25% Оцк у больных с нарушениями гемостаза наблюдалась в 2,4 раза

чаще, чем у больных без нарушений в этой системе.

Вместе с тем выяснилось, что наибольшая кровопотеря отмеча-

лась у больных с дефицитом фактора Виллебранда (средняя величина

кровопотери составила 22,7+1,5%; P<0,01), при нарушении полимери-

зации ФМ и при сочетанных нарушениях в различных звеньях системы

гемостаза (22,1+0,8; P<0,001). При дисфункции тромбоцитов и изо-

лированном нарушении АПТВ кровопотеря не отличалась от таковой у

больных, не имеющих нарушений в системе гемостаза (соответствен-

но 15,5+2,6; 14,7+1,3; P<0,5). Зависимости величины кровопотери

от вида применяемых оперативных вмешательств мы не отмечали.

Анестезиологическое обеспечение у больных ДС включало в се-

бя премедикацию, состоящую из холинолитиков, антигистаминных, се-

дативных или нейролептических препаратов и наркотических аналге-

тиков в соответствующей дозе, которая вводилась внутримышечно за

40 Минут до операции. Операция проводилась под интубационным нар-

козом с ИВЛ на фоне тотальной внутривенной анестезии. Миоплегия

осуществлялась фракционным введением тракриума в соответствующих

массе больного дозах. Показатели гемодинамики были устойчивые,

клинических признаков гипоксии не отмечалось. Трансфузионная те-

рапия по объему превышала величину кровопотери на 180-200% с вве-

дением эритроцитарной массы по показаниям. По данным ЦВД в дина-

мике признаков перегрузки сосудистого русла не отмечалось.

Во время и после оперативного вмешательства проводилась

соответствующая коррекция системы гемостаза. Больным с дефицитом

фактора Виллебранда вводился криопреципитат в дозе 15-17 ед/кг,

при сочетании с другими нарушениями - свежезамороженная плазма в

дозе 10-15 мл/кг. Такая коррекция привела к снижению средней ве-

личины кровопотери почти в 2 раза (P<0,001).

У больных ДС с сочетанными нарушениями полимеризации ФМ и

тромбоцитарного гемостаза коррекция проводилась внутривенным вве-

дением криоплазмы из расчета 15 мл/кг, 5% раствором аминокапроно-

вой кислоты в количестве 100-200 мл и дицинона (2-4 мл). Такая

коррекция привела к снижению средней величины кровопотери на 30%

(P< 0,001).

Больные с дисфункцией тромбоцитов и изолированным удлине-

нием АПТВ в специфической коррекции не нуждались.

Таким образом, одной из основных причин значительной крово-

потери при операциях на позвоночнике у больных ДС являются нару-

шения в системе гемостаза. Адекватная коррекция выявленных нару-

шений этой системы уменьшает кровопотерю в 1,5-2 раза.

Н.П. Кизиков, В.Г. Маслюк.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

МСЧ БОЗ, г. Бийск.

Лапароскопическая хирургия обеспечивает снижение травматич-

ности операции и более легкое течение послеоперационного периода.

При лапароскопических операциях предпочтение отдается общей анес-

тезии с интубацией трахеи, ИВЛ и внутривенному пути введения

анестетиков.

Общая анестезия, в сравнении с другими методами обезболива-

ния, исключает психологическую травму и неприятные ощущения, свя-

занные с наложением пневмоперитонеума. Анестезиологическое обес-

печение у 29 больных включало в себя:

1.Использование анестезиологических препаратов с минимальным сле-

довым эффектом;

2.Хорошую мышечную релаксацию;

3.ИВЛ с перемежающимся положительным давлением и умеренной гипер-

вентиляцией для избежания гиперкапнии. Для контроля адекватнос-

ти вентиляции легких и профилактики их баротравмы должны кон-

тролироваться напряжение углекислого газа в артериальной крови

и пиковое давление на высоте вдоха;

4.Исключение закиси азота, так как считается, что смесь закиси

азота и углекислого газа обусловливает возникновение плече-ло-

паточного синдрома и газовой эмболии;

5.Отказ от применения наркотических аналгетиков;

6.Введение в конце операции в поддиафрагмальное пространство мес-

тного анестетика для профилактики возникновения френикус-сим-

птома.

