Глава 10

ется излишняя болезненность при исследовании), оце­нивается состояние печени, почек, желудка, толстой кишки. Определяется наличие выпота и инфильтрата в брюшной полости. Обязательная перкуссия всех отде­лов живота, пальцевое исследование прямой кишки.

Данные объективного обследования систематизиру­ются, анализируются и сопоставляются с диагностиче­скими выводами из жалоб и анамнеза.

ДОПОЛНИТЕЛНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ. Составить конкретный план для обследования курируемого больного. Обязательные анализы — общие анализы крови и мочи, содержание диастазы и сахара крови, билирубина, кальция крови. Целесообразны об­зорная рентгенография брюшной полости, рентгено­скопия желудка, УЗИ, ЭКГ. Данные анализируются.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА - производится на основе анализа выводов из жалоб, анамнеза, объектив­ных и дополнительных данных. Диагноз должен быть развернутым и отражать клиническую форму, сущность морфологического изменения, наличие осложнений, сопутствующие заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводит ся конкретно у курируемого больного с заболеваниями органов брюшной и грудной полостей, имеющих сход­ную симптоматику (в первую очередь исключить острый холецистит, острый аппендицит, перфоративную язву, острую кишечную непроходимость, инфаркт миокарда, пневмонию). Дифференциальный диагноз проводится последовательно по всем этапам обследования (жалобы, анамнез, объективные, дополнительные данные). Фор­мируется окончательный клинический диагноз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. На основании об­щих представлений о причинах и механизмах развития острого панкреатита студентам необходимо выявить конкретные этиопатогенетические факторы заболева­ния у курируемого больного. Обратить внимание на на­следственность, перенесенные заболевания, вредные привычки, сосудистые расстройства; анализируются механизмы общих и местных нарушений на системном, органном, клеточном, субклеточном уровнях, обратить внимание на роль калликреин-кининовой системы, биогенных аминов, аутоантител к поджелудочной же­лезе, участвующих в развитии заболевания. Опреде­лить генез сердечно-сосудистых, дыхательных наруше­ний, пареза кишечника.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ - составить представление о сущности морфологических измене­ний в брюшной полости при остром панкреатите на ос­нове последовательного анализа клинических выводов и жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных данных. Следует научиться различать отек поджелу­дочной железы, геморрагический панкреатит, панкрео-некроз, гнойный панкреатит, перитонит (для этого ис­пользовать препараты патологоанатомического музея,

микро- и макрофотограммы, интраоперационные на­блюдения.

ЛЕЧЕНИЕ. Решается и обосновывается тактика ле­чения курируемого больного в зависимости от клиниче­ской формы заболевания. Определяются основные на­правления лечения — оперативное или консервативное; конкретизируется характер и продолжительность пре­доперационной подготовки (антиферментная, дезин-токсикационная терапия, новокаиновые блокады, плаз-маферез и гемосорбция, форсированный диурез, введе­ние цитостатиков). Основываются показания к опера­тивному лечению и виду операции (дренирование брюшной полости и ложа поджелудочной железы, ре­зекция железы и некротомии, холецистомия, перитоне-альный диализ и др.). Необходимо охарактеризовать введение послеоперационного периода, профилактику и лечение осложнений, вопросы реабилитации и прог­ноз заболевания.

10.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Информационные материалы составлены с исполь­зованием статьи В. С. Савельева и соавт. (2001).

Острый панкреатит — воспалительно-некротиче­ское поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом.

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (по B.C. Савельеву и соавт.) Формы острого панкреатита:

Панкреатит отечный (интерстициальный).

Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:

по характеру некротического поражения: жи­ ровой, геморрагический, смешанный;

по распространенности поражения: мелко­ очаговый, крупноочаговый;

по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ.

3. Панкреатит некротический (панкреонекроз) ин­ фицированный .

Осложнения острого панкреатита:

Панкреатический инфильтрат.

Паикреатогенный абсцесс.

Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.

Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паране- фральной, тазовой.

Аррозивное кровотечение.

Механическая желтуха.

Псевдокиста: стерильная, инфицированная.

