3.9.6. Кандидоз (кандидамикоз). Вульвовагинальный кандидоз (ввк) —это воспаление слизистой оболочки вульвы, влагалища, уретры, промежности грибами рода Candida

В последнее десятилетие грибы рода Candida всё чаще выступают причиной заболеваний различных органов и систем. Возросло число больных ВВК, как самостоятельным заболеванием, так сопутствующим другим ИППП. Заболеваемость

ВВК составляет 20–30% всех инфекций влагалища. При этом у 75% женщин в течение жизни отмечен один эпизод ВВК, почти у 45% — повторные эпизоды заболевания, у 15–20% пациенток частота эпизодов ВВК достигает 4 и более раза в год, что принято относить к хроническим рецидивирующим формам заболевания. Колонизация слизистой влагалища и вульвы грибами усилена во время беременности (особенно в III триместре беременности и перед родами).

Классификация. Выделяют следующие клинические формы ВВК:

1. кандидоносительство;

2. острый вульвовагинальный кандидоз;

3. хронический (рецидивирующий) вульвовагинальный кандидоз.

Этиология и патогенез. Грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. 25% женщин вне беременности, а также 50% беременных — кандидоносители. Возбудители кандидоза — дрожжеподобные грибы рода Candida, насчитывающего более 170 видов, среди которых C. albicans, вызывающая кандидоз в 75–80% случаев. Однако за последние 10 лет отмечена чёткая тенденция к увеличению распространения ВВК, обусловленного «не-albicans» видами Candida: C. glabrata, C. tropicalis, а также C. guillermondii, C. parapsilosis, C. krusei, C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae, вызывающими хронические формы заболевания, трудно поддающиеся терапии.

Клиническая картина.

1. Кандидоносительство: характерны отсутствие жалоб и выраженной симптоматики, однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия.

2. Острая форма ВВК. Характерны следующие жалобы.

1. Обильные выделения из половых путей различного цвета и консистенции — белые, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, плёнчатые, с нерезким кисловатым запахом, изредка — водянистые, с творожисто-крошковатыми вкраплениями.

2. Зуд и жжение в области влагалища и вульвы, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчёсами, нередко приводит к бессоннице, неврозам.

3. Гиперемия, отёк, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища.

4. Кроме того, данные симптомы нередко могут препятствовать мочеиспусканию, вызывая задержку мочи.

3. Хронический ВВК — рецидивирующий процесс (в течение 1 года регистрируют 4 и более клинически выраженных эпизодов данного заболевания). Для хронического ВВК характерны следующие особенности.

1. Меньшая распространённость поражений, менее интенсивная гиперемия и отёчность, влагалищные выделения менее обильны или могут отсутствовать.

2. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, атрофии тканей. Кроме того, процесс иногда распространяется на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бёдер.

3. Как правило, симптомы заболевания возникают за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации.

Осложнения. Генерализация процесса, дрожжевой эндометрит, сальпингит.

Диагностика ВВК включает в себя комплексную оценку результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков отделяемого из влагалища. Ведущая роль принадлежит микробиологическим методам исследования.

■ Микроскопическое исследование вагинального отделяемого (исследование проводят в нативных и окрашенных препаратах) — наиболее простой и доступный метод диагностики ВВК. Микроскопическое исследование позволяет определить наличие гриба, его мицелия или спор гриба; наличие микроорганизмов-ассоциантов, определить принадлежность к облигатно-анаэробным видам или лактобактериям.

■ Культуральное исследование особо важно при ХРВВК. Оно позволяет определить:

родовую и видовую принадлежность грибов; их чувствительность к противогрибковым препаратам; сопутствующую бактериальную флору.

■ Кольпоскопический метод диагностики неспецифичен и не позволяет определить этиологический фактор, вызвавший заболевание. Однако при кольпоскопии на экзоцервиксе видны изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, — йодонегативные участки с расплывчатыми краями, размеры которых зависят от степени активности заболевания. При кольпоскопическом исследовании также диагностируют бессимптомные формы вагинита.

Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

■ бактериальным вагинозом;

■ герпетической инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса;

■ кожными заболеваниями (экземой, красным плоским лишаем, склеродермией и др.).

Лечение. Удаление возбудителей ВВК с последующей нормализацией микробиоценоза влагалища.