По окончании операции больные как правило нуждались в прове-

дении продленной ИВЛ от 30 минут до 3 часов. Постоянным осложне-

нием после наркоза в лапароскопической хирургии являются тошнота

и рвота, легко купируемые введением дроперидола.

А.А. Коломиец, Е.А. Распопова.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ УДЛИНЕНИИ СУХОЖИЛИЙ

Алтайский государственный медицинский университет, г.Барнаул.

Внедрение в клинику новых метдов удлинения сухожилий дозиро-

ванным растяжением их регенерата обозначило ряд методических и

практических проблем. Во-первых, сечение сухожилий и растяжение

сухожильного влагалища активизирует гипертонус и судорожные сок-

ращения задействованной мышцы, в зоне удлинения возникают травми-

рующие регенерат дистракционные напряжения. Наиболее выражен этот

процесс у больных детским церебральным спастическим параличом, у

которых судорожные сокращения мышц носят генерализированный ха-

рактер вплоть до торсионных спазмов. Во-вторых, на фоне продолжи-

тельного гипертонуса или дистракционного напряжния у больных раз-

вивается астеноневротический синдром в виде раздражительности,

потери аппетита, субфебрильных температурных реакций и т.д.

За период с 1975 по 1995 годы нами выполнено более 500 опе-

раций на сухожильно-связочном аппарате. Независимо от характера

заболевания оперативные вмешательства планировали под общим обез-

боливанием с использованием миорелаксантов. Для усиления общего

расслабляющего эффекета также были внесены коррективы в тактику

предоперационной подготовки и послеоперационного ведения 120

больных ДЦП, 160 - с последствиями остеомиелита, 111 - с врожден-

ной косолапостью, 24 - с посттравматическими контрактурами и 136

больных с гемофилией. Наиболее часто проводилась сухожильная

пластика с удлинением ахиллова сухожилия, с реконструкцией четы-

рехглавой мышцы, у 76 больных в лечебный комплекс входила аддук-

тотомия.

Предоперационная подготовка больных ДЦП проводилась в усло-

виях специализированного стационара или санатория. В лечебный

комплекс входило назначение препаратов и манипуляций, снижающих

общую возбудимость с расслаблением спазмированных мышц. Пос-

кольку у больных с паралитическими расстройствами функций опор-

но-двигательного аппарата в патологический процесс вовлекаются и

внутренние органы, определенные сложности возникали при выборе

метода обезюоливания. Во время наркоза предусматривали ИВЛ в оп-

тимальных режимах, после операции кроме обезболивающих средств

назначали препараты, снижающие возбудимость периферических мыщц.

Особенности анестезиологического обеспечения операций на су-

хожильно-связочном аппарате у больных с гемофилией были связаны с

подбором и дробными введениями дефицитных факторов свертывания.

Некоторые сложности возникали при выборе метода обезболивания и

ведении наркоза у больных с сывороточным гепатитом. Хронически

анемизированным больным перед операцией вводили эритромассу и от-

мытые эритроциты, проводили адекватную оксигенацию, для индукции

использовали барбитураты, НЛА, кетамин, ГОМК по двум рабочим схе-

мам. Для ИВЛ использовали смеси в соотношении 1 : 1 или 2 : 1. В

связи с тем, что внутримышечные инъекции для больных гемофилией

противопоказаны, а внутривенные введения препаратов крови в руб-

цовоизмененные периферические сосуды затруднены, перед операцией

катетеризировали одну из подключичных вен и использовали её весь

период лечения.

Эти тактические решения позволили провести сухожильную плас-

тику у этой группы без осложнений и получить хорошие функцио-

нальные результаты. У 135 больных с врожденной косолапостью и

посттравматическими контрактурами анестезиологическое обеспече-

ние проведено по традиционным схемам.

