3.9.7. Вирусные заболевания.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС. Среди инфекций, актуальных в акушерстве и гинекологии, наибольшее значение имеют вирусы простого герпеса 1 и 2 типов. Герпетическая инфекция — одна из самых распространённых вирусных инфекций человека, представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и у 20% из них наблюдают те или иные клинические симптомы. ВПГ обладает тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам и поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и области половых органов), глаза (конъюнктивиты, кератиты), центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты) и т.д.

Генитальный герпес, или герпес половых органов, — одна из форм герпетической инфекции, передающаяся преимущественно половым путём.

Идентифицировано два серотипа ВПГ: ВПГ-1 и ВПГ-2. В большинстве случаев (70–80%) генитальный герпес вызван ВПГ-2, тогда как ВПГ-1обычно вызывает поражения губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличилась частота генитального герпеса, обусловленного этим типом вируса (20–30% случаев), что, по-видимому, связано с изменением сексуального поведения.

Этиология и патогенез. Инфицирование происходит при половом контакте с партнёром, имеющим клинически выраженную или бессимптомную герпетическую инфекцию. Входными воротами служат неповреждённые слизистые и повреждённая кожа. После первичного заражения происходит размножение вируса в месте проникновения, затем он перемещается по нервному стволу или распространяется гематогенным путём. ВПГ может длительно персистировать в коже и слизистых оболочках, а также в половых секретах. В латентном состоянии вирус пребывает в паравертебральных ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника на протяжении всей жизни человека. Под воздействием стрессовых ситуаций, гормональных нарушений, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, тяжёлых заболеваний, снижения местной и общей реактивности организма происходит активация вируса.

По локализации выделяют 3 стадии герпетического процесса

I стадия — поражение герпесом наружных половых органов.

II стадия — поражение влагалища, шейки матки, уретры.

III стадия — поражение матки, придатков, мочевого пузыря.

Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса — истинный симптом первичной герпетической инфекции. Для этого типа заболевания характерна наиболее яркая клиническая картина.

У пациенток, ранее никогда не отмечавших у себя симптомов генитального герпеса, при отсутствии в крови антител к ВПГ в среднем через 3–9 суток после полового контакта с инфицированным партнёром в области наружных половых органов отмечают образование сгруппированных болезненных пузырьков, которые в дальнейшем превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв. Вокруг язв остаются сероватые корочки, покрывающие стенки пузырьков, что сопровождается продолжительными местными симптомами. У некоторых больных отмечают лихорадочное состояние, головную боль.

Общее недомогание, симптомы интоксикации, миалгии чаще наблюдают у женщин, чем у мужчин. У женщин чаще поражены вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы, диагностируют цервицит и поражения промежности, перианальной области, бёдер и ягодиц.

Внешний вид шейки матки обычно не изменён, хотя иногда её поверхность гиперемирована, рыхлая, покрыта эрозиями и гнойным экссудатом. У большинства женщин при первичном генитальном герпесе возникают дизурические расстройства, боль, зуд, парестезии, повышение температуры тела, озноб, недомогание, выделения из мочеиспускательного канала, паховый лимфаденит. Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2–3 нед, продолжительность рецидива заболевания обычно меньше 5–7 дней. У большинства пациенток инфицирование ВПГ протекает латентно.

Рецидивирующий генитальный герпес наблюдают в 50–70% случаев. К провоцирующим факторам относят стрессы, переутомления, менструацию и др. Предвестники очередного рецидива — парестезии и болезненность в месте будущих высыпаний, слабость, головная боль, быстрая утомляемость. Рецидив генитального герпеса характеризуется:

1) симптомами общей интоксикации (субфебрилитетом, слабостью и недомоганием);

2) везикулёзными высыпаниями и их ранним вскрытием с образованием мокнущих эрозий;

3) выраженным болевым синдромом, зудом и жжением в очаге, отёчностью;

4) паховым лимфаденитом на стороне поражения.

В 40–75% случаев генитальный герпес протекает атипично.

Осложнения. Осложнениями можно считать инфицирование плода при беременности (5% случаев генитального герпеса). Необходимо также учитывать возможность неонатального инфицирования. Эти вирусы часто обусловливают патологию беременности (вызывая спонтанные аборты, гибель эмбрионов и плодов) и генерализованную инфекцию новорождённых. Так, ВПГ является причиной до 30% самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности и свыше 50 % поздних выкидышей. По тератогенности ВПГ занимает второе место после вируса краснухи.

Лабораторно-инструментальные исследования. В качестве биологического материала для диагностики заболевания используют содержимое везикул, соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, канала шейки матки, эндометрий, биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, мочу, слёзную жидкость). Для диагностики герпетической инфекции применяют следующие методы.

1) Цитоморфологическое исследование (световая и электронная микроскопия).

1) Вирусологический метод: обнаружение и идентификация вирусов простого герпеса.

2) Выявление антигенов ВПГ:

• реакция нейтрализации;

• реакция связывания комплемента (РСК);

• реакция иммунофлюоресценции (РИФ) - обнаружение антигенов ВПГ;

• иммуноферментный анализ (ИФА) - обнаружение антител в сыворотке крови.

3) Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

4) Метод гибридизации ДНК.

5) Регистрация иммунного ответа к ВПГ (выявление в крови больных специфичных противогерпетических антител — Ig A, M, G).

Наиболее приемлемые для клинической практики методы экспресс диагностики ВПГ — ПЦР или обнаружение антигенов вируса.

Частота выделения ВПГ у женщин в значительной степени зависит от фазы менструального цикла. Более чем у 70% пациенток, больных герпесом, выделение вируса происходит в начале менструального цикла.

Лечение. Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими удалить ВПГ из организма человека, поэтому цели лечения следующие:

• подавление репродукции ВПГ в период обострения;

• формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции.

Немедикаментозное лечение. Используют эфферентные методы, позволяющие повысить эффективность терапии генитального герпеса: эндоваскулярное лазерное облучение крови; плазмаферез.

Медикаментозная терапия. В настоящее время существуют три основных направления в лечении генитального герпеса:

I. противовирусная терапия;

II. иммунотерапия;

III. комбинация противовирусной терапии и иммунотерапии.

Длительность, интенсивность и необходимый объём лечения больных генитальным герпесом зависят от клинической формы, стадии и тяжести течения процесса. Возможность противовирусной терапии следует рассматривать во всех случаях диагноза генитального герпеса.