911Е. Исследования проводились каждые 2 дня при лечении и выпис-

ке из АКЦТ. При поступлении выявлено увеличение активности G-глу-

таминтрансферазы (GGT) у 136 (87,7%) пациентов, лактатдегидроге-

назы (LDH) у 93 (60%), у 62 (40%) аланинаминотрансферазы (ALAT),

у 49 (32%) аспартатаминотрансферазы (ASAT), глутаматдегидрогена-

зы (GLDH) у 16 (10%) больных. Гипербилирубинемия выявлена у 49

(32%) человек. Увеличение сывороточных индексов липемии (Li) об-

наружено у 138 (89%), гемолиза (Hi) у 31 (20%), иктеричности (Ii)

у 46 (30%) больных. При анализе липидного обмена обнаружены сле-

дующие нарушения: снижение концентрации аполипопротеинов А1

(ApoA1) у 124 (80%) больных, аполипопротеинов В (АроВ) у 56

(36%), Увеличение концентрации общего холестерина (F-CHOL) у 59

(39%), что свидетельствует о нарушении синтеза эфиров холестери-

на в печени, то есть о снижении ее детоксикационной и синтетичес-

кой функций, требующих коррекции. Нарушения липидного обмена об-

наружены с 1 дня поступления больных и выявлялись ранее, чем раз-

витие цитолитического синдрома, достигая максимальных значений к

5-7 суткам. Время нормализации Li, F-chol, АроА1 коррелирует со

сроком клинического выздоровления больных (коэффициенты корреля-

ции +0,88; +0,83; +0,91), с показателями цитолиза подобной связи

не выявлено.

А.В. Фидиркин, В.В. Тютиков, В.В. Малинкин.

ФЕРМЕНТУРИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕФРОПАТИИ ПРИ ОСТРОЙ ХИМИЧЕСКОЙ

ТРАВМЕ

Алтайский краевой центр токсикологии,

Алтайский краевой диагностический центр, г.Барнаул.

Современная диагностика поражений почек при острых экзоток-

сикозах до сих пор остается одной из важных проблем клинической

токсикологии. Клинико-лабораторная диагностика ранней степени по-

ражения почек у токсикологических больных связана с определением

фильтрационной способности почек, а также с оценкой функцио-

нального состояния канальцевого аппарата. Повреждение эпителия

канальцев влечет за собой нарушение процессор реабсорбции и эк-

скрекции низкомолекулярных белков и ряда ферментов. Установлено,

что при остром экзотоксикозе в моче происходит не зависящее от

характера протеинурии повышение активности ферментов прокси-

мального отдела почечных канальцев: аланинаминопептидазы цитозо-

ля, альфа-гликозидазы-N-ацетил-B-D-глюкозаминидазы (NAG), а так-

же некоторых низкомолекулярных ферментов сыворотки (лизоцим) и

белков.

Обследовано 80 больных с острыми отравлениями, из них было

40 Мужчин и 40 женщин в возрасте 20-60 лет. В зависимости от сте-

пени поражения почек больные были разделены на II группы. В I

группу вошли больные (44) с протеинурией, 36 пациентов с токси-

ческой нефропатией (без протеинурии) составили II группу. Кон-

трольная группа состояла из 50 практически здоровых человек.

У больных с токсической нефропатией установлено повышение

активности ферментов в моче, более выраженное у пациентов I груп-

пы. В обеих группах была проведена диагностическая оценка фермен-

тных тестов мочи, которая выявила, что для токсической нефропа-

тии характерна ферментурия и NAG обладает высокой диагностичес-

кой чувствительностью даже у больных без протеинурии, что особен-

но диагностически значимо.

Очевидно, что комбинируя предлагаемые ферментативные тесты с

другими данными, можно добиться еще более совершенной диагности-

ки поражения одной из детоксицирующей экскреторной системы орга-

низма.

Н.Г. Хорев, Е.В. Чурута, О.В. Санарова.

ТРАНСКРАНИАЛЬНЫЙ ДОПЛЕРОВСКИЙ МОНИТОРОИНГ И ДЕТЕКЦИЯ ЭМБОЛОВ ВО

ВРЕМЯ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

Отделенческая Клиническая Больница, г.Барнаул.

Каротидная эндартерэктомия как хирургический метод лечения

нарушений мозгового кровообращения признается наиболее перспек-

тивным. Техника выполнения этих вмешательств, показания и проти-

вопоказания для этой хирургической процедуры достаточно ясны.

