10 Мг морфина в поясничный отдел эп и в течении 18-24 часов - в

среднегрудной. При введении 5-7,5 мг 10-12 и 14-16 часов соответ-

ственно. После операций на грудной клетке возможны серьезные на-

рушения внешнего дыхания, которые в немалой степени обусловлены

болевым синдромом. Полнота восстановления вентиляции и газообме-

на может служить объективным критерием эффективности обезболива-

ния послеоперационного периода. Больные имеют возможность эффек-

тивно кашлять и осуществлять режим ранней двигательной активнос-

ти. Преимущество ЭА морфином перед системным назначением опиатов

заключается в уменьшении количества послеоперационных легочных

осложнений.

Противоречивость литературных данных в отношении опти-

мальной дозы аналгетика связана с различной проницаемостью твер-

дой мозговой оболочки (ТМО) для опиатов в зависимости от возрас-

та и уровня пункции ЭП. Проницаемость для морфина ТМО увеличи-

вается в каудальном направлении и в пределах 10-ти сегментов то-

раколюмбального отдела ЭП. Толщина спинальной ТМО линейно

уменьшается в каудальном направлении. Скорость трансменин-

геальной диффузии морфина возрастает прямо пропорционально воз-

расту и в пределах 20-80 лет увеличивается в среднем на 200%. Для

получения наиболее выраженного антиноцицептивного эффекта и пре-

дупреждения осложнений целесообразно учитывать дозу аналгетика,

возрастной фактор и толщину ТМО. Согласно клиническим наблюде-

ниям, антиноцицептивный эффект ЭА выражен лучше, если уровень

введения опиата соответствует метамерам тела, в которых находит-

ся источник боли. Эффект обезболивания мы считаем хорошим, если

больные не жаловались на боль в области операции, могли свободно

дышать и кашлять, свободно поворачиваться в постели, не требова-

ли дополнительного обезболивания. При удовлетворительном эффекте

было возможно обычное дыхание, но глубокое дыхание и кашель были

болезненны, больные не требовали дополнительного обезболивания,

но при повороте в постели чувствовали боль. В послеоперационном

периоде отмечены единичные случаи кожного зуда, тошноты и рвоты,

которые купировались введением 2,5-5 мг дроперидола. Со вторых

суток, при стабилизации гемодинамики, возмещении ОЦК для стимуля-

ции функции кишечника и мочевого пузыря и при сопутствующей брон-

хиальной астме, стенокардии, гипертонической болезни, опиаты вво-

дили в ЭП в сочетании с местными анестетиками: 1,5% тримекаин, 1%

лидокаин, 0,5-1,0% новокаин в объеме 6-8 мл. Как правило, после

плановых операций, самостоятельное мочеиспускание восстанавлива-

лось на 2-3 сутки, несколько позже, в зависимости от объема опе-

рации, нормализовывалась функция кишечника. Особенно эффективна

длительная ЭА у больных, оперированных по поводу разлитого пери-

тонита, кишечной непроходимости, деструктивного панкреатита. В

послеоперационном периоде не отмечено легочных осложнений или

обострения имеющихся хронических процессов, приступов стенокар-

дии или бронхиальной астмы, гипертонических кризов.

Таким образом, ЭА морфином с местными анестетиками - эффек-

тивный метод проводниковой анестезии, который может быть ис-

пользован как в качестве самомтоятельного метода обезболивания,

так и в качестве компонента общей комбинированной анестезии с ИВЛ

при более сложных и травматичных операциях. ЭА опиатами наибо-

лее эффективный метод послеоперационного обезболивания.

* - обращаем внимание, что авторы использовали концентрацию

дикаина, превышающую фармакопейную, а введение в эпидуральное

пространство морфина в дозе 10 мг чрезвычайно опасно отсроченным

угнетением дыхания (ред.).

В.В. Шмелёв, Д.Б. Драчёв, Е.Ю. Коростелёв, С.В. Хабаров.

ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА МЕНДЕЛЬСОНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Отделенческая Клиническая Больница

Алтайский государственный медицинский университет, г.Барнаул.

Регургитация и аспирация желудочного содержимого - одно из

грозных осложнений в анестезиологии. У больных с острой патоло-

гией органов брюшной полости опасность его развития определяют

ряд обстоятельств. Во-первых - необходимость выполнения операции

в экстренном порядке у больных с полным желудком; во-вторых - ряд

заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит, панкреа-

тит) сопровождаются парезом кишечника, депонированием большого

количества жидкости в полости кишечника и желудка. В нашей клини-

ке применяются два метода проведения вводного наркоза и интуба-

ции трахеи с целью профилактики развития синдрома Мендельсона.

