. С различными аспектами медицинской деонтологии студенты знакомятся на старших курсах в период обучения на клинических кафедрах, кафедрах медицинской психологии, судебной медицины. Есть и некоторые грани деонтологии, тесно связанные с организацией правильного ухода за больными.

В повседневной работе и при осуществлении ухода за больными такие человеческие качества, как чуткость, отзывчивость, доброта, сердечность, забота, внимание требуются от всех медицинских работников, будь это медсестра, санитарка или студент, проходящий медицинскую практику в больнице. Медицинский персонал нередко имеет дело с очень тяжелыми больными с выраженными нарушениями двигательных функций, недержанием мочи и кала, которым приходится по несколько раз в день менять белье и проводить санитарно-гигиеническую обработку, которых приходится кормить с ложечки. Такие пациенты бывают в тягость окружающим, а нередко - и самим себе. Уход за такими больными требует огромного терпения, такта и сострадания.

Представленные деонтологические аспекты ухода за больными приобретают в настоящее время очень большое значение. К сожалению, нередкими в работе медицинского персонала по уходу за больными стали такие проявления, как черствость, грубость, раздражительность, равнодушие, корыстные побуждения. Отчасти это объясняется падением престижа работы медицинской сестры и санитарки, систематической нехваткой среднего и младшего медицинского персонала, приходом в медицину случайных людей. Отсюда и своеобразный парадокс: уровень диагностики и возможности лечения заболеваний значительно возросли, а качество ухода за больными снизилось. Очень важно улучшить уход за престарелыми людьми, тяжелобольными, инвалидами, а делать это надо через повышение престижа профессии медицинской сестры и санитарки.

Высокие моральные качества медицинских работников, осуществляющих уход за больными, должны обязательно подкрепляться их образованностью, высоким профессионализмом, глубоким знанием дела.

Необходимо, подчеркнуть, что с деонтологических позиций совершенно недопустимо учиться выполнению ряда манипуляций (инъекций, клизм и других) сразу на больных. Эти практические навыки следует сначала многократно отработать на соответствующих муляжах и только затем применять в клинических условиях. В противном случае выполнение тех или иных манипуляций без предварительной основательной подготовки может повлечь за собой осложнения и даже ухудшение состояния больного.

Деонтологические принципы обусловливают и определенные требования к внешнему виду медицинских работников, осуществляющих уход за больными. На работе необходимо пользоваться сменной обувью. Халат должен быть безукоризненно чистым и выглаженным. Волосы рекомендуется аккуратно заправлять под шапочку или косынку. Ногти должны быть подстрижены очень коротко. Несвежий, мятый халат, уличная обувь, грязные руки и плохо подстриженные ногти недопустимы сточки зрения санитарии и гигиены и, кроме того, производят на больных удручающее впечатление.

Уход за больными предполагает и определенные правила общения с пациентами. Надо иметь в виду, что больные люди нередко становятся возбудимыми, раздражительными, вспыльчивыми, капризными, а иногда, напротив, подавленными и безучастными. При уходе за такими пациентами важно проявить максимум внимания, успокоить их, разъяснить необходимость соблюдения режима, регулярного приема лекарственных препаратов, убедить в возможности выздоровления и улучшения состояния.

Врачу принадлежит ведущая роль в осуществлении деонтологических принципов. Поэтому нравственность врача и профессиональная грамотность должны находиться в динамическом равновесии. Хирург не может быть достаточно нравственным врачом без соблюдения этических принципов. Он должен быть чутким, отзывчивым, внимательным, ласковым, доброжелательным, спокойным. Кроме того, хирург - культурный человек: чисто одетый, умеющий хорошо и грамотно говорить и писать, достаточно образованный в других областях знания. И, конечно, хирург обязан быть квалифицированным специалистом, имеющим глубокое клиническое мышление (умение выявить, проанализировать массу разрозненных сведений, логически обосновать диагностическую программу и выбрать правильную лечебную тактику); он должен хорошо знать технологию и уметь выполнять сложные оперативные вмешательства, правильно вести послеоперационный период.

Хирургия развивается стремительно, следовательно, современному врачу необходимо ежедневно работать с литературой, знакомиться с последними достижениями медицинской науки.

Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.

Врач и больной. Главная забота врача - улучшение здоровья больного человека. Тактика врача по отношению к больному, как правило, строго индивидуализирована. Она должна строиться в зависимости от тяжести состояния больного, с учетом его характера, культуры, образования.

