36 Пациентов сепсис был обусловлен гнойным поражением нижних ко-

нечностей; 24 - имели сепсис,вызванный гинекологическими заболе-

ваниями; у 12 больных был перитонит. Среди обследованных было 30

женщин и 42 мужчины в возрасте от 17 до 61 года. Наряду с динами-

ческими функционально-клиническими и бактериологическими тестами

для оценки эндотоксемии исследовались уровень циркулирующих им-

мунных комплексов, осмоляльность, продукты перекисного окисления

липидов, параметры кислотно-основного состояния. В зависимости от

методов лечения больные были разделены на II группы. По клини-

ко-лабораторным данным группы были репрезентативны. В I группу

вошли 37 больных (12 - акушерско-гинекологический сепсис, 25 -

хирургический сепсис), в комплексной терапии которых использова-

ны традиционные методы в сочетании с эфферентной терапией. Во II

группе было 35 пациентов (25 - хирургический сепсис, 12 - акушер-

ско-гинекологический), где, наряду с вышеназванной терапией, при-

менялось эндолимфатическое введение антибиотиков. Для эндолимфа-

тического введения препаратов производилась катетеризация I меж-

пальцевого лимфатического узла. В некоторых случаях введение ан-

тибиотиков проводилось в точку Брауна с обеих сторон.

Использование многокомпонентной терапии сепсиса (II группа

больных) позволило уменьшить дозу вводимых антибиотиков в 2-6

раз, сократить сроки лечения больных в реанимационном блоке в

1,2-1,6 раза.

Ю.Н. Зыков, С.А. Ходоренко, В.Н. Гладков, В.П. Сазонов,

А.В. Шахов, В.М. Михнюк.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЙ ХИМИО-ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

НПО "Алтайский онкологический центр", г.Барнаул.

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) нами применяет-

ся с 1987 года для комплексной терапии осложнений после примене-

ния цитостатиков: лейкопении и других системных специфических ос-

ложнений.

Методика основана на прямом действии на кровь низкоэнергети-

ческого светового излучения лазеров видимой (красной) части спек-

тра. Это лазеры с гелий-неоновой накачкой, длина их волны -

0,633 Мкм лежит в той части спектра, которую наиболее активно

поглощает живая клетка. Кровь обладает наибольшей поглотительной

способностью к лазерному излучению. При ВЛОК энергия излучения

преобразуется в энергию фотохимических процессов клетки, при этом

изменяется активность ферментных систем эритроцита, улучшается

транспорт кислорода, возрастает устойчивость эритроцита, увеличи-

ваются реакции розеткообразрвания и бласттрансформации лимфоци-

тов, повышается активность клеток костного мозга, стимулируется

лейко- и эритропоэз. Увеличение активности пероксидаз и каталаз

ведет к увеличению синтеза нуклеиновых кислот, обеспечивая улуч-

шение трофики тканей и стимуляцию регенерации. Отмечается прямая

зависимость характера эффекта облучения от его дозы, то есть,

наблюдается стимулирующее действие малых доз.

Нами используется гелий - неоновый лазер ЛГ-75 мощностью до

25 мВт и длиной волны 0,633 мкм. В асептических условиях волокон-

но-оптический монокварцевый световод вводится в кубитальную вену

путем чрезкожной пункции или через катетер в центральную вену

(подключичная, бедренная). Время воздействия от 15 до 20 минут,

количество сеансов от 4 до 8 в зависимости от выраженности ослож-

нений и тяжести состояния больного.

За 1987-1995 г.г. нами пролечено 188 больных со злокачес-

твенными новообразованиями различной локализации. Лейкопения - от

0,8 до 2,2

(гемоглобин 70-90 г/л) у 72 больных, миокардиодистрофия (по дан-

ным ЭКГ) у 10 больных и гепатотоксические осложнения (по данным

биохимических анализов) - 8 больных.

По тяжести состояния больные распределились следующим обра-

зом: легкая степень - 64, средняя - 83, тяжелая - 41.

