Диагностика

1. Морфологический метод. Микроскопия мазка, окрашенного по Романовскому—Гимзе: ЭТ видны как округлые или полулунной формы структуры краснофиолетового цвета и РТ — синефиолетового.

2. Иммунофлюоресцентный анализ — позволяет выявить элементарные тельца в мазках при помощи моноклональных антител, меченых флюоресцирующим изотиоцианатом против главного белка внешней мембраны хламидии.

3. Культуральные методы.

4. Иммунологические методы — серологические реакции (ИФА) позволяют определить стадию заболевания:

5.Молекулярно-биологические реакции:

• метод гибридизации ДНК (ДНК-зонды);

• полимеразная цепная реакция (ПЦР);

• лигазная цепная реакция (ЛЦР).

Лечение хламидиоза должно предусматривать соблюдение трех основных принципов: проведение химиотерапии, иммуномодуляцию, восстановление естественного биоценоза влагалища.

1. Медикаментозное лечение. Центральным звеном в лечении признаны антибиотики. Поскольку хламидии — внутриклеточные паразиты, выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничен теми, которые накапливаются внутриклеточно (у хламидий к антибиотикам чувствительны ретикулярные тельца). Такими свойствами обладают макролиды, тетрациклины, фторхинолоны. Кроме этого лечение должно перекрывать 6—7 циклов развития паразита (48—72 часа), т.е. продолжаться 14—21 день.

2. Местное лечение: тетрациклиновая мазь (1—3 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10—15 дней; эритромициновая мазь (1 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10—14 дней; далацин Ц (2% вагинальный крем) — по 5 г во влагалище (дозатором) на ночь, в течение 7 дней; бетадин — свечи по 200 мг поливидона йодида во влагалище на ночь, 14 дней.

3. Иммуномодуляция. Проводится до химиотерапии хламидиоза или параллельно ей. Основание для назначения иммуномодуляции — наличие иммунологических сдвигов в организме людей, поражённых хламидиозом: снижение активности системы интерферона, естественных киллеров, макрофагов, Т- лимфоцитов и др.

Для иммуномодуляции применяют, тималин, тактивин неовир, циклоферон, иммуномакс, виферон и др.

4. Восстановление естественного биоценоза влагалища (см.раздел 2.3.3. «Кольпит»)

Скрининг и первичная профилактика. Скрининг проводят методами ПЦР и иммуноферментного анализа. Обследованию подлежат:

●лица, вступавшие в половой контакт с больными УГХ;

●лица, проходящие обследование на другие ИППП;

●женщины со слизистогнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита, бесплодием, невынашиванием;

●новорождённые от матерей, перенёсших хламидийную инфекцию во время беременности.

Профилактические мероприятия должны пропагандировать здоровый сексуальный образ жизни, информировать население о путях заражения, ранних и поздних клинических проявлениях инфекции и способах их профилактики (безопасный секс).

3.9.4. Микоплазмоз и уреаплазмоз. В последнее время значительное внимание уделяют проблеме микоплазменных инфекций. Семейство микоплазм включает два рода возбудителей: микоплазма и уреаплазма.

Патогенные свойства определяются их адгенезивностью, то есть способностью прикрепляться к эпителию слизистых оболочек, лейкоцитам, сперматозоидам, а также образованием эндоэкзотоксинов. Прикрепившись к поверхности клеток пораженного органа, они разрушают клеточные мембраны, внедряются в цитоплазму, вызывая воспалительную реакцию.

Передача инфекции происходит, в основном, половым путем, но возможно и внутриутробное заражение от больной матери, а кроме того, микробы могут попадать в половые пути ребенка во время родов и сохраняться там всю жизнь, до поры находясь в неактивном состоянии. Симптомы уреаплазмоза возникают через 3-5 нед с момента заражения.

Микоплазменная инфекции половых органов развивается преимущественно у лиц с имуннодефицитным состоянием и протекает как в острой, так и в хронической форме, не имея симптомов, специфичных для данного возбудителя. Для нее характерно торпидное течение. Может проявляться в виде уретритов, циститов, вагинитов, эндоцервицитов, эндометритов, сальпингоофоритов неясной этиологии.

Факторами, усиливающими потенциальную патогенность микоплазм, являются: нарушения иммунологической реактивности организма, беременность, аборт, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология. В настоящее время доказано участие микоплазм в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта полимикробной этиологии.

Микоплазмы могут вызывать воспалительные заболевания нижних и верхних отделов гениталий, особенно при гнойных тубоовариальных образованиях. Доказана роль микоплазмы в генезе бесплодия и невынашивания беременности.

Диагностика основана на лабораторных методах исследования (бактериологический или тест на уреазу).

1. Фазово-контрастная микроскопия.

2. Культуральное исследование с выделением микоплазм в клиническом материале (предпочтительно с количественной оценкой).

3. Серологические методы.

4. Иммуноферментный анализ.

5. Метод полимеразной цепной реакции.

Лечение микоплазмоза проводится так же, как и хламидиоза. Используются антибиотик тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолы. Антибактериальное лечение должно сочетаться с иммуномодулирующей терапией.