Внедрение в практику новых тактических подходов в диагности-

ке патологических состояний и анестезиологических адекватных ме-

роприятий позволило создать благоприятный психоэмоциональный фон

у больных с различными заболеваниями опорно-двигательного аппара-

та, правильно рассчитать величину удлинения сухожилия перед опе-

рацией и на операционном столе исключить возможность травматиза-

ции сухожильного регенерата.

М.В. Колтаков, И.И. Неймарк, А.Я. Коломиец, В.В. Маматов,

И.А. Батанина.

РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ БОЛЬНЫМ С ПОРАЖЕНИЕМ

НАДПОЧЕЧНИКОВ, ОСЛОЖНЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Отделенческая Клиническая Больница

Алтайский государственный медицинский университет, г.Барнаул.

Подвергаются анализу сведения о 37 больных с симптоматичес-

кой артериальнной гипертензией надпочечникового генеза в возрас-

те от 15 до 58 лет (мужчин - 6, женщин - 31). Длительность забо-

левания колебалась от 6 мес. до 20 лет.

Дооперационная диагностика осуществлялась на основании кли-

нической картины, результатов исследования электролитного, угле-

водного, минерального обменов, ЭКГ, фазовой деятельности сердеч-

но-сосудистой системы, компьютерной томографии или ядерно-магнит-

ного резонанса.

У 6 больных причиной гипертензии оказалась феохромоцитома, у

12 - альдостерома, у 2 - кортикостерома (синдром Иценко-Кушинга),

у 5 пациентов выявлена клубочковая гиперплазия коры надпочечни-

ков (по типу светлоклеточных аденом), у 2 - гиперплазия пучковой

зоны, у 7 - склероз сосудов с поражением мозгового слоя, послед-

ствие кровоизлияний в мозговой слой надпочечников, у 3 пациентов

диагнстированы злокачественные кортикостерома, феохромацитома и

ганглионевринома. у большинства больных отмечен параллелизм меж-

ду клинической и морфологической картиной заболевания. Лишь у 5

пациентов отсутствовали признаки гиперальдостеронизма: гипокалие-

мия, гиперкалийурия, никтурия, изостенурия, специфические измене-

ния ЭКГ. Проявление гиперкортицизма было характерным - типичное

изменение общего состояния больных и всех видов обмена веществ,

умеренная артериальная гипертензия при отсутствии выраженных кри-

зов.

С целью предоперационной подготовки проводилась гипотензив-

ная и седативная терапия, мы стремились стабилизировать АД, наз-

начая коринфар- 20-40 мг 2-4 раза в день, верошпирон - 60-120 мг

в сутки, реланиум, седуксен и др. 1-2 раза в сутки, кардиотроп-

ные препараты, препараты калия - по показаниям.

Операция осуществлялась под эндотрахеальным наркозом. Седа-

тивный компонент премедикации был усилен по сравнению с общехи-

рургическими операциями. При доставке в операционную у всех

больных наблюдалось повышение АД, его снижение достигалось введе-

нием нейролептиков, атарактиков в обычных дозировках. Обяза-

тельно пунктировали две вены: катетеризировали подключичную вену

на стороне пораженного надпочечника и противоположную локтевую.

Операционный доступ однотипный - трансдиафрагмальный в X

межреберье с транспозицией диафрагмы на уровне X ребра.

Отмечена четкая закономерность изменения АД во время опера-

ции: при ревизии надпочечника (Iэтап) и после перевязки цен-

тральной вены надпочечника (II этап).

При альдостеромах, первичном альдостеронизме на I этапе АД

повышалось на 10-20 мм рт.ст., на II - снижалось до исходного

уровня. При феохромоцитомах в момент ревизии надпочечника подъем

АД происходил скачкообразно вплоть до критического уровня (сроч-

но начинали внутривенную инфузию раствора нитропруссида натрия).

После перевязки центральной вены надпочечника может наступить

резкая гипотония (требовалась инфузия допмина). Существенного ко-

лебания АД не наблюдалось в ходе операции при гиперкортицизме.

ИВЛ после окончания операции продолжалась от 2 до 4 часов.