Актуальным остается контроль мозгового кровообращения во время

эндартерэктомии, выполнения эндартерэктомии и восстановления кро-

вотока.

Использование доплеровского мониторинга во время этой проце-

дуры достаточно известно. В то же время появление нетипичных доп-

леровских сигналов при удалении атеросклеротической бляшки, сви-

детельствующее о возникновении микроэмболов, описано сравни-

тельно недавно. Увеличение числа микроэмболов из зоны оперативно-

го вмешательства могло приводить к развитию различных нарушений

мозгового кровообращения, вплоть до появления неврологического

дефицита.

Мы провели транскраниальный доплеровский мониторинг с ис-

пользованием программы "emboli detection" у 8 больных во время

каротидной эндартерэктомии. Для транскраниального мониторинга на-

ми использовалась система "pioneer 2020" (EME - nicolet) с соот-

ветствующей компьютерной программой. В 6 случаях операция прове-

дена без временного шунта, а у 2 больных в связи с падением кро-

вотока в бассейне средней мозговой артерии при пережатии общей

сонной артерии до 5-10 см/сек и несостоятельности вилизиева кру-

га потребовалось использование временного шунта.

У 6 больных при выделении и пережатии общей сонной артерии

мы регистрировали микроэмболы размером 13-15 децибелл в количес-

тве 3-4. Во время дезоблитерации сосуда при окклюзии общей сон-

ной артерии микроэмболий не возникало. Восстановление кровотока

вновь приводило к регистрации микроэмболий в количестве 1-2 раз-

мером 13-20 децибелл. Максимальное количество микроэмболий мы

наблюдали у больного с активной атеромой развилки общей сонной

артерии с кровоизлиянием и распадом ее стенки у больного с выра-

женным кальцинированным синтезом общей сонной артерии. Ни у одно-

го пациента в послеоперационном периде ни клинически, ни инстру-

ментально не обнаружено нарушений мозгового кровообращения.

Таким образом, во время нарушенной манипуляции у больных со

стенозом сонной артерии возникают микроэмболии, которые могут

быть причиной нарушений мозгового кровообращения. По сигналу

спектра эти микроэмболы могут представлять эритроцитарные конгло-

мераты, быстро разрушающиеся в мозге. Поэтому в дооперационном

периоде и во время операции у этих пациентов необходимо использо-

вание дезагрегантов и антикоагулянтов.

А.В. Чанцев, В.Н. Авдеев, В.Ю. Бортников, О.С. Чердынцева.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ВМЕША-

ТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

Алтайский государственный медицинский университет,

Городская больница N 11, г.Барнаул.

Более 20 лет на базе наших клиник разрабатывается и внед-

ряются в практику методы восстановительной терапии, ортопедичес-

кой коррекции и функциональной реабилитации больных гемофилией. В

связи с этим была разработана технология анестезиологического

обеспечения ортопедических вмешательств у 146 больных с коррек-

цией системы гемостаза во время операции и в послеоперационном

периоде. У 130 оперированных больных типирована гемофилия А, у 16

- гемофилия В. Крайне тяжелая и тяжелая форма заболевания выявле-

на у 76 (52%) больных, легкой и средней степени тяжести - у 70

(48%). Из них у 16 (10,7%) диагностирован вторичный ревматоидный

синдром. У 129 (88%) больных поражение опорно-двигательного аппа-

рата сопровождалось тяжелыми функциональными нарушениями. Опера-

тивные вмешательства планировались на нескольких сегментах конеч-

ностей одновременно. Объем трансфузионной терапии на весь период

лечения рассчитывали по формуле Ю.Н. Андреева (1988).

Второй, не менее важный показатель, влияющий на расчет доз

препаратов дефицитных факторов, ориентирован на присутствие инги-

битора в крови у 22 (15%) больных. Для коррекции системы гемоста-

за у 14 больных достаточным было повысить дозировки препаратов

трансфузионной терапии. 8 больных в течение 5 дней принимали по 4

сеанса плазмафереза и преднизолон в суточной дозе 30-60 мг. В

связи с тем, что анемический синдром увеличивает риск проведения

анестезии, операции и частоту послеоперационных осложнений, 29

больным перед операцией проводилась инфузия эритромассы.

Изменения по ЭКГ у 14 больных соответствовали диффузным из-

менениям в сердечной мышце. Назначались препараты, улучшающие ме-

таболизм миокарда и сердечные гликозиды.

