Глава 3

7. Оперативная тактика, объем опера­ ции при стенозе.

8. Оперативная тактика, объем опера­ ции при прободении.

9. Оперативная тактика, объем опера­ ции при кровотечении.

10. Оперативная тактика, объем опера­ ции при озлокачествлении.

7. Виды резекций желудка.

7. Ведение пред- и послеоперационного периода.

3.6.16. Постгастррезекционные синдромы.

1. Общая характеристика, классифика­ ция.

2. Демпинг-синдром. Патогенез, клини­ ка, диагностика, лечение.

3. Гипогликемический синдром. Патоге­ нез, клиника, диагностика, лечение.

4. Пострезекционная астения. Патоге­ нез, клиника, диагностика, лечение.

5. Синдром приводящей петли. Патоге­ нез, клиника, диагностика, лечение.

6. Постваготомная диарея. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

7. Гастроэзофагиальный, еюно- и дуоде- ногастральный рефлюксы. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

8. Пептическая язва анастомозов. Пато­ генез, клиника, диагностика, лечение.

9. Анастомозит. Патогенез, клиника, ди­ агностика, лечение.

10. Желудочно-ободочно-кишечный свищ. Патогенез, клиника, диагности­ ка, лечение.

3.7. Методика курации больного

ЖАЛОБЫ. Выделить типичные для язвенной бо­лезни жалобы у курируемого больного, местного и об­щего характера. Особое внимание обратить на ведущую жалобу — боли в эпигастрии и их характер, связь в приемом пищи (малые циклы), их локализацию и ирра­диацию.

Выяснить другие расстройства: тошнота, рвота, из­жога, отрыжка и их характер.

Выявить ведущие жалобы желудочного кровотече­ния: кровавую рвоту, черный стул, общие признаки ане­мии, их характеристику.

Обратить внимание на отрыжку воздухом, с запахом тухлых яиц, на боли в эпигастрии, усиливающиеся к ве­черу, проходящие после рвоты, на рвоту накануне съе­денной пищей, похудение, что является симптомом сте-нозирования привратника. Выделить типичные для прободной язвы жалобы у курируемого больного: ин­тенсивные постоянные боли в эпигастрии, вынужден­ное положение, сухость во рту, задержка стула и газов, диспептические расстройства. Обсудить жалобы и по­ставить общий диагноз.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Обратить внимание на начато заболевания и динамику основных симпто­мов, выделить основные этапы заболевания, установить наличие цикличности в течении заболевания, связь со временем года их продолжительность. Выяснить, была ли кровавая рвота или дегтеобразный стул, а также на­личие других осложнений язвенной болезни (перфора­ция, пенетрация, стеноз). Характер проведенных лечеб­ных мероприятий и их эффективность. Обратить вни­мание на внезапное начало, «кинжальные» боли в эпи­гастрии, шоковое состояние. В течении заболевания подчеркнуть важность фактора времени, прошедшего после перфорации, и выделить стадии (шоковая, «мни­мого благополучия», перитонита). Выяснить предше­ствующий язвенный анамнез, при этом подчеркнуть возможность перфорации «немой» язвы. Обратить вни­мание студентов на опасность введения наркотических средств таким больным до полного установления диаг­ноза. Обсудить анамнез и дополнить общий диагноз.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Выяснить наследственные факторы, условия и характер питания, условия труда и быта, вредные привычки. Обсудить анамнез и выявить этиологию и патогенез заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обратить внимание на внешний вид больного, положение в посте­ли, цвет кожи и видимых слизистых. Важно выявить объективные признаки желудочно-кишечного кровоте­чения (пульс, АД). Осмотр локального статуса начать с осмотра полости рта, указав на изменения со стороны языка. При осмотре живота обратить внимание на его форму (ладьевидный живот), отсутствие его участия в акте дыхания. При пальпации определить защитное на­пряжение мышц живота, симптомы раздражения брю­шины. Указать на возможные перкуторные изменения границ печени и наличие жидкости в отлогих местах. Указать на исчезновение перистальтики кишечника при аускультации. Подчеркнуть важность исследования прямой кишки у больных с прободной язвой желудка и желудочным кровотечением. Обсудить объективные исследования и поставить клинический диагноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДО­ВАНИЯ. Подвергнуть обсуждению результаты иссле­дования крови и мочи, желудочного содержимого, ана­лиза рвотных масс. При обсуждении результатов рент­генологического исследования обратить внимание на прямые и косвенные рентгенологические признаки яз­вы. Подвергнуть обсуждению обзорную рентгеноско­пию брюшной полости. Знать о необходимости полно­го лабораторного исследования свертывающей систе­мы крови и функции внутренних органов, особенно печени. Указать на опасность исследования желудоч­ного содержимого на высоте кровотечения и возмож­ности рентгенологического и эндоскопического иссле­дования при неясном диагнозе в условиях хирургиче­ского стационара (для исключения кровотечения из вен пищевода и кровотечения эрозированного гастри-

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

33

та). Обсудить дополнительные данные и поставить клинический диагноз.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Обоснова­ние диагноза проводится последовательно при обсуж­дении жалоб, анамнеза, объективных данных и допол­нительных методов исследования. Диагноз курируемо­му больному ставится с учетом стадии процесса, морфо­логических изменений, этиологического фактора и осложнений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Прово дится индивидуально для курируемого больного. Диф­ференциальный диагноз следует проводить с острыми заболеваниями брюшной полости.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Обратить внима­ние на следующие теории возникновения язвенной бо­лезни и выяснить возможные причины заболевания у курируемого больного. В патогенезе подчеркнуть важ­ность значения распространения желудочного содер­жимого в брюшной полости в зависимости от локализа­ции язвы.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ На основа нии клинических данных, объективного исследования и дополнительных данных изложить возможные макро-и микроскопические изменения в желудке, брюшине и органах брюшной полости у курируемого больного.

ЛЕЧЕНИЕ. Указать на роль организация неотлож­ной помощи в России и успехи российской хирургии. Показать зависимость исходов операции от времени по­ступления больных в хирургический стационар. Опре­делить показания к оперативному лечению. Составить план операции — выбор анестезии, оперативного досту­па, объема оперативного вмешательства при прободной язве желудка. Выяснить возможные послеоперацион­ные осложнения и пути профилактики. Заострить вни­мание студентов на организации неотложной хирурги­ческой вомощи в России.

ПРОГНОЗ И ОБОСНОВАНИЕ. Прогноз для жиз­ни, восстановления трудоспособности. Трудовая экс­пертиза устанавливается индивидуально в зависимости от объема операции, осложнений, характера и условий труда. Указать на возможность возникновения болезни оперированного желудка.