Ведение раннего послеоперационного периода зависело от характера

и, главным образом, от давности заболевания. При гиперальдостеро-

низме возникала необходимость в введении препаратов калия. У

больных феохромацитомами проводилась инфузионная терапия раство-

ра 5% глюкозы, назначались антибактериальные средства. Пациентам

с гиперкортицизмом гормональные препараты вводились во время и

впоследующие 3-6 суток после операции. Важным моментом является

адекватное обезболивание в ближайшие 4-5 суток после операции.

Послеоперационный период у большинства больных протекал без

осложнений. Ранняя надпочечниковая недостаточность (сосудистый

коллапс) наступила у 3 больных. Осложнение купировано введением

глюкокортикоидов, инфузионной терапией. Поздняя надпочечниковая

недостаточность, протекающая под маской "острого холецистопан-

креатита" отмечена у 1 больного через 2 месяца после адреналэкто-

мии по поводу синдрома Иценко-Кушинга. Состояние стабилизировано

пролонгированной (3 месяца) гормональной терапией.

Умерла 1 больная со злокачественной кортикостеромой правого

надпочечника и тотальным аденоматозом левого через 10 часов пос-

ле операции от острой недостаточности кровообращения.

Отдаленные результаты зависели от характера поражения надпо-

чечника и от длительности заболевания. При феохромацитомах и про-

должительности гипертонии до 2 лет нормализация АД наступала в

ближайшие 2-8 недель после операции. При гиперальдостеронизме

стабилизация АД, электролитного баланса отмечены в сроки от 6 ме-

сяцев до 3 лет после операции. Регрессирование обменных наруше-

ний у больных с синдромом Иценко-Кушинга при рациональном веде-

нии послеоперационного периода наступала в ближайшие 4-10 месяцев

Таким образом, рациональная реанимационно-анестезиологичес-

кая тактика ведения больных со злокачественными гипертензиями

надпочечникового генеза позволяет успешно решать вопрсы их хирур-

гического лечения.

М.П. Ладыгин.

О МЕТОДИКЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ ПО СЕЛЬДИНГЕРУ И

ЛИКВИДАЦИИ ПЕТЛЕОБРАЗОВАНИЯ В КАМЕРАХ СЕРДЦА

Городская больница N 4, г.Бийск.

Широкое использование в клинической практике катетеризации

магистральных вен породило множество разных осложнений данного

метода. Среди различных осложнений при катетеризации подключич-

ной вены (КПВ) в литературе встречаются сообщения о петле- и уз-

лообразовании проводника и катетера в полостях сердца. Имея в

клинической практике это осложнение, автор настоящего сообщения

счел необходимым поделиться своими соображениями о причинах и

приемах ликвидации петлеобразования при КПВ по методу Сельдингера.

Среди работ, посвященных КПВ остается дискутабельным вопрос

о глубине погружения в сосудистое русло проводника и катетера. На

наш взгляд, для уменьшения перемещения катетера в сосудистом рус-

ле целесообразно вводить его на большую глубину. Устойчивость лю-

бой канюли (иглы, катетера) наилучшая при глубоком введении пос-

ледней в вену. Кроме того, большая длина катетера в просвете со-

суда значительно уменьшает турбулентное движение крови, особенно

на его конце, где оно будет максимально приближено к ламинарному.

Уменьшение подвижности катетера и снижение турбулентности тока

крови уменьшает травму интимы и форменных элементов крови, инфи-

цирование входного канала и вероятность тромбообразования, увели-

чивает сроки функционирования катетера. Наличие конца катетера в

верхней полой вене со свисанием в предсердие исключает повторные

пункции и ускоряет введение лекарств при остановке сердца.

Таким образом, применение коротких катетеров при КПВ счи-

тается неоправданным. Исходя из этих соображений, при КПВ надклю-

чичным и подключичным способами, автор применяет с 1973 г. погру-

жение катетера у взрослых на 15-20 см, а у детей на 8-15 см от

места пункции. Рентгенологически тень конца катетера сливается с

верхней полой веной и частично с предсердием.

