1392 Случаях проведен эндотрахеальный закисно-кислородный наркоз

с искусственной вентиляцией легких.

Основными задачами при оперативном родоразрешении считаем

достижение мышечной релаксации, адекватной аналгезии и выключе-

ния сознания. Пренатальная анестезия должна отвечать следующим

требованиям: применяемые анестетики не должны оказывать депрес-

сивного влияния на плод, на способность мышц матки к эффективно-

му сокращению, анестезия должна быть легко управляемой с макси-

мальной защитой матери от операционной агрессии.

В определенной степени этим требованиям отвечал эндотра-

хеальный закисно-кислородный наркоз с ИВЛ. После извлечения пло-

да допустимо применение любых наркотических аналгетиков. Данный

вид анестезии позволяет достичь адекватности обезболивания и ре-

лаксации мышц на всех этапах операции, его отличает легкая управ-

ляемость, стабильность основных показателей гемодинамики и га-

зообмена, почти полное отсутствие побочных эффектов или их быс-

трое купирование.

Показаниями для проведения внутривенной и перидуральной

анестезии являлись показания со стороны матери - бронхиальная

астма и эмфизема легких, тяжелая форма сахарного диабета, тубер-

кулез легких в анамнезе и др. Внутривенное обезболивание проводи-

лось введением кеталара и диазепама по общепринятым методикам.

Особенностью данного вида обезболивания являлось требование опе-

рирующих акушеров проводить релаксацию мышц на момент извлечения

плода, последующего ушивания и проведения перитонизации. Мышеч-

ная релаксация достигалась введением миорелаксантов короткого

действия и проведением масочной ИВЛ в течении 10-12 мин. Периду-

ральная анестезия проводилась лидокаином, тримекаином. В процес-

се операции, на этапе ревизии органов брюшной полости всем па-

циенткам вводился кеталар от 120 до 200 мг, несмотря на введение

диазепама перед операцией.

По продолжительности анестезии не превышали 1 часа. Исходно

у всех пациенток отсутствовала выраженная анемия беременных, а

кровопотеря во время операции не превышала физиологической при

данном виде родоразрешения. Плод извлекался на 6,43-2,23 мин.,

оценка состояния плода проводилась по шкале Апгар и была следую-

щей: 7-8 баллов - 82,5%; 6 баллов - 17,5%. Достоверного депрес-

сивного влияния наркотических аналгетиков на плод не выявлено.

Защита организма матери от операционной агрессии во всех случаях

адекватна.

Таким образом, проведенный нами анализ показал, что при опе-

ративном родоразрешении эндотрахеальный наркоз с ИВЛ пользуется

заслуженным преимуществом перед другими видами обезболивания.

В.А. Мартыненко, В.М. Савельев.

НЕКОТОРЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИПРИВАНА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ГЕПАТОБИЛИАР-

НОЙ ЗОНЕ

Городская больница N 5, г.Барнаул.

Новый препарат для внутривенной анестезии - диприван, был

применен в нашей клинике впервые у больных, находившихся в крае-

вом гепатологическом центре и оперированных на гепатобилиарной

зоне.

Диприван был применен у 6 больных, оперированных на желчевы-

водящих путях. Трое больных были оперированы с опухолью головки

поджелудочной железы и трое больных с желчекаменной болезнью, хо-

ледохолитиазом. Для всех больных было характерно наличие механи-

ческой желтухи. Всем больным были выполнены желчеотводящие опера-

ции (холедоходуаденоанастомоз или холецистоеюноанастомоз). Сред-

ний возраст пациентов составлял 59+0,8 лет, средняя масса тела

больных была 76,6+0.9 кг, продолжительность операции составляла

54,2+4,0 мин.

Методика анестезии: с целью премедикации перорально накану-

не операции вечером и утром в день операции назначался димедрол

по 10 мг и нозепам по 10 мг. За 10 мин. до операции внутривенно

вводились - атропин (7 мкг/кг), реланиум (0,15 мг/кг) и аналге-

тик - сангезик (0,4 мг/кг). Индукцию осуществляли раствором дип-

ривана путем медленного внутривенного введения до момента выклю-

чения сознания (средняя доза 2-3 мг/кг). Диприван вводился вмес-

те с раствором 2% лидокаина в соотношении 20:1 для профилактики

болевых ощущений в вене при введении дипривана. Интубацию трахеи

выполняли на фоне деполяризующих релаксантов. Поддержание анесте-

зии осуществляли осуществляли постоянным внутривенным введением

раствора дипривана с помощью инфузомата JVC Syringe Pump

(SP-100). Скорость инфузии составляла 5-7 мг/кг/час, введение

дипривана прекращали за 8-12 мин. до окончания операции. Общая

доза дипривана составила в среднем 8,2+1,1 мг/кг. На фоне дозиро-

ванного постоянного введения дипривана, дробно вводили по 30 мг

сангезика с интервалом 30-40 мин., руководствуясь клиническими

признаками аналгезии общая доза сангезика в среднем составила

65+1,4 мг. Миорелаксация осуществлялась дробным введением деполя-

ризующих релаксантов (листенон) по 60 мг с интервалом 15 мин.

Общая доза в среднем составила 310+5,0 мг.

Искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервен-

тиляции проводили смесью закиси азота с кислородом в соотношении

2:1.

Течение анестезии при применении дипривана было гладким,

стабильным и адекватным. Это подтверждалось стабильной гемодина-

микой во время операции, отсутствием необходимости частого введе-

ния миорелаксантов, нормальной температурой кожных покровов,

удовлетворительностью оперирующих хирургов.

Отличительными особенностями описанной методики анестезии с

диприваном являются:

1.Умеренная гипотония в период вводного наркоза;

2.Хорошая управляемость и достаточная глубина в период поддержа-

ния анестезии;

3.Применение значительно меньших доз наркотических аналгетиков и

миорелаксантов;

4.Быстрое и полное пробуждение после окончания оперативного вме-

шательства;

5.Хорошее самочувствие и отсутствие неприятных ощущений после

окончания операции.

Все вышесказанное позволяет рекомендовать использование дип-

ривана в комплексе анестезиологического пособия при операциях на

гепатобилиарной зоне у больных с механической желтухой.

В.Н. Ракитных, С.А. Ткаченко, Б.Т. Звягин, Б.А. Южаков.

РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С

ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Алтайская краевая клиническая больница, г.Барнаул.

Проблема лечения панкреатита и его осложнений остается ак-

туальной до настоящего времени вследствие относительно высокой

летальности. Как правило, в наше отделение поступают больные с

осложненными формами панкреонекроза, которым на предыдущих эта-

пах лечения проводилась безуспешная консервативная терапия с пос-

ледующей холецистэктомией и дренированием сальниковой сумки.

Исходным фоном развития панкреатита чаще является желчнокаменная

болезнь. Следует отметить позднюю обращаемость больных с болевым

синдромом за медицинской помощью в стационар (спустя 3-5 дней от

начала заболевания).

Даже при интраоперационном диагностировании панкреатита в

ЦРБ не предпринимаются этапные санации сальниковой сумки, консер-