Положительная динамика наблюдалась уже через 3-4 сеанса:

увеличилось число лейкоцитов, нормализовался состав красной кро-

ви, СОЭ, улучшались функции печени, почек, стабилизировалась ге-

модинамика, восстанавливался ритм сердца, нормализовывались пока-

затели популяции иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов.

Клинически влияние ВЛОК выражалось в более быстром улучшении об-

щего состояния, уменьшении общих жалоб, нормализации температуры,

купировании болевого синдрома, ускорении очищения лучевых язв

почти в 2 раза, более раннем появлении грануляций и эпителизации.

Осложнений от применения ВЛОК не было. Стимулирующей медикамен-

тозной терапии этим больным не проводилось.

Основываясь на вышеизложенном, можно считать обоснованным и

целесообразным применение ВЛОК для лечения осложнений химио-луче-

вой терапии, а также для лечения лейкопений и анемии другого

происхождения.

Ю.Н. Зыков, А.В. Шахов, С.А. Ходоренко, В.М. Михнюк, А.Н.

Гладков,В.П. Сазонов.

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ИНФУЗИИ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ НА УРОВЕНЬ

ЭНДОТОКСЕМИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

НПО "Алтайский онкологический центр", г.Барнаул.

В данном сообщении представлен опыт опыт применения внутри-

венной инфузии гипохлорита натрия у больных гнойным перитонитом.

Гипохлорит натрия, являясь донором активного кислорода, при взаи-

модействии с биологическими жидкостями организма способствует

окислению присутствующих в крови токсических веществ (креатинин,

мочевина и др.), давая необходимый терапевтический эффект.

Цель работы: изучить эффективность применения данной методи-

ки в комплексном лечении больных гнойным перитонитом.

Данная методика была применена в комплексном лечении 14

больных (12 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 24 до 67 лет с раз-

литым гнойным перитонитом. Причиной перитонита у всех больных бы-

ла несостоятельнось швов анастамозов при различных абдоминальных

операциях (резеция желудка, гемиколонэктомия и др.). Комплекс ле-

чебных мероприятий включал лаваж брюшной полости с проточно-аспи-

рационным дренированием, этиотропную антибактериальную терапию,

парентеральное питание и применение внутривенной инфузии гипохло-

рита натрия.

Критериями оценки интоксикации служили: осмолярность плазмы,

дискриминанта осмолярности, концентрация молекул средней массы,

лейкоцитарный индекс интоксикации, а также уровень мочевины и

креатинина плазмы.

Гипохлорит натрия получали аппаратом ЭДО-4 в концентрации

310-350 мг/л, разрешенный к внутривенной инфузии соответствующим

методическим пособием. Контроль концентрации производился объем-

ным оксидометрическим титрованием. Объем разовой инфузии гипохло-

рита натрия - 400-600 мл, что составляло 1/6 - 1/10 ОЦК.

Первым этапом работы была оценка тяжести состояния больных

перитонитом по вышеперечисленным показателям. Установлено, что

исходные данные уровня интоксикации до проводимого лечения сущес-

твенно отличались от нормальных величин.

Следующим этапом исследований явилось изучение динамики па-

раметров эндогенной интоксикации в процессе комплексной терапии.

Обнаружено достоверное снижение всех показателей интоксикации

практически до нормы. Только лейкоцитарный индекс при значи-

тельно достоверном уменьшении оставался на достаточно высоких

цифрах (2,4+0,45), что указывало на наличие продолжающегося гной-

но-воспалительного процесса.

Таким образом, гипохлорит натрия при внутривенном введении

обдадает мощным детоксикационным действием, целесообразно ис-

пользовать инфузию гипохлорита натрия (при отсутствии противопо-

казаний) у больных гнойным перитонитом.

А.В. Козлов, В.В. Тютиков.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ

ТРИЦИКЛИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

Алтайский краевой центр токсикологии, г.Барнаул.