Следующий вопрос о глубине введения проводника в сосудистое

русло. Введение проводника в сосудистое русло до 15-20 см (общая

его длина 50 см) позволяет, подтягивая его, держать в натянутом

состоянии, что облегчает направление катетера по постинъекционно-

му каналу в вену, предотвращает от паравенозного введения и обес-

печивает успех. Используя такую методику погружения в клиничес-

кой практике, автор не паблюдал каких-либо неприятных ощущений на

проводник у пациентов. Однако в этой ситуации возможно его петле-

и узлообразование.

Таким образом, чтобы петлеобразование не переросло в узлооб-

разование, извлекать проводник нужно без усилий, медленно, как и

легко вводить его в вену, скользя по интиме, предотвращая пет-

леобразование. Петлеобразование проводника можно распознать и

ликвидировать реверсивными движениями с дополнительным его введе-

нием в сосудистое русло и подтягиванием катетера. Причиной нарас-

тания сопротивления проводника при его извлечении может быть пет-

леобразование, либо его паравазальное введение. Для профилактики

петле- и узлообразования необходимо чаще менять проводники на но-

вые: гладкие, без трещин, шероховатостей и заусениц. Не использо-

вать старые с острыми, оливообразными и гранеными концами. Концы

их моделировать овальными.

А.В. Малолеткин, Е.А. Маркова, Т.А. Кузнецова.

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕВЫНАШИВАНИЯ

БЕРЕМЕННОСТИ

Кафедра анестезиологии и реаниматологии,

Кафедра акушерства и гинекологии,

Алтайский государственный медицинский университет, г.Барнаул.

Невынашивание беременности является одной из актуальных

проблем современного акушерства. Наиболее часто неблагоприятным

прегравидарным фоном являются гормональные нарушения, хроничес-

кие воспалительные заболевания, функциональная и структурная не-

полноценность эндометрия, инфантилизм и другие факторы, предрас-

пологающие к раннему формированию плацентарной недостаточности.

Кроме того, изменение ферментативного статуса у беременных с не-

вынашиванием беременности свидетельствует о глубоких нарушениях

биоэнергетики и гистотоксической гипоксии материнского организма.

На это указывают данные снижения общего транспорта кислорода,

парциального напряжения кислорода и накопления первичных и вто-

ричных продуктов перекисных реакций на фоне снижения антиокисли-

тельной активности.

С этих позиций патогенетически обоснованным выглядит включе-

ние ГБО в комплекс лечения беременных с невынашиванием.

Проанализированы результаты комплексного лечения 87 беремен-

ных. 52 из них пациентки группы риска по первичной фето-плацен-

тарной недостаточности (ФПН), имеющие невынашивание беременности

в анамнезе; 36 - с клинической угрозой прерывания данной беремен-

ности. Прегравидарный фон у 30% больных группы риска был обуслов-

лен гормональными нарушениями и инфантилизмом; воспалительные за-

болевания половых органов отмечены у 48% обследованных. Другими,

наиболее частыми неблагоприятными факторами являлись аборты,

внутриматочная контрацепция, пороки развития гениталий и экстра-

генитальная патология.

После обследования и уточнения причин невынашивания в ком-

плексное лечение беременным включали гормональные, вазоактивные,

гепатотропные и улучшающие окислительно-восстановительные процес-

сы препараты. Широко использовались методы ИРТ и преформирован-

ные физические факторы.

ГБО проводилась в барокамере "БЛКСЗ - 04" при избыточном

давлении 1,0 атм., скорость компрессии 10 мин., при режиме изоп-

рессии 40 мин., скорость декомпрессии 10 мин. Сеанс ГБО проводил-

ся 1 раз в день ежедневно в течение 8-10 дней двумя курсами за

беременность.

Эффективность комплексного лечения оценивалась по клиничес-

ким признакам течения беременности, внутриутробному состоянию

плода по биофизическому профилю с учетом данных УЗИ, КТГ плода и

доплерометрии.