У больных без предполагаемой трудной интубации трахеи, явле-

ний пареза кишечника, отсутствии приёма пищи в последние 6

часов,- интубация трахеи осуществляется под общим обезболиванием.

При поступлении в операционную с помощью толстого желудочного

зонда пациентам проводится эвакуация и активная аспирация желу-

дочного содержимого. Премедикация осуществляется по стандартной

схеме и включает антигистаминные препараты, наркотические аналге-

тики, атропин. Включение в премедикацию холинолитических препара-

тов мы проводим, несмотря на распространённую точку зрения о сни-

жении под их влиянием тонуса пищеводно-желудочных сфинктеров,

поскольку профилактике негативных вагусных реакций в период инту-

бации трахеи придаём важное значение. До вводного наркоза с целью

повышения содержания О

тельная оксигенация методом тугой маски с подачей больному газо-

вой смеси, содержащей 100% О

применением барбитуратов, у больных с нестабильной гемодинамикой

предпочтение отдаётся кетамину. С целью предупреждения фибрилляр-

ных сокращений мышц, приводящих к повышению внутрижелудочного

давления, применяем прекураризацию, заключающуюся в предвари-

тельном введении недеполяризующих миорелаксантов(тубарин-5мг, ар-

дуан-2мг) перед введением сукцинилхолина. После выполнения приёма

Селика без проведения вспомогательной масочной ИВЛ проводится

оротрахеальная интубация трахеи с последующим раздуванием манже-

ты интубационной трубки и введением желудочного зонда. Данная ме-

тодика была применена у 84 больных. Осложнения наблюдались у 10

пациентов, в том числе у 6 - в виде выраженной артериальной ги-

пертензии, у 2 больных наблюдались преходящие нарушения сердечно-

го ритма вследствие поверхностной вводной анестезии. У 2 пациен-

тов была трудная интубация, проблему удалось решить путём интуба-

ции вслепую через нос.

В случаях предполагаемой трудной интубации трахеи, отсут-

ствии эффекта от эвакуации желудочного содержимого,- интубацию

трахеи мы выполняем под местной анестезией в сознании при сох-

ранённом спонтанном дыхании. После эвакуации желудочного содержи-

мого и стандартной премедикации, в состав которой с целью допол-

нительной седатации включаются атарактики(седуксен,реланиум-10мг),

- проводится орошение ротоглотки раствором лидокаина 2% - 20,0.

Через 5-10 минут, после появления признаков развития местной

анестезии по субъективным ощущениям больного, под контролем пря-

мой ларингоскопии проводится болюсное орошение раствором лидокаи-

на 2% - 10,0 надсвязочного и связочного пространств. Через 15 ми-

нут при сохранении спонтанного дыхания, контакта с больным, реф-

лексов ротоглотки выполняется интубация трахеи, после чего вво-

дятся барбитураты, деполяризующие релаксанты и проводится базис-

ная анестезия. Данная методика прменялась у 28 больных, одним из

частых осложнений которой являлась артериальная гипертензия

вследствие раздражения интубационной трубкой трахеи. С целью её

профилактики больным с корригированной гиповолемией в премедика-

цию включаем клофелин. У 3 пациентов в период интубации возникла

рвота, которая в условиях сохранённой рефлекторной активности не

представляла опасности в плане развития синдрома Мендельсона.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору метода

вводной анестезии и интубации трахеи позволяет достичь надёжной

профилактики синдрома Мендельсона у больных с острой патологией

органов брюшной полости.

В.В. Шмелёв, А.В. Назаров, Е.Ю. Коростелёв, И.В. Меркулов,

С.Н. Осинцев.

КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Отделенческая Клиническая Больница

Алтайский государственный медицинский университет, г.Барнаул.

Несмотря на значительный прогресс хирургических методов ле-

чения тяжёлых форм острого панкреатита, летальность остаётся ста-

бильно высокой - до 30-40 и более процентов, что обусловлено час-

тым сочетанием этой патологии с развитием ферментативного и раз-

литого гнойного перитонита. В нашей клинике применяется комплек-

сный подход к интенсивной терапии у данной категории больных в

послеоперационном периоде. В её основе лежит лечение воспаления

поджелудочной железы и купирование панкреатогенной токсемии.

