3.8. Информационные материалы

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки

А. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

1. Клиника.

а) главные симптомы: боль, напряжение мышц, язвенный анамнез;

б) вспомогательные признаки:

• функциональные (рвота, задержка сту­ ла и газов, сильная жажда);

• физические (осмотр, пальпация, перкус­ сия, аускулътация, ректальное и рентге­ нологическое исследование, гастроскопия. Важные симптомы: Гюстена, Щеткина- Блюмберга, тупость в отлогих местах живота, исчезновение печеночной тупо­ сти, серп воздуха под диафрагмой при об­ зорной рентгенографии, Бруннера, Берн- штейна, Спижарного и т.д.;

• общие (шок, нарушение гемодинамики и т.д.).

1. Течение.

а) период шока;

б) период мнимого благополучия;

в) период перитонита.

3. Клинические формы:

а) в свободную брюшную полость (типичная);

б) атипичные (в малосальниковую сумку, в заб- рюшинное пространство, средостение);

в) прикрытая.

4. Диагностика:

а) обследование;

б) обзорная рентгенограмма брюшной полости;

в) УЗИ;

г) лапароскопия.

5. Дифференциальный диагноз.

а) с заболеваниями органов грудной полости (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда);

б) с острыми заболеваниями органов брюшной полости;

в) с острыми заболеваниями органов забрю- шинного пространства.

6. Операции:

а) зашивание язвы;

б) резекция желудка.

Б. Пенетрация язв желудка и двенадцатиперстной кишки является разновидностью прикрытой перфо­рации, а именно, характеризующейся медленным, постепенным течением. Hausbrich (1963) различает 3 стадии пенетрации: 1) стадия проникновения че­рез все слои стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, или внутристеночной пенетрации (39-51%); 2) стадия фиброзного сращения с подлежащим ор­ганом (25-30%); 3) стадия завершенной пенетрации и проникновения в соседний орган (22-29%). Чаще всего язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечную обо­дочную кишку или ее брыжейку, изредка в селезен­ку и диафрагму. Язва двенадцатиперстной кишки обычно пенетрирует в головку поджелудочной же­лезы, печеночно-двенадцатиперстную связку, ре­же—в желчный пузырь или желчные протоки с об­разованием внутренней фистулы. Характерными симптомами пенетрации язвы являются боли в спи­не, сильные ночные боли, изменения прежнего ха­рактера болей, их постоянный характер, несмотря на энергичное лечение.

34

Глава 3

В. Стеноз привратника возникает в результате рубце­вания язвы, располагающейся в пилородуоденаль-ной зоне. Различают 3 клинических стадии стеноза привратника: компенсированный, субкомпенсиро-ванный и декомпенсированный, П. Н. Напалков (1966) выделяет следующие стадии стеноза привратника: 1) стадию периодических за­держек и эпизодических рвот; 2) стадию наличия постоянного пищевого остатка в желудке с сохра­ненным мышечным тонусом последнего; 3) стадию постоянного стаза, атонии и перерастяжения желуд­ка с плеском. Стадия компенсированного стеноза характеризуется постоянным чувством тяжести в эпигастрии и периодической рвотой кислым желу­дочным содержимым. Натощак в желудке определя­ется до 200-300 мл кислой жидкости. Стадия суб-компенсированного стеноза характеризуется чув­ством переполнения в эпигастральной области, сры-гиваниями желудочного содержимого, болями. 2-3 раза в день бывает обильная рвота (до 0,5 л и более). Натощак в желудке определяется более 500 мл ки­слой жидкости с остатками принятой накануне пи­щи. Больной начинает худеть. В стадии декомпенса­ции указанные явления быстро прогрессируют. Больной резко истощен, обезвожен. В эпигастраль­ной области визуально или перкуторно определяют­ся контуры растянутого, медленно перистальтирую-щего желудка. Прослушивается шум плеска. Рвота учащается, больные при этом выделяют до несколь­ких литров застойной жидкости со зловонным запа­хом. Вследствие потери ионов калия, соляной ки­слоты, белка у больных развивается гипокалиемиче-ский, гипохлоремический, алкалоз, гипопротеине-мия, олигурия. В ряде случаев возникает желудочная тетания с судорогами и психоз.

Г. Кровотечения.

Причины желудочно-кишечных кровотечений:

I. Заболевания желудка.

1. Язва.

2. Неязвенные:

а) опухоли;

б) эрозивный гастрит;

в) полипы;

г) синдром Малори-Вейса.

II. Заболевания пищевода.

1. Опухоли.

2. Варикозное расширение вен.

3. Дивертикулит.

III. Общие системные заболевания.

1. Гипертония.

2. Лейкозы.