Следует подчеркнуть, что практически все пациентки после 3-4

сеанса ГБО отмечали улучшение общего самочувствия, нормализацию

сна и тонуса матки. Лишь в единичных случаях отмечены головные

боли, боли в ушах и повышение тонуса матки, что являлось показа-

нием для снижения режимных параметров ГБО.

В группе риска по ФПН в результате комплексного лечения от-

мечено дальнейшее благополучное течение беременности до сроков

родов. В группе пролеченных больных наблюдалось донашивание бере-

менности в 81% случаев.

Таким образом, включение в комплексное лечение неванашива-

ния беременности метода ГБО, является профилактикой развития фе-

топлацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии и гипот-

рофии плода, способствует донашиванию беременности, сниижая пери-

натальную смертность и заболеваемость новорожденных.

В.Г. Маслюк, О.А. Дубинин, И.А. Карпов, С.В. Никифоров,

Н.С. Ревингин, Л.А. Тукмачева.

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ,

ВЫЗВАННОЙ АСТМАТИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

МСЧ БОЗ, г.Бийск.

За последние 3 года в нашем отделении находилось 20 больных

с астматическим статусом, в том числе 9 больных (45%), у которых

в течении первых 4 часов наступила асистолия. Реанимационные ме-

роприятия у 5 больных были успешны, после чего была продолжена

интенсивная терапия астматического статуса и постреанимационной

болезни: нормоволемическая гемодилюция растворами коллоидов,

кристаллоидов из расчета 35-40 мл/кг/сут. под контролем уровня

гемоглобина, гематокрита, АД и ЦВД, диуреза, пробы на гидро-

фильность тканей; бронхо- и спазмолитики, гормональная терапия в

дозе по преднизолону 15-20 мг/кг/сут. Для улучшения реологичес-

ких свойств крови применяли реополиглюкин, трентал, гепарин. Все

больные находились на ИВЛ 30-70% кислородно-воздушной смесью, в

зависимости от показателей пульсоксиметра, периодическим ПДКВ

равным 5-8 см вод.ст. Синхронизация с аппаратным дыханием дости-

галась постоянным введением внутривенно натрия оксибутирата 30

мг/кг/час и барбитуратов в дозе 1,4 мг/кг/час. Для санации тра-

хеобронхиального дерева каждый час по 10 мин. проводили вибромас-

саж, использовали санационную фибробронхоскопию

зации гемодинамики с целью борьбы с эндотоксикозом и для повыше-

ния чувствительности бета-адренорецепторов к эндогенным катехола-

минам проводили плазмаферез с удалением до 700 мл плазмы или ге-

мосорбцию объемом 1-2 ОЦК. Всем больным в 1 сутки назначались

ноотропы до 10 г/сут. Перевод на спонтанное дыхание осуществлял-

ся через 1-4 суток под контролем волюмометрии, пульсоксиметрии по

общепринятой методике.

* Вряд ли целесообразны рекомендации авторов проводить сана-

ционную бронхоскопию при астматическом статусе (ред.).

В.В. Пинчук, С.Г. Колесников.

СЛУЧАЙ СПОНТАННО ПРЕРВАННОЙ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ

РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС СИНДРОМОМ ВЗРОСЛЫХ В РАННЕМ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

МСЧ з-да"Трансмаш", г.Барнаул.

Респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ) - полиэтиоло-

гическое заболевание, характеризующееся острым началом, выражен-

ной гипоксемией, интерстициальным отеком и диффузной инфильтра-

цией легких. РДСВ может осложнять любое критическое состояние,

вызывая тяжелую острую дыхательную недостаточность. Летальность

при РДСВ превышает 50%.

Вашему вниманию мы предлагаем случай развития РДСВ у больной

на фоне спонтанно прерванной трубной беременности, сопровождав-

шейся массивным кровотечением.