Используют следующие основные противогрибковые препараты:

■ препараты полиенового ряда (нистатин, натамицин, леворин и др.);

■ препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, бутоконазол, миконазол, эконазол, омоконазол и др.);

■ препараты триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);

■ прочие (препараты йода и др.).

Основные принципы терапии при неосложнённом течении острого ВВК:

■ применение препаратов локального действия в течение 6–7 дней;

■ использование препаратов системного действия (итраконазола по 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня, флуконазола в дозе 150 мг однократно);

■ нормализация микробиоценоза влагалища (препараты лактобактерий).

Основные принципы терапии хронического рецидивирующего ВВК:

■ увеличение длительности терапии противогрибковыми препаратами вдвое;

■ профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания).

Применяют следующие препараты.

■ Клотримазол: влагалищные таблетки 100 мг (1 вагинальная таблетка) в течение 6–12 дней, 1% крем наносят тонким слоем снаружи 2 раза в сутки — 14–21 день.

■ Нистатин: влагалищные таблетки 250000 ЕД (1 свеча) ежедневно в течение 7–14 дней, или 500 000 ЕД (1 свеча) на ночь 7–14 дней, крем два раза в сутки в течение 14–21 дня для лечения кандидозного вульвита.

■ Натамицин: влагалищные свечи 100 мг (1 свеча) 6–9 дней на ночь или крем наносят тонким слоем снаружи 14–21 день, кишечнорастворимые таблетки по 0,1 г 4 раза в сутки 5 дней.

■ Бутоконазол: 2% влагалищный крем 5 г однократно.

■ Кетоконазол: влагалищные свечи 400 мг (1 свеча) 5–10 дней.

■ Миконазол: влагалищные свечи 100 мг (1 свеча) на ночь 7–10 дней.

■ Изоконазол: влагалищные свечи — по 1 свече на ночь 3–6 дней.

■ Омоконазол: влагалищные свечи 150 мг — по 1 свече на ночь 6 дней, 300 мг (1 свеча) — по 1 свече на ночь 3 дня, 900 мг (1 свеча) на ночь однократно.

■ Эконазол: 1 свеча во влагалище на ночь 3–6 дней.

■ Флуконазол: внутрь 150 мг однократно.

■ Интраконазол: внутрь 200 мг 1 раз в сутки 3 дня.

■ Метронидазол+миконазол: во влагалище 1 таблетка на ночь 10 дней.

■ Неомицин+полимиксин В+нистатин: во влагалище 1 таблетка на ночь 10 дней.

■ Нифурател+нистатин: во влагалище 1 свеча на ночь 8 дней.

■ Тернидазол+неомицин+нистатин+преднизолон: во влагалище 1 таблетка на ночь 6–12 дней.

■ Циклопирокс: во влагалище 1 свеча на ночь 6 дней.

■ Повидон-йод: во влагалище 200 мг (1 свеча) 2 раза в сутки 7 дней или 1 раз на ночь 14 дней.

■ Хлоргексидин: во влагалище 0,016 г (1 свеча) 2 раза в сутки 7–10 дней.

При осложнённом течении ВВК:

■ Флуконазол: внутрь 150 мг дважды с интервалом в 3 дня, затем 150 мг однократно в 1-й день менструации — 6 менструальных циклов или 100 мг внутрь 1 раз в нед — до 6 мес.

■ Итраконазол: внутрь 200 мг 1 раз в сутки 3–6 дней, затем 200 мг однократно в 1-й день менструального цикла — 6 мес.

В качестве дополнительного метода терапии используют антимикотическую фитотерапию: растворы и настои гвоздики, ромашки аптечной, барбариса.

Терапию ВВК при кандидоносительстве не проводят.

Целесообразно назначение противогрибковых средств перед абортом, инструментальными вмешательствами, во время беременности с целью предотвращения перехода кандидоносительства в клинически выраженную форму заболевания и предотвращения развития осложнений, ассоциированных с ВВК.

Критерий эффективности лечения неосложнённого (острого) ВВК — исчезновение симптомов заболевания в сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования через 7–14 дней после окончания терапии, а также достижение нормобиоценоза через 4–6 нед. При осложнённом течении — клинико-микробиологический контроль в течение 3 менструальных циклов.