С этой целью внутривенно назначаются ингибиторы протеолити-

ческих ферментов в адекватной дозе (ударная доза - 400-600 тыс.ЕД,

поддерживающая - 200-300 тыс.ЕД контрикала в сутки), используют-

ся инфузии глюкозоновокаиновой смеси, спазмолитики (атропин,

но-шпа), купирование болевого синдрома достигается применением

наркотических и ненаркотических аналгетиков, а в ряде случаев

продлённой эпидуральной аналгезией.

Для детоксикации применяется объёмный плазмаферез с после-

дующей реинфузией форменных элементов крови, подвергшихся ультра-

фиолетовому облучению, что оказывает выраженный иммуномодулирую-

щий и бактерицидный эффекты. Плазменные потери возмещаются белко-

выми препаратами (альбумин, протеин), коллоидными и кристаллоид-

ными плазмозаменителями.

Для лечения нарушений гемостаза и гемореологии, синдрома

диссеменированного внутрисосудистого свёртывания, улучшения мик-

роциркуляции используются инфузии криоплазмы с микродозами гепа-

рина, реополиглюкина, трентала.

Учитывая высокую вероятность развития постнекротических и

гнойных осложнений, проводим антибактериальную терапию препарата-

ми широкого спектра действия, что предполагает сочетанное приме-

нение антибиотиков цефалоспоринового ряда или производных ципроф-

локсотацина, метронидазола, аминогликозидов, дозировка последних

определяется по клиренсу эндогенного креатинина. С целью потенци-

рования бактерицидного эффекта применяем гипохлорид Na, для имму-

ностимуляции - спленоперфузат.

Коррекция водно-электролитного баланса и ОЦК проводится в

соответствии с показателями Hb, Ht, ЦВД и диуреза. Для компенса-

ции энергетических затрат используются аминокислотные смеси

(альвезин, вамин), концентрированные растворы глюкозы с препара-

тами калия. Важное значение придаётся профилактике и лечению не-

достаточности лёгких, печени и почек. В случаях развития панкреа-

тогенного шока для стабилизации гемодинамических показателей ис-

пользуется допмин в дозе 5-15 мкг/кг/мин.

Применение комплексной интенсивной терапии у 28 больных с

тяжёлыми формами острого панкреатита в условиях отделения реани-

мации Отделенческой Клинической Больницы ст.Барнаул на фоне тра-

диционной хирургической тактики позволило снизить послеоперацион-

ную летальность с 42,8% до 24%.

А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, М.Д. Фомин.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКО-РЕАНИМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ

ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У

БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Городская больница N 1, г.Барнаул.

Тяжелые механические травмы среди причин смертности усту-

пают лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. В последние 15-20 лет

в результате развития промышленности, автодорожного транспорта,

высотного строительства качественно изменилась структура травма-

тизма, произошел значительный рост числа и тяжести политравм:

множественных, сочетанных и комбинированных повреждений. Оказа-

ние помощи больным с данной патологией требует ряда организацион-

ных мероприятий, специального подхода, наличия подготовленного

персонала и всех средств оказания помощи. Наша больница с 1988

года осуществляет по г.Барнаулу оказание помощи больным с полит-

равмой. За это время пролечено около 4800 больных.

Так как большинство пострадавших с политравмой при поступле-

нии находятся в состоянии шока, то лечение на первых этапах про-

водится совместно с анестезиологом- реаниматологом, который опре-

деляет тактику оказания экстренной специализированной помощи.

Всех пострадавших с политравмой мы условно делим на III

группы. К I группе относим больных с множественной травмой опор-

но-двигательного аппарата, которая сопровождается развитием у

пстрадавшего состояния неустойчивого равновесия или шока I-II

степени - это больные с переломами обеих голеней, голени и бедра,

переломами длинных трубчатых костей в сочетании с неосложненными

переломами таза и позвоночника.

Ко II группе больных относили пострадавших с тяжелой полит-

равмой при которой наряду с множественными переломами костей ко-

нечностей имеется тяжелая травма черепа, грудной клетки или таза,

сопровождающаяся массивной кровопотерей, острой дыхательной не-

достаточностью, либо шоком III степени.