Больная 30 лет, поступила в хирургическое отделение с диаг-

нозом острый панкреатит на 3 сутки от начала заболевания. Состоя-

ние больной тяжелое: бледность кожных покровов, тахикардия с ЧСС

120 в минуту, гипотония АД - 70/50 мм рт.ст., боли по всему живо-

ту. После осмотра хирургом была произведена лапароскопия, на ос-

новании которой был поставлен диагноз: прерванная трубная бере-

менность, гемоперитонеум, геморрагический шок. Больная по эк-

стренным показаниям была оперирована. Выполнена тубэктомия спра-

ва, туалет и дренирование брюшной полости. Кровопотеря оценена в

1500 мл. Для дальнейшего лечения больная переведена в реанима-

ционное отделение.

В 1 сутки после операции отмечались: тахикардия с ЧСС 92-104

в минуту, умеренная гипотония АД 80/50 - 100/60 мм рт.ст., сату-

рация кислорода 94%, в легких везикулярное дыхание, частота дыха-

ния 20-22 в минуту, парез кишечника. Диурез 1500 мл. По лабора-

торным данным: Hb - 69 г/л, эритроциты - 2,0, Ht - 23%, лейкоци-

ты - 8,7.

Инфузионная терапия проведена в объеме 3470 мл. Из них 53%

составляли кристаллоидные растворы, а 47% - коллоидные растворы

(реополиглюкин, эритроцитарная масса, протеин, свежезамороженная

плазма). После проведенной инфузионной терапии ЦВД - 60 мм вод.ст.

На 2 сутки состояние больной стало прогрессивно ухудшаться.

Отмечалось нарастание тахикардии до 120-144 ударов в минуту, поя-

вилась умеренная гипертензия АД - 130/70-150/80 мм рт.ст., по ЭКГ

появились признаки перегрузки правых отделов сердца, ЦВД - 150 мм

вод.ст. В легких дыхание бронхиальное, появились рассеянные су-

хие хрипы, частота дыхания 28-32 в минуту, сатурация кислорода

упала до 84%. Сохранялся парез кишечника. Было заподозрено разви-

тие у больной РДСВ. В связи с чем произведена назотрахеальная ин-

тубация трахеи и начата ИВЛ кислородно-воздушной смесью в режиме

ПДКВ. Лечение включало инфузионную терапию (2120 мл), из них кол-

лоидные растворы составили 62% (эритроцитарная масса, криоплазма,

реополиглюкин), кристаллоидные 38%, а также антибиотики, дезагре-

ганты, ингибиторы протеаз.

К концу 2 суток наблюдалась гипертермия, акроцианоз, тахи-

кардия 130-142 в минуту, ЦВД - 170 мм вод.ст. Аускультативно рас-

сеянные сухие хрипы, участки "немого легкого", сатурация кислоро-

да 78%. Перистальтика вялая, суточный диурез 1400 мл.

К концу 3 суток состояние больной стабилизировалось: исчез

акроцианоз, снизилась температура, уменьшилась тахикардия до

92-100 ударов в минуту, стабилизировалось АД - 110/70 - 120/80

мм рт.ст., нормализовалось ЦВД - 120 мм вод.ст., сатурация кисло-

рода составила 90%, диурез - 1350 мл, перистальтика удовлетвори-

тельная, начато энтеральное питание.

К концу 4 суток состояние больной оставалось стабильным:

нормализовалась температура, ЧСС - 86-90 ударов в минуту, АД -

120/80 мм рт.ст., сатурация кислорода 98%. Аускультативно дыха-

ние определялось над всеми легочными полями, хрипы не выслушива-

лись. На 6 сутки больная переведена на спонтанное дыхание, а на 7

переведена в хирургическое отделение.

Таким образом, своевременно невозмещенная кровопотеря яви-

лась причиной развития РДСВ. Для адекватного лечения РДСВ необхо-

димо назначение антибиотиков, гепарина, дезагрегантов, антифер-

ментных препаратов, криоплазмы, медикаментозная коррекция легоч-

ной артериальной гипертезии, проведение адекватной инфузионой те-

рапии, ИВЛ в режиме ПДКВ.

С.Н. Проскурин, В.В. Сумсков, С.И. Сусоев.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

Городская больница N 4, г.Барнаул.