Для одних людей, особенно молодых женщин, требуется ласковое, мягкое обращение, внимательность, необходимость сказать комплимент и т.д. Для других, особенно мужчин, прошедших службу в армии, необходима суровая категоричность заключения, имеющего командный стиль. Третьим, с низким интеллектуальным уровнем, следует простыми, доступными словами объяснить, чем страдает больной, какую операцию необходимо выполнить. Самое главное — показать пациенту, что хирург лично заинтересован в его выздоровлении, знает, как помочь больному, и уверен в успехе лечения.

Во всех случаях больные нуждаются в утешении, однако врач обязан поставить в известность больного о серьезности его положения, развитии возможных осложнений. Исключение делается только для безнадежных больных, страдающих онкологическими заболеваниями. Врач должен отмечать даже малейшие положительные изменения в состоянии больного, что имеет большое моральное значение.

Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильное действие врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступными больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания.

Следует подчеркнуть, что на все инвазивные вмешательства необходимо письменное согласие пациента, которое фиксируется в истории болезни. При отсутствии росписи больного в истории болезни возможны юридические разбирательства в суде со стороны родственников больного.

К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача.

Врач и родственники больного. Ближайшим родственникам боль­ного (родственникам первой линии) врач обязан сообщить исчерпывающую информацию о характере заболевания, виде операции, возможных осложнениях, операционном риске. Ближайшими родственниками являются жена, дети и родители пациента. Всем другим родственникам и знакомым даются по их требованию самые общие сведения о состоянии больного. Следует строго соблюдать правило: согласие на операцию, имеющее юридическую силу, дает только больной. Только при бессознательном состоянии, недееспособности в результате психического заболевания, а также за детей, не достигших совершеннолетия, согласие на операцию дают ближайшие родственники. Врачу-хирургу необходимо всегда иметь контакт с ближайшими родственниками больного, что в случаях летального исхода позволяет избежать ненужных жалоб и кривотолков.

Вопросы деонтологии в онкологии. Врач-хирург с первых минут общения с больным раком должен убедить больного в возможности излечения. В настоящее время предметом дискуссии является необходимость информирования пациента о том, что он страдает раковым заболеванием, С юридической точки зрения, пациент имеет право на полную информацию о своем заболевании. В странах Западной Европы и Америке больному обязательно сообщают о том, что он болен раком. Однако большинство пациентов с онкологическими заболеваниями страдает в психологическом плане от понимания возможности прогрессирования заболевания. Поэтому многие хирурги склоняются к старому, проверенному многолетней практикой положению о необходимости скрывать истинный характер заболевания.

В медицинских справках диагноз пишется на латинском языке, для проведения химиотерапии пациенты госпитализируются в палаты общего профиля.

Врачебная тайна. В законе РФ «Об оказании медицинской помощи населению» указано, что врач и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения своих профессиональных обязанностей сведения о болезни, семейной и интимной сторонах жизни пациента. Нельзя упоминать фамилию больного на научных трудах, демонстрировать фотографии больного, не маскируя его лица.

В то же время врач обязан немедленно ставить в известность санитарные органы о случаях острых инфекционных и венерических заболеваний, отравлений; следственные органы - об убийствах и травмах, огнестрельных и неогнестрельных ранениях. Врач обязан сообщать руководителям учреждений о заболеваниях персонала, при наличии которых заболевшие не имеют права работать в данной отрасли (эпилепсия у водителя, туберкулез или венерические заболевания у работников пищеблока и т.д.).