3. Болезни Верльгофа, Шенлейн-Геноха, геморра­ гические диатезы.

4. Лучевая болезнь.

5. -'Другие болезни с нарушениями проницаемости

капилляров и свертываемости крови.

IV. Заглатывание крови при кровохаркании.

Классификация тяжести кровотечения

I степень — легкая и наблюдается при кровопотере, равной до 20% объема циркулирующей крови (до 1000 мл на 70 кг веса мужчины). Общее состояние удовле­ творительное или средней тяжести, кожные покровы бледные (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс 90-100 ударов в минуту, артериальное давление 100-90/60 мм рт. ст., беспокойство сменяется легкой за­ торможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мускулатура расслабле­ на, лейкоцитоз со сдвигом влево. Уменьшение мочеот­ деления. Без компенсации кровопотери больной выжи­ вает без выраженных расстройств кровообращения.

II степень — средней тяжести, наблюдается при кро­ вопотере, равной от 20% до 30% объема циркулирую­ щей крови (от 1000 до 1500 мл на 70 кг веса мужчины). Общее состояние средней тяжести, больной затормо­ жен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются вы­ раженная бледность кожных покровов (спазм сосудов), липкий пот, пульс 120-130 ударов в минуту, слабого на­ полнения, артериальное давление 90-80/50 мм рт. ст., учащенное поверхностное дыхание, выраженная олигу­ рия. Вследствие спазма сосудов при кровопотере до 30% может быть иногда нормальное или даже повышен­ ное артериальное давление. Однако оно может в любой момент упасть вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако со значи­ тельными расстройствами кровообращения, метаболиз­ ма и функции некоторых органов, особенно почек, пече­ ни, кишечника.

III степень — состояние тяжелое, наблюдается кро­ вотечение при кровопотере от 30% до 50% объема цир­ кулирующей крови (от 1500 до 2500 мл на 70 кг веса мужчины). Состояние тяжелое или очень тяжелое, уг­ нетение двигательной реакции, кожа и слизистые блед­ но-цианотичные или с пятнистым оттенком (спазм со­ судов сменяется дилатацией). Больной на вопросы от­ вечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 ударов в минуту, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное ар­ териальное давление от 70-60 до 50 мм рт. ст., централь­ ное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое.

Лечение язвенных кровотечений

В лечении язвенных кровотечений выработались четыре направления.

1. Активная тактика: резекция на высоте кровоте­ чения (Finsterer, С. С. Юдин, Б. С. Розанов, Б. А. Петров).

2. Выжидательная тактика предусматривает оста­ новку кровотечения консервативными средства­ ми и операцию в межуточном периоде на 10-14 день. Операцию на высоте кровотечения произ­ водят только при неэффективности консерва­ тивных мероприятий в течение 6-8 часов (Е. Л. Березов, А. Н. Бакулев, Б. И. Стручков).

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

35

3. Активная и консервативная тактика по опреде­ ленным показаниям (А. А. Шалимов, 1968).

4. Консервативная тактика — остановка кровотече­ ния консервативными мероприятиями.

Малигнизация желудочных язв

А. В. Мельников (1954) различал 3 разновидности язв желудка: 1) септическая язва; 2) пептическая язва и рак из нее; и 3) язва на раковой опухоли. М. Ю. Мели-кова (1962) делит все язвы желудка на: 1) первичные (пептические) доброкачественные язвы; 2) первичные и вторичные злокачественные язвы при различных формах рака желудка; 3) вторичные язвы (специфиче­ские, медикаментозные, сосудистые, нервно-трофиче­ские). К злокачественным язвам желудка относят пер­вично-язвенную форму рака, изъязвленные карциномы и рак из язвы.

Различают 3 вида рака из язвы: 1) cancer ex ulcere, когда рак развивается из края язвы желудка: 2) cancer ulcerativa, когда малигнизация возникает на дне язвы; 3) cancer ex cicatrix, когда рак развивается на месте руб­ца зажившей язвы.

Взаимоотношения язвы и рака желудка детально изучены А. И. Абрикосовым (1935), который указывал, что при сочетании этих двух патологических состояний возможны 6 вариантов:

1. язва и рак располагаются вдали друг от друга, то есть имеется случайное сочетание двух заболева­ ний;

2. типическая язва, в одном из краев которой об­ наруживается малигнизация (I стадия рака из язвы);

3. опухоль захватывает край и часть дна хрониче­ ской язвы желудка (I-II стадия);

4. рак циркулярно охватывает края язвы, оставляя дно ее свободным от опухолевого роста (II ста­ дия);

5. опухоль занимает не только края, но и центр ее (III стадия);

6. на поверхности злокачественной опухоли имеет­ ся распадающаяся язва.