Все оперативные вмешательства выполнены под общим обезболи-

ванием, эндтрахеальный наркоз проведен у 67 больных, масочный за-

кисно-кислородно-фторотановый у 41, внутривенный - у 38. Регио-

нарные анестезии (спинномозговые, перидуральные, проводниковые)

не планировались ввиду высокого риска геморрагических осложнений.

Выбор вида наркоза зависел от объема, длительности и травматич-

ности оперативного вмешательства, предполагаемой кровопотери, а

также необходимой степени мышечной релаксации. В целях премедика-

ции использовали наркотические аналгетики, антигистаминные препа-

раты и холинолитики. К числу наиболее важных периодов анестезии

больных с анемическим синдромом была отнесена индукция в наркоз,

когда вероятность циркуляторной гипоксии и нарушения оксигенации

тканей наиболее высока, а клинический контроль за газообменом

затруднен из-за бледно-желтой окраски кожных покровов у больных

гемофилией. В связи с этим перед вводным наркозом проводили адек-

ватную оксигенацию, в качестве препаратов для индукции использо-

вали барбитураты, препараты НЛА, кетамин, ГОМК. Так как универ-

сального анестетика не существует, мы использовали их в различ-

ных сочетаниях и применительно для больных гемофилией использова-

ли две рабочие схемы.

В первом варианте у 82 (64%) больных индукцию в наркоз осу-

ществляли по традиционной схеме с последовательными введениями

10-20 мг седуксена или реланиума, 100-200 мг кетамина и 0,1 мг

фентанила. Трахею интубировали после введения 1,3-1,5 мг/кг мио-

релаксина. Анестезию поддерживали кетамином, дроперидолом и фен-

танилом, ИВЛ проводили закисно-кислородной смесью в соотношении

1:1 или 2:1.

Во второй группе у 64 (36%) больных придерживались техноло-

гий капельных последовательных введений 2% ГОМК 30-50 мг/кг на

физиологическом растворе хлорида натрия, фентанила в дозе 0,1-0,2

мг, седуксена 0,15-0,3 мг/кг и дроперидола 2,5-5,0 мг. Последую-

щие введения фентанила соответствовали травматичным этапам опера-

ции. Такие сочетания препаратов оказались наиболее адекватными

для больных гемофилией, наркоз проходил без фибриллярных и клони-

ческих мышечных сокращений, осложнений при интубации трахеи не

наблюдалось ни у одного пациента.

В связи с тем, что внутримышечные инъекции больным гемофи-

лией противопоказаны, пользовались только внутривенным путем вве-

дения лекарственных препаратов. За 30-40 минут до операции внут-

ривенно струйно вводили криопреципитат в дозе 35-40 ед/кг. Под

таким прикрытием манипуляции по анестезиологическому обеспечению,

а также операции проходили без риска кровоточивости и кровопоте-

ри. В день операции и в последующие три дня содержание дефицитно-

го фактора свертывания поддерживали на 15-20% и заканчивали тран-

сфузионную терапию к 10-12 дню. В этот период, связанный с интен-

сивными трансфузионными нагрузками, у 13 больных отмечались гипе-

ремические реакции, которые купировались введением 30-60 мг пред-

низолона.

Определенные сложности возникали во время пункции рубцовоиз-

мененных или облитерированных периферических вен. В нашей клини-

ке впервые произведена катетеризация подключичной вены у больно-

го гемофилией, разработана методика длительной эксплуатации кате-

тера. Выполнено 112 катетеризаций подключичной вены у 108 больных

гемофилией. У 70 больных эту операцию выполнили под прикрытием

криопреципитата, введенного в одну из периферических вен. У 39

больных пункция рубцовоизмененных периферических вен оказалась

невозможной и катетеризация подключичной вены проводилась без

прикрытия. Осложнений при этом не было. Продолжительность пребы-

вания катетера в сосуде составила 10-30 суток. В период его эк-

сплуатации больные нередко отмечали неприятные ощущения по ходу

катетера, у двух больных гиперемия и уплотнение тканей вокруг ка-

тетера сопровождались повышением температуры тела, в одном наблю-

дении катетер мигрировал в правое предсердие и был извлечен опе-

ративным путем. Тромбирование катетера наблюдалось у 3 больных,

после его замены по проводнику подключичная вена использовалась

для инфузий продолжительное время. В последующие годы мы внедри-

ли в практику способы герметизации сосудистых катетеров гепарино-

выми или глюгицировыми заглушками.