Первая аллотрансплантация трупной почки (АТТП) в г.Барнауле

была проведена в 1988 г. в отделении хронического гемодиализа на

базе МСЧ треста "Стройгаз". В настоящее время отделение анесте-

зиологии и реанимации имеет опыт анестезиологического обеспече-

ния при аллотрансплантации 200 трупных почек. За последнее деся-

тилетие теоретический и практический интерес к трансплантологии

продолжает возрастать. Учитывая это, авторы считают необходимым

поделиться накопленным опытом.

Пациенты, которым предполагается проведение АТТП являются

объектами повышенного внимания анестезиолога. Это больные с хро-

нической почечной недостаточностью терминальной стадии, находя-

щиеся на программном гемодиализе. Нами они рассматриваются как

пациенты с полиорганной патологией и хрониосепсисом. Последний

является результатом многократно используемых шунтов, фистул,

снижения иммнных сил организма. Помимо указанных особенностей у

всех наших больных имелись: энцефалопатия (сосудистого и интокси-

кационного генезов); резко выраженная анемия (гемоглобин -

60-70 г/л); трудно корригируемая артериальная гипертония (свыше

200 мм рт.ст.); водно-электролитные нарушения (гиперкалиемия, ги-

поволемия); нарушения КЩС (метаболический ацидоз); хронический

ДВС-синдром (гепаринизация, хрониосепсис); нарушения обмена ве-

ществ; нозокомиальная инфекция.

Для коррекции указанных нарушений перед операцией всем

больным проводился сеанс гемодиализа до достижения оптимальных

показателей водно-электролитного баланса и азотемии. В предопера-

ционном периоде для стабилизации гемодинамики применялись гипо-

тензивные препараты сублингвально: клофелин, нифедипин, анаприлин.

Премедикация включала наркотические аналгетики, атропин,

транквилизаторы, клофелин. Для контроля за уровнем ЦВД, инфузион-

ной терапии, трансфузии крови и ее препаратов катетеризировалась

подключичная вена. Учитывая тяжесть состояния больных и характер

предстоящей операционной агрессии внутривенно вводилась смесь:

5-10 мл аскорбиновой кислоты; 5 мл пиридоксина гидрохлорида;

0,25-0,5 мл строфантина с повторным введением во время и после

операции.

Применение тех или иных схем премедикации, вводного и основ-

ного наркозов определялось прежде всего исходным типом кровообра-

щения. Основными препаратами для вводного наркоза являлись барби-

тураты в дозах до 500 мг, не исключая кетамина, транквилизаторов,

ГОМК, наркотических аналгетиков. Поддержание анестезии осущес-

твлялось ингаляцией закисно-кислородной смеси, соотношение газо-

токов зависело от показателей газоанализаторов, но не более 3 л

О

ратами НЛА, наркотическими аналгетиками, ГОМК.

ИВЛ как правило аппаратная в связи с длительностью операции,

ее параметры на 15-20% больше должных, что обусловлено снижением

эластичности легких. Миоплегия достигалась релаксантами деполяри-

зующего действия. К применению недеполяризующих релаксантов мы

относимся с осторожностью, учитывая их действие на гемодинамику и

пути метаболизма. В последние годы полность исключили применение

фторотана в связи с его кардиодепрессивным действием и нефроток-

сичностью. Обязательным является использование кардиомониторинга,

контроля КЩР, газов крови, электролитов.

Использование подобной тактики проведения анестезиологичес-

кого пособия при операции трансплантации почки позволило избе-

жать серьезных осложнений, связанных с анестезией.

В.В. Тютиков, В.В. Малинкин, А.В. Фидиркин, Е.Н. Звягинцев.

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ОСТРЫХ ЭКЗОТОКСИКОЗАХ

Алтайский краевой центр токсикологии, г.Барнаул.

С целью создания мониторинга функционального состояния пече-

ни и оценки качества интенсивной терапии обследовано 155 больных

с гепатопатиями, обусловленными острыми отравлениями. Мониторинг

осуществлялся с помощью автоматического анализатора BM/HITACHI