15 Пациентов травма костей таза сочеталась с переломами костей

нижних конечностей, а у 17 больных - с повреждением органов брюш-

ной полости. У всех больных отмечались множественные повреждения

костей таза (двойные переломы переднего и заднего полукольца с

разрывом крестцово-подвздошных сочленений) с формированием обшир-

ных гематом в области промежности, ягодиц, бедер, мошонки, забрю-

шинного пространства. У 8 пациентов гематома забрюшинного прос-

транства достигала такой величины, что пальпировалась через пе-

реднюю брюшную стенку.

Все пациенты из приемного покоя поступали непосредственно в

операционную, где проводились лечебно-диагностические мероприя-

тия бригадой специалистов. Порядок проведения лечебных и диагнос-

тических мероприятий, которые проводились параллельно, определял-

ся анестезиологом-реаниматологом.

Лечебные мероприятия заключались прежде всего в ликвидации

гиповолемии и нормализации газообмена. Производилась катетериза-

ция центральной вены, а при критической гиповолемии инфузионно-

трансфузионную терапию проводили одновременно в 2-3 вены. Основ-

ными критериями ее адекватности считали достижение стабильного

артериального давления, частоту пульса, не превышающую 90-100 уд.

в минуту, центрального венозного давления не ниже

50-60 мм вод.ст., часового диуреза свыше 40 мл, уровня гемоглоби-

на не менее 100 г/л. инфузионную терапию начинали коллоидными

плазмозаменителями с последующим переходом на компоненты крови

(эритроцитарная масса, криплазма). Сразу после достижения безо-

пасного уровня артериального давления (90-100мм рт.ст.) через од-

ну из вен начинали введение кристаллоидных растворов для ранней

ликвидации дефицита водыы в интерстициальном и клеточном прос-

транствах.

Сразу после катетеризации центральной вены начинали ИВЛ пу-

тем назотрахеальной интубации трахеи под местной анестезией. Пос-

леднее обстоятельство надежно предотвращало углубление рас-

стройств гемодинамики и аспирации желудочного содержимого. Ран-

нее начало ИВЛ предупреждало развитие вторичной дыхательной не-

достаточности на фоне массивной кровопотери. Назотрахеальный ва-

риант использовали в связи с тем, что массивные кровопотеря и ге-

мотрансфузии у рассматриваемой категории больных приводят к обя-

зательному развитию синдрома острого повреждения легких (старое

название - респираторный дистресс синдром взрослых), требующего

проведения длительной ИВЛ.

Сроки проведения операций зависели не от результатов проти-

вошоковой терапии, а от выявления жизненных показаний к их нача-

лу. Так при профузных внутренних кровотечениях операции начинали

сразу после интубации трахеи. Объем оперативных вмешательств был

во всех случаях минимальным и ограничивался остановкой кровотече-

ния и первичной хирургической обработкой ран. Корригирующие опе-

рации, предпринимаемые при переломах костей, производили значи-

тельно позже, после прекращения длительной ИВЛ.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась ИВЛ,

коррекция ОЦК, поддержание водно-электролитного баланса, паренте-

рально-энтеральное питание, антибактериальная терапия.

Следует отметиь две особенности раннего посттравматического

периода у больных с множественными переломами костей таза. Во

первых, кровопотеря из мест переломов и поврежденных сосудов та-

за может продолжаться до 2 суток после травмы. У наших пациентов

объем инфузионно-трансфузионной терапии в первые 2 суток дости-

гал 9-16 л. Во-вторых, существует большая вероятность развития

печеночной недостаточности. Как известно, формирование больших

гематом сопровождается массивным поступлением в кровоток гемогло-

бина, который в ретикуло-эндотелиальной системе трансформируется

в билирубин. Желтуха и рост непрямого билирубина были отмечены у

всех наших больных. У 6 из них чрезмерная нагрузка на печень по

переработке билирубина привела к печеночной недостаточности. На

4-5 сутки после поступления у этих пациентов билирубинемия за

счет обеих форм пигмента достигала 200-350 мкмоль/л, выявились

снижение содержания общего белка, альбумина, фибриногена, прот-

ромбинового индекса, увеличение показателей АСТ, АЛТ. Отмечались

различной выраженности психо-неврологические расстройства. Появ-

ление признаков гепато-церебральной недостаточности считали пока-

занием к проведению плазмафереза, который проводили дискретно с

удалением до 1200 мл плазмы в сутки. Подобная тактика позволила

купировать печеночную недостаточность у всех больных.

У 2 пациентов посттравматический период осложнился разви-

тием ОПН, потребовавшей проведения гемодиализов.

Умерло 4 больных. Все умершие были старше 60 лет. Причиной

смерти у 1 больного была тромбоэмболия легочной артерии, у 1 -

острое нарушение мозгового кровообращения, у 2 - сепсис и прог-

рессирующая полиорганная недостаточность.

Таким образом, применение современных методов интенсивной

терапии позволяет добиться благоприятного исхода у большинства

больных с множественными сочетанными повреждениями костей таза.

С.В. Бобровский.

ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТНОЙ ОБРАБОТКИ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ

ОТРАВЛЕНИЙ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Городская больница N 2, г.Рубцовск.

Метод магнитной обработки крови (МОК) используется для эк-

стренной коррекции гемореологических и биохимических показателей

(гематокрита, агрегационной активности тромбоцитов, эритроцитов,

восстановления активности холинэстеразы крови при отравлениях

фосфороорганическими веществами (ФОВ). Кроме того МОК способ-

ствует стабилизации гемодинамических параметров и снижению уров-

ня эндотоксикоза (по уровню в крови "средних молекул" и измене-

ниям гематологических индексов интоксикации - гемоглобина, лейко-

цитарного индекса и индекса сдвигов нейтрофилов). В связи с этим

оправдано применение МОК при отравлении ФОВ.

МОК проводили экстракорпоральным способом, и, при наличии

артериовенозного шунта, использовали самоток крови. При этом ско-

рость кровотока принципиального значения не имела. Проводилась

общая гепаринизация в дозе 5-10 тыс.Ед. внутривенно.

Минимальное время эффективного воздействия на гемореологи-

ческие показатели составляло 30 мин., наибольший эффект достигал-

ся через 60 минут МОК. Использовалась индукция постоянного поля -