Глава 10
в) парез кишечника;
г) болевой синдром;
д) делирий.
10.9.17. Наиболее частая причина смерти при де структивном панкреатите в поздние сро ки заболевания:
а) гнойные осложнения;
б) желтуха;
в) энцефалопатия;
г) кровотечение;
д) тромбоэмболия легочной артерии.
10.9.18. По клиническому течению различают
легкие, средние, тяжелые и
формы острого панкреатита,
Частым симптомом острого панкреатита является иктеричность кожи и .
Поджелудочная железа вырабатывает ин сулин, глюкагон, и калли-
креин.
Принципы лечения геморрагического панкреонекроза.
Патогенез острого панкреатита.
Вратарь, 22 лет, получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяже лом состоянии. Жалуется на резчайшие нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось за труднение дыхания. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен. Выражен акроцианоз. Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения, 140 ударов в минуту. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая бо лезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо вы ражен в эпигастральной области. Пече ночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не опреде ляется. Эритроцитов в крови 4,5*1012/л, гемоглобина — 140 г/л. Ваш диагноз? Тактика лечения?
Больного в течение года беспокоят ною щие боли в эпигастральной области и на личие нечетко пальпируемого, сфериче ской формы образования в глубине эпи гастральной области размером 15*20 см. Образование слегка пульсирует, шум над ним не выслушивается. Окружность жи вота постепенно увеличивается. В анам незе больного была тяжелая тупая травма живота, однако оперативное вмешатель ство не выполнялось. Общее состояние удовлетворительное. Диспептических расстройств, расстройств стула и мочеис пускания нет, диастаза мочи 256 ед. В об щем клиническом анализе крови и много-
численных биохимических анализах крови патологии не обнаружено. Дуоденальное зондирование без особенностей. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка кпереди от образования. Между какими заболеваниями и с помощью каких методов следует проводить дифференциальный диагноз?
В приемное отделение поступила боль ная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резчайшие боли в эпига стральной области опоясывающего ха рактера. Появилось затрудненное дыха ние, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотде ление. Температура 37°С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, га зы не отходят. Раньше ничем не болела. Доставлена через 2 часа после начала за болевания. При осмотре состояние тяже лое, больная бледна, выражен акроциа ноз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтика вялая. Пе ченочная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не опреде ляется. Живот мягкий при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона положительные. Лейко цитоз в крови 12,0*109/л. Диастаза мочи 1024 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?
У больного после нарушения диеты (ал коголь в сочетании с большим количе ством острой и жирной пищи) появились острые боли в эпигастральной области, с иррадиацией в позвоночник, слабость, тошнота, частая рвота с желчью. Госпита лизирован через 2 часа с момента начала заболевания. Общее состояние средней тяжести. Температура тела до 37,4°С, пульс 95 ударов в минуту, язык обложен серо-желтым налетом. Живот умеренно вздут в эпигастрии, там же определяется локальная болезненность и ригидность брюшных мышц. Патологических образо ваний не найдено. Симптом Щеткина- Блюмберга слабоположителен, симпто мы Воскресенского и Мейо-Робсона по ложительны. Лейкоциты крови — 9,6*109/л, диастаза крови 1028 ед. Обос новать диагноз больного. С какими забо леваниями необходимо проводить диф ференциальный диагноз? В чем сущность морфологических изменений у больного
Острый панкреатит
101
в брюшной полости? Какова тактика лечения больного и показания к операции?
10.9.27. Больной, 42 лет, поступил через 4 часа от момента заболевания с резкими болями в животе в состоянии средней тяжести и наличием перитонеалъных признаков. С подозрением на перфоративную язву желудка экстренно госпитализирован. При ревизии органов брюшной полости перфоративного отверстия на передней стенке не найдено, при вскрытии желу-дочно-ободочной связки обнаружено умеренное количество выпота в сальной сумке, сальник отечен, гиперемирован, имеются мелкоочаговые пятна по типу «стеариновых». Поджелудочная железа отечна, стекловидного характера с участками синюшного цвета в области головки. Других изменений нет. Какой интрао-перационный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо было провести до операции для уточнения диагноза? Как следует закончить операцию? Какие мероприятия необходимы в послеоперационном периоде?
10.9.28 У больной, 60 лет, при поступлении жалобы на опоясывающие боли в эпига-стральной области, многократную рвоту пищей и желчью. При пальпации болезненность в эпигастральной области с раздражением брюшины. Тахикардия. Лейкоциты крови 10,0*109/л, амилаза мочи 1024 ед., крови — 80 ед. На рентгенограмме — пневматизация поперечной ободочной кишки. Ваш диагноз?
а) острый панкреатит;
б) обострение язвенной болезни;
в) острый гастрит;
г) острый холецистит;
д) острая кишечная непроходимость. 10.9.29. У больного, 20 лет, клиническая картина
острого панкреатита, но нельзя исключить прободную язву желудка. Решено выполнить диагностическую лапароскопию. Выберите достоверный лапароскопический признак деструктивного панкреатита:
а) пневматизация кишечника;
б) гиперемия брюшины;
в) отек большого сальника;
г) наличие желудочного содержимого в брюшной полости;
д) бляшки стеатонекроза на брюшине.
10.10. ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ВЫРАБОТКИ УМЕНИЙ И ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫ КОВ
Отработать методики обследования боль ного острым панкреатитом, обратить вни мание на проведение пальпации живота с выявлением симптомов Щеткина, Вос кресенского, Ортнера, Мейо-Робсона, Пастернацкого.
Освоить методику пальцевого исследова ния прямой кишки и интерпретацию определяемых изменений.
Ознакомиться с методикой проведения лечебного плазмафереза, форсированно го диуреза, инфузионной терапии при ос тром панкреатите.
Принять участие в выполнении паране- фральной новокаиновой блокады, опера ции у больного острым панкреатитом.