Наиболее распространенным видом острых отравлений являются

лекарственные - около 60% в Росси и более 75% в США. За послед-

ний период значительно вырос удельный вес острых экзотоксикозов,

вызванных новыми лекарственными веществами психотропного дей-

ствия - трициклическими антидепрессантами и трициклическими ди-

бензодиазепинами, которые представляют собой новую токсикологи-

ческую патологию. Препараты обладают седативным, антихолинолити-

ческим, антигистаминным действием. Лекарственные вещества быстро

всасываются из ЖКТ и в 75-96% связываются с белками плазмы. при

отравлении отмечается первичный кардиотоксический эффект, прояв-

ляющийся нарушением атриовентрикулярной проводимости вследствие

прямого токсического влияния на проводящие пути и миокард; нару-

шение сознания, дыхания; судороги. Доминирующим методом лечения

подобных отравлений по мнению ряда авторов является гемосорбция,

так как этим методом достигается быстрая элиминация препарата из

крови. По нашему мнению, использование в интенсивной терапии афе-

резных технологий при острых отравлениях трициклическими лекар-

ственными веществами дает больший позитивный эффект лечения. При

использовании плазмафереза с полноценной заместительной инфузион-

но-трансфузионной терапией сокращены сроки лечения больных в реа-

нимационном блоке АКЦТ в среднем в 1,7 раза; снижена на 25% ле-

тальность при данной нозологии.

А.Ф. Коломеец.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ ПЛАЗМЫ ЧЕРЕЗ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫЕ

ФРАГМЕНТЫ СЕЛЕЗЕНКИ В РЕАНИМАЦИОННОЙ ПРАКТИКЕ

Городская больница N 2, г.Рубцовск.

Метод применения криоконсервированных фрагментов селезенки

(ФКС) на стационарном аппарате "Вспомогательная печень ДК-2-0,5"

- современный метод детоксикации организма, направленный на обес-

печение выведения токсинов из организма, номализацию и стимуля-

цию иммунного статуса.

Отличием предлагаемого метода от гемо- и плазмоперфузии че-

рез ксеноселезенку являются:

1.Использование банка ФКС, позволяющего избежать двухэтапности

операции (забора ксеноселезенки на мясокомбинате - первый этап,

подключение ксеноселезенки к больному - второй этап), сокра-

тить общее время операции и осуществить ее в условиях должной

асептики;

2.Устранение депонирования крови в ксеноселезенке и блока оттока

из нее, что обусловено отеком тканей этого органа при перфузии;

3.Применение больших объемов перфузии, позволяющих пропустить че-

рез экстракорпоральный контур необходимый объем крови для дос-

тижения иммунокорригирующего и детоксикационного эффектов.

Показанием к применению ФКС являются все гнойно-септические

процессы, осложненные инфекционно-токсическим шоком, полиорган-

ной недостаточностью и выраженной интоксикацией; ревматоидные за-

болевания, острые и хронические заболевания печени, хронические

бронхолегочные и урогенитальные заболевания, псориаз.

Биосорбенты действуют на организм путем сорбции микробных

клеток и токсинов; временного замещения сниженной функции печени

и селезенки больного с последующим их восстановлением; иммунокор-

рекции, способствующей стимуляции защитных сил организма, а так-

же нормализации процессов в пораженных органах.

Биосорбенты представляют собой суспензию изолированных кле-

ток печени, селезенки в консерванте. Получение ФКС для экстракор-

поральной перфузии включает следующие этапы:

1.Жесткое механическое продавливание ткани селезенки, печени че-

рез металлическое отверстие диаметром 2 мм;

2.Трехкратную отмывку полученных фрагментов трехкратным объемом

физиологического раствора Хениса, охлажденного до 12-14°С рас-

твором Евро-Коллина в течении 15-18 часов при температуре

+4-+6°С. Хранение изолированных гепатоцитов проводится при тем-

пературе -60-70°С не более трех месяцев. Перед использованием

ФКС и изолированных гепатоцитов необходим лабораторный кон-

троль на их жизнеспособность.