Приложение 2

150	Старшая медицинс­кая сестра хирургического отделения непосредственно подчиняется: а) Министру здравоохранения б) Главному врачу больницы в) Заведующему хирургическим отделением г) Заведующему кафедрой хирургии д) Врачу-хирургу е) Старшей медсестре больницы
151	К мероприятиям, направленным на предупреждение внутрибольничной инфекции, относятся: а) Двухкратная влажная уборка помещений в хирургичес­ком отделении б) Мытье рук и их обработка антисептиком после осмотра или перевязки гнойно-септического больного в) Маркировка уборочного инвентаря и использование его в соответствующих подразделениях г) Возможность контакта больных чистого и гнойного отделений д) Возможность контакта принадлежностей чистого и гной­ного отделений
152	Мероприятия, направленные на предупреж­дение внутрибольничной инфекции: а) Отказ в госпитализации б) Ранняя выписка больных из стационара в) Профосмотр сотрудников хирургического отделения 1 раз в год г) Разделение хирургического стационара на чистое и гнойное отделения д) Санация бактерионосителей среди медперсонала
153	Вредоносные факторы, влияющие на гигиену окружаю­щей среды хирургического отделения: а) Высокая температура б) Низкая температура в) Загрязненная вода г) Вентиляция д) Кварцевые лампы
154	Виды асептики и антисептики: а) Физическая б) Химическая в) Лечебная г) Профилактическая д) Смешанная е) Оздоровительная
155	Определение наиболее полно отражающее термин «деонтология»: а) Наука о должном и о нормах поведения между медицинс­кими работниками б) Наука о должном и о нормах лечения в) Комплекс правил и норм общения с больными и родствен­никами больных г) Наука о должном, то есть о нормах поведения медицинско­го работника в различных ситуациях общения с больными, родственниками больного и коллегами по профессии д) Комплекс нормативных документов
156	Методы асептики и антисептики: а) Биологические б) Химические в) Морфологические г) Смешанные д) Клинические
157	Основные деонтологические принципы: а) Ответственность б) Милосердие в) Не повреди г) Душевность д) Соблюдение законов РФ и принципов морали

Достижения современной хирургии невозможны без квали­фицированного ухода за больными. В его осуществлении в хи­рургическом стационаре основная роль отводится среднему и младшему медицинскому персоналу, который работает под не­посредственным руководством врачей. Различают общий уход, который осуществляется в отношении всех больных, независи­мо от вида и характера заболевания, и специальный, осуществ­ляемый только к больным с определенными заболеваниями (уро­логическими, гинекологическими и др.) Так, в хирургическом отделении, наряду с общим уходом за больными, осуществляется и комплекс мероприятий по подготовке больного к операции и предупреждению осложнений, которые могут возникнуть в ходе операции, во время наркоза и в послеоперационном периоде. Отдельную (незначительную) группу составляют больные хирур­гического отделения, не нуждающиеся (нет показаний) в опера­тивном вмешательстве (некоторые виды трофических ран, вос­палительные заболевания вен, начальные стадии заболевания артерий, неосложненные переломы ребер и др.), которым также необходим соответствующий уход в зависимости от тяжести со­стояния, возраста и сопутствующих заболеваний.

Основная цель ухода - облегчение страданий больного и созда­ние оптимальных условий для лечения и выздоровления боль­ного. Достижение этого невозможно без четкого взаимодействия хирурга, среднего и младшего медперсонала, так как многие мероприятия по уходу за больным носят лечебный характер, а лечебные процедуры служат неотъемлемым компонентом ухода за больным. Гармоничное и тесное взаимодействие медицинско­го персонала в хирургическом стационаре настолько имеет важ­ное значение в выздоровлении больного, что порой трудно опре­делить: какие мероприятия являются чисто лечебными, а ка­кие относятся к уходу за больными. Так, осуществляя уход в послеоперационном периоде за раной или дренажной системой, медперсонал не только способствует быстрейшему заживлению раны, но и предупреждает развитие грозных осложнений. В за­висимости от того, на каких органах и системах выполняется операция, уход за такими больными имеет свои особенности. Например, наряду с общими моментами и правилами ухода (со­блюдение гигиены тела, профилактика пролежней, смена белья, ингаляции, дача кислорода, постановка банок, очищение ки­шечника и др.) наблюдение за больными, перенесшими опера­цию на мочевыделительной системе, имеет и свою специфику, обусловленную, прежде всего, возможностью развития мочевых затеков, инфицирования и др.

Свои особенности имеет уход за больными, перенесшими опе­рации на грудной клетке, у которых в послеоперационном пери­оде применяются активные способы дренирования плевральной полости (дренаж по Бюлау, электрические вакуумные отсосы). Особенности ухода имеют и больные с ожогами, пролежнями, кишечными свищами, трофическими язвами и др. Вместе с тем хирургические стационары страны оснащаются современными диагностическими и лечебными аппаратами, требующими от среднего и младшего персонала соответствующих знаний, так как от правильной подготовки больного зависят результаты ис­следований. Это требует от врачей отделения проведения соот­ветствующей подготовки медицинского персонала по приобре­тению знаний и навыков квалифицированного ухода за хирур­гическими больными.