3.9.5. Бактериальный вагиноз. Бактериальный вагиноз (БВ) — это клинический синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. В настоящее время БВ рассматривается не как инфекция, передающаяся половым путем, а как вагинальный дисбиоз.

Вместе с тем БВ создает предпосылки для возникновения инфекционных процессов во влагалище, поэтому его рассматривают вместе с воспалительными заболеваниями половых органов. БВ — достаточно частое инфекционное заболевание влагалища, обнаруживаемое у 21—33% пациенток репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез. Нарушение микроэкологии влагалища выражается в снижении количества доминирующих в норме лактобацилл и бурной пролиферацией различных бактерий — Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, прежде всего анаэробов — Bacteroides spp., Prevotellaspp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и др. Ранее причиной заболевания считали гарднереллы (коринебактерии, гемофильные палочки), поэтому его называли гарднереллезом. Однако в дальнейшем было установлено, что Gardnerella vaginalis — не единственный возбудитель БВ. Кроме того, эти микроорганизмы являются составной частью нормальной микрофлоры.

К заболеванию предрасполагают:

• применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков;

• прием оральных контрацептивов;

• длительное использование внутриматочной контрацепции;

• гормональные нарушения, сопровождающиеся клиникой гипоменструального синдрома;

• перенесенные в прошлом воспалительные заболевания половых органов;

• частая смена половых партнеров;

• стрессовые ситуации;

• лечение цитостатиками, рентгенотерапия;

• снижение иммунитета и др.

В результате нарушения микробиоценоза влагалища рН вагинального содержимого увеличивается с 4,5 до 7,0—7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. Важную роль в патогенезе БВ играет резкое снижение числа штаммов лактобактерий, образующих перекись водорода. У пациенток с БВ достаточно часто (до 60%) обнаруживается дисбактериоз кишечника, что позволяет считать оба признака проявлением дисбиотических процессов в организме в целом. Описанные изменения нарушают функционирование естественных биологических барьеров во влагалище и способствуют возникновению воспалительных заболеваний половых органов, послеоперационных инфекционных осложнений.

Клиника. Клинические проявления не специфичны. Основной жалобой больных БВ являются обильные, однородные, кремообразные серые вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможны появление зуда, жжения во влагалище, дискомфорт во время полового акта.

Диагностика. Диагностические критерии БВ:

• специфические вагинальные выделения;

• обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке;

• рН влагалищного содержимого выше 4,5;

• положительный аминовый тест (появление или усиление неприятного запаха «гнилой рыбы» при добавлении к помещённой на предметное стекло капле влагалищного отделяемого капли 10 % раствора гидроокиси калия).

Выделяют ряд правил взятия клинического материала для исследования:

• материал берут с боковых стенок влагалища при осмотре в зеркалах,

• помещают на 2 предметных стекла, высушивают на воздухе и направляют в лабораторию для исследования.

Основной метод лабораторной диагностики — микроскопический. Изучают влажные (нативные) препараты выделений, а также делают мазок для окрашивания метиленовым синим. При бактериальном вагинозе отмечают следующие показатели влагалищного мазка.

• Отсутствие в мазке лейкоцитов и лактобацилл (или скудное их количество).

• Обильное количество бактерий, покрывающих всё поле зрения: мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы.

• Наличие «ключевых» клеток — клеток плоского влагалищного эпителия, покрытых множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии» на адгезированные микробные клетки.

Дифференциальная диагностика. В связи с тем, что пациентки в основном жалуются на выделения из влагалища, необходима дифференциальная диагностика с вульвовагинитом (кандидозным, трихомонадным, неспецифическим), с цервицитом (гонококковым, хламидийным, бактериальным)

Цели лечения. Лечение должно быть направлено на купирование симптомов заболевания и нормализацию микробиоценоза влагалища.

Немедикаментозное лечение. Диета, направленная на восполнение молочнокислых бактерий кишечника.

Медикаментозное лечение. На первом этапе лечения проводят местную антибактериальную терапию.6

• хлоргексидин (гексикон©) по 1 вагинальному суппозиторию 1–2 раза в день 7–10 дней

• клиндамицин — вагинальный крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально на ночь в течение 7 дней;

• клиндамицин — вагинальные суппозитории по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в день 3–6 дней;

• метронидазолгель 0,75% один полный аппликатор (5 г) интравагинально — 1–2 раза в день в течение 5 дней;

• метронидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней;

• тинидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней;

• орнидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней.

Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом и его аналогами, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицинкрем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

Второй этап предусматривает использование бактерийных биологических препаратов: лактобактерии ацидофильных, ацилакта, бифидобактерии бифидум, бифидина и др. местно или лактогена внутрь для восстановления микрофлоры влагалища.

Восстановление естественного биоценоза влагалища за счёт местного применения эубиотиков (см. «Кольпит»).

Критерием излеченности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. Упорное рецидивирования заболевания требует поиска и устранения патогенных факторов.