Перфузию начинают путем активного дренирования крови из цен-

тральной вены (чаще подключичной) со скорость 10-15 мл/мин., че-

рез 10-15 минут скорость забора увеличивается до 25-30 мл/мин. и

на данном этапе выполняется плазмаферез, с заменой плазмы на

плазмозамещающие растворы (плазма донора, реополиглюкин). Однов-

ременно, по мере заполнения перфузионной системы кровью и вытес-

нения физиологического раствора, к другой вене (чаще локтевой)

присоединяется магистраль возврата и приступают к собственно пер-

фузии. Промывка ФКС осуществляется согретым физиологическим рас-

твором. При накоплении 150-200 мл плазмы в плазмосборнике перехо-

дят на ее перфузию через ФКС с последующим возвращением уже де-

токсицированной плазмы больному.

В нашем отделении метод использования ФКС в перфузионном

контуре был проведен у 37 больных в крайне тяжелом состоянии с

различной патологией: сепсис; отравление кислотами, щелочами с

нарушением функции печени, почек; декомпенсацией острых и хрони-

ческих легочных заболеваний. С тяжелой легочной патологией было

пролечено 6 больных, двое из которых умерли на 2 день от дыха-

тельной недостаточности, хотя им проводилась ИВЛ до и после эк-

стракорпоральной перфузии. С отравлением кислотами и щелочами, а

также неизвестными ядами, перфузия была проведена 10 больным, из

числа которых умерла 1 больная с отравлением соляной кислотой тя-

желой степени от острой почечной недостаточности. Осложнений во

время проведения перфузии не наблюдалось.

Об эффективности предлагаемого метода лечения судить очень

трудно, потому что опыт работы с биосорбентами накоплен не-

большой. Больные подбирались на лечение в тяжелом состоянии, ча-

ще терминальном, с выраженной почечно-печеночной недостаточнос-

тью, токсической энцефалопатией.

Биоматериал для перфузии готовился в НИИ Трансплантологии и

искусственных органов МЗ РФ. Его доставка и хранение при очень

низких температурах затруднительна. Обращает на себя внимание

сложность работы аппаратом ДК - 2-0,5, который имеет 2 контура,

состоящих из 5 роликовых насосов и 2 центрифуг с многоцелевым

электронным блоком. Магистрали к аппарату, выпускаемые заводом

"Биофизприбор" г.Москва некачественные (негерметичные в соедине-

ниях) и во время сеанса их приходится заменять, что удлиняет про-

цедуру по времени. В заключении хочется отметить, что работу с

применением ФКС следует продолжать, расширив показания для дру-

гих категорий больных.

А.В. Малолеткин, В.В. Маматов, И.В. Меркулов, Ю.А. Шонин,

К.А. Шевырев, Т.В. Понимаскина, О.А. Голованов.

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ

ПЕРИТОНИТОМ

Отделенческая Клиническая Больница

Алтайский государственный медицинский университет, г.Барнаул.

Проблема восстановления функции желудочно-кишечного тракта

является актуальной проблемой интенсивной терапии больных перито-

нитом. Сохраняющийся парез кишечника является источником аутоин-

токсикации организма, может приводить к прорыву условно-патоген-

ной микрофлоры кишечника через защитные барьеры организма и обус-

лавливать развитие сепсиса. Вместе с тем, применяемые в настоя-

щее время методы интенсивной терапии, нередко смазывают клиничес-

кую картину перитонита, для диагностики которого сохраняющийся

парез кишечника является своеобразным маркером.

Нами проанализированы результаты лечения 28 больных разли-

тым гнойным перитонитом. У 10 больных причиной перитонита явился

деструктивный аппендицит, у 7 - флегмонозный холецистит, у 8 -

прободная язва желудка и у 3 пациентов - панкреонекроз. Всем

больным было выполнено радикальное хирургическое вмешательство.

Комплекс послеоперационной интенсивной терапии включал коррекцию

водно-электролитных и белковых нарушений, парентеральное питание,

комбинированную антибактериальную терапию бактерицидными препара-

тами с перекрытием максимально возможного микробного спектра. 12

пациентам проводилась продленная искусственная вентиляция легких.