К III группе относим пострадавших с тяжелой политтравмой,

когда наряду с множественными переломами костей имеется поврежде-

ние внутренних органов или внутричерепное кровотечение, отрыв ко-

нечности. То есть имеется повреждение, требующее немедленного эк-

стренного оперативного вмешательства.

С учетом того, к какой группе относится пострадавший, нами

избиралась тактика оперативного лечения с соответствующим анесте-

зиологическим обеспечением, а также весь комплекс реанимационных

мероприятий, позволяющие в более короткие сроки вылечить больного.

Пострадавшим I группы мы старались после соответствующей

подготовки провести остеосинтез как можно в более ранние сроки.

Это позволяло провести раннюю активизацию больных и предотвра-

тить ряд осложнений.

Пострадавшим II группы, как правило, в 1 сутки поступления

мы ограничивались накладыванием временной иммобилизации для пре-

дотвращения различных общих и местных осложнений. Операции остео-

синтеза осуществляли после устойчивой стабилизации состояния

больного на 1-2 неделе пребывания в стационаре.

У пострадавших III группы основная задача была в проведении

экстренных хирургических мероприятий для устранения угрожающего

жизни состояния. Возможнсть провести остеосинтез появлялась не

ранее 2-3 недели псле травмы.

Такие подходы к тактике оперативного лечения позволили сок-

ратить количество послеоперационных осложнений и добиться более

качественных результатов лечения.

А.И. Ковалев, А.Н. Середа.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ТРАВМАТОЛОГИИ

Городская больница N 11, г.Барнаул.

Широкое введение в клиническую практику эндотрахеальных ме-

тодов анестезии явилось основой для быстрого прогресса хирургии и

практически вытеснило регионарную анестезию. Лишь в последние го-

ды проводниковое обезболивание начинает занимать в анестезиоло-

гии заслуженное место. Оно обеспечивает надежную аналгезию за

счет блокады периферической болевой импульсации при сохранении

нормальных витальных функций организма. Предпочтение проводнико-

вой анестезии перед наркозом обусловлено не только меньшим рис-

ком, но, главным образом, возможностью сохранения сознания

больного во время оперативного вмешательства, что позволяет выя-

вить начальные проявления клинических нарушений, предупредить их

прогрессирование и определить наиболее рациональную хирургичес-

кую тактику.

Мы проанализировали 42 анестезиологических пособия у эк-

стренных травматологических больных. У 19 из них применялась про-

водниковая анестезия, у 23 - общая анестезия.

Эндотрахеальные наркозы проводились после премедикации атро-

пином, антигистаминными препаратами, а в 9 случаях и наркотичес-

кими аналгетиками за 15-30 минут до оперативного вмешательства.

Особое внимание уделяли профилактике регургитации. У больных со-

бирали анамнез о характере и времени последнего приема пищи. При

необходимости, перед интубацией, с помощью толстого зонда опорож-

няли желудок, после чего зонд удаляли, а интубацию трахеи выпол-

няли без вспомогательной масочной вентиляции легких после предва-

рительной денитрогенизации на фоне приема Селика. Ввводный нар-

коз осуществлялся внутривенным введением барбитуратов, анестезия

поддерживалась закисно-кислородной смесью в соотношении 3:1. У 9

больных анестезия потенцировалась введением кетамина, у 8 больных

фентанила и у 6 пациетов препаратами для нейролептаналгезии. Сре-

ди осложнений наиболее частым явилась нестабильность гемодинами-

ки, которая была отмечена у 5 больных данной группы. Ее удалось

купировать проведением инфузионно-трансфузионной терапии, оптими-

зацией анестезии и, при необходимости, использованием вазоактив-

ных препаратов. У 1 пациента возникли трудности при интубации

трахеи, потребовавшие вспомогательной масочной вентиляции. На

этом фоне произошла регургитация желудочного содержимого в ротог-

лотку, благодаря удачной повторной интубации и своевременной эва-

куации желудочного содержимого из ротоглотки, развития синдрома

Мендельсона удалось избежать.

Проводниковая анестезия проводилась после премедикации атро-

пином и антигистаминными препаратами по обычной методике 1-2%

раствором лидокаина с адреналином 1:200000, либо без него. Адек-

ватное обезболивание было достигнуто у всех больных, 8 больных

получали во время анестезии седуксен в дозе 10 мг внутривенно.

Время развития анестезии 10-20 минут, длительность 1,5-2 часа. В

ходе операции проводилась инфузия 0,9% раствора хлорида натрия от