Внутренние и наружные свищи желудочно-ки- шечнога тракта.

Диагностика острого панкреатита

Для повышения качества диагностики и определе­ния прогноза при остром панкреатите, прежде всего,

Острый панкреатит

97

необходимы детальная оценка клинической картины заболевания, определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (амилаза), перитонеальном экссудате, динамики гомеостатиче-ских показателей (лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АлАТ, АсАТ, Na, К, Са, С1, раО₂ крови), а также комплексное инструментальное обследование, включающее данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрю-шинного пространства и брюшной полости, лапароско­пию, компьютерную томографию (КТ). Диагноз остро­го панкреатита должен быть верифицирован в течение первых 2 суток госпитализации больного в хирургиче­ский стационар.

Методы обследования:

Рентгенография.

УЗИ.

Лапароскопия.

Компьютерная томография (КТ).

Чрескожная пункция под контролем УЗИ и КТ.

Эндоскопическая визуализация фатерова со­ сочка.

Показания к лапароскопии:

Дифференциальный диагноз перитонитов.

Для верификации формы панкреонекроза и дре­ нирования брюшной полости при ферментатив­ ном перитоните.

Выполнение лапароскопической холецистото- мии при гипертензии в билиарном тракте.

Основные направления и методы комплексной терапии

Интенсивная терапия направлена на восстановле­ ние гемодинамики, дегидратацию, коррекцию нару­ шений КОС, поддержание оптимального уровня до­ ставки кислорода.

Блокада секреторной функции ПЖ

С этой целью в первую очередь целесообразно ис­пользование октреотида в дозе 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней или антиметаболитов (5-фторура-цил) в дозе 10 мг/кг однократно, реже двукратно. От­сутствие доказательных данных об эффективности ин­гибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет ре­комендовать в настоящее время их дальнейшее клини­ческое применение.

Экстракорпоральная детоксикация.

Антибактериальная профилактика и терапия. Основой выбора антибактериальных препаратов при

панкреонекрозе являются данные микробиологических исследований. Спектр действия антибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции. Это обеспечивает рацио­нальный эмпирический режим антимикробной профи­лактики и терапии при панкреонекрозе. Второй детер-минантой эффективности действия антибиотиков яв­ляется их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гематопанкреатический барьер. В зависимо-

сти от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ можно выделить 3 группы антибактериальных препаратов:

Группа 1. Аминогликозиды, аминопенициллины и цефалоспорияы I поколения, концентрация которых после внутривенного введения не достигает минималь­ной подавляющей концентрации (МПК) в ткани ПЖ для большинства бактерий.

Группа 2 представлена антибактериальными препа­ратами, тканевая концентрация которых после внутри­венного введения превышает МПК в отношении мно­гих микроорганизмов, встречающихся при панкреати­ческой инфекции — защищенные пенициллины широ­кого спектра действия: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поко­ления: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).

Группу 3 составляют фторхинолоны (ципрофлокса-цин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (имипе-нем/циластатин, меропенем), которые создают концен­трации в панкреатических тканях, значительно превы­шающие МПК для большинства возбудителей инфек­ции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть исполь­зован как компонент комбинированной антибакте­риальной терапии (цефалоспорин 111-IV поколения + метронидазол).

Тактика применения антибиотиков при остром панкреатите:

При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа 2 и 3), создающих эффектив­ ную бактерицидную концентрацию в зоне пора­ жения.

Дифференцировать сразу цель назначения анти­ биотиков при панкреонекрозе — профилактиче­ скую или лечебную — во многих случаях слож­ но, учитывая высокий риск инфицирования не­ кротической ПЖ и трудности его определения клинико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени.

Развитие фатального сепсиса при панкреонекро­ зе требует немедленного назначения антибакте­ риальных препаратов с максимальным эффек­ том и минимальным побочным действием.

Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения при панкреонекрозе явля­ются:

карбапенемы;

фторхинолоны (особенно цефлоксацин) + ме­ тронидазол;

цефалоспорины III-IV поколения + метрони­ дазол;

98