Тяжесть состояния у 8 больных требовала в раннем послеоперацион-

ном периоде длительной инфузии симпатомиметиков. К мероприятиям,

направленным на купирование пареза кишечника мы относили поддер-

жание адекватного уровня волемии и плазменного уровня калия. На 3

сутки послеоперационного периода стимулировали перистальтику про-

зерином, на 2 и 3 сутки проводили сенсы гепербарической оксигена-

ции. Они выполнялись в барокамере "БЛКСЗ-04" при избыточном дав-

лении 1,0 атм, скорость компрессии 10 мин, при режиме изопрессии

- 40 мин, скорость декомпрессии 10 мин.

Применяемая интенсивная терапия обеспечила появление еденич-

ной перистальтики к концу 2 суток послеоперационного периода и её

полное восстановление на 3 сутки у 15 пациентов. У остальных

больных перистальтика либо отсутствовала, либо появлялась на ко-

роткий промежуток после сеансов ГБО и медикаментозной стимуляции

кишечника, что побуждало нас к поиску причины. По нашему убежде-

нию, на фоне указанной терапии, возможны три основные причины

стойкого пареза желудочно-кишечного тракта: скрытая гиповолемия,

приводящая к резкому сокращению кровотока по сосудам кишечника;

гипокалиемия; сохраняющийся перитонит вследствие неадекватности

санации брюшной полости и антибактериальной терапии. Анализ сос-

тояния пациентов, проведенный на 3 сутки, поволил предположить,

что у 5 из них имеются гиповолемия и небольшая гипокалиемия. Вне-

сение корректив в программу инфузионной терапии, проведение на 4

сутки дополнительного сеанса гипербарической оксигенации и меди-

каментозной стимуляции кишечника привели к восстановлению фун-

кции желудочно-кишечного тракта у 4 больных. У остальных 9 па-

циентов на 3-4 сутки послеоперационного периода выполнялась сана-

ционная релапаротомия. В 8 случаях на операции обнаруживался

прдолжающийся перитонит, а у 1 больного причиной сохраняющегося

пареза явилась гематома брызжейки тонкого кишечника. Помимо рела-

паротомии данным пациентам мы пытались изменить и усилить схему

антибактериальной терапии. В данной группе больных умерло 2 па-

циента. Причиной летального исхода являлись септический шок и по-

лиорганная недостаточность на фоне продолжающегося перитонита.

Таким образом, восстановление адекватного объёма циркулирую-

щей крови, плазменной концентрации калия, пременение сеансов ГБО,

медикаментозной стимуляции кишечника на фоне рациональной анти-

бактериальной терапии и радикальности хирургического вмеша-

тельства должны восстанавливать функцию желудочно-кишечного трак-

та у больных перитонитом на 3-4 сутки послеоперационного периода.

Сохраняющийся парез кишечника является одним из показаний к вы-

полнению релапаротомии.

В.А. Мартыненко, Л.Б. Голев, Н.Г. Клиновенко.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У

БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА "В".

Городская больница N 5, г.Барнаул.

Проблема лечения и выведения больных из состояния печеноч-

ной недостаточности и энцефалопатии на фоне вирусного гепатита

"В" остается актуальной и по сей день, так как снижения заболе-

ваемости и летальности при этой патологии не происходит.

Ежегодно в нашу клинику поступают около 380-400 больных с

вирусным гепатитом "В". Больные с наиболее тяжелым течением про-

ходят лечение в условиях реанимационного отделения.

За последние 2 года в отделении реанимации пролечено 10

больных с вирусным гепатитом "В", с тяжелой формой, с печеночной

энцефалопатией различной степени. Из них было 7 мужчин и 3 женщи-

ны. В возрасте от 15 до 30 лет было 9 пациентов и 1 больной в

возрасте 56 лет. У всех больных был определен австралийский анти-

ген. Эти больные лечились в отделении анестезиологии и реанима-

ции в среднем 5,3+0,9 к/дней. 4 больных из этой группы поступили

в отделение реанимации в состоянии прекомы, 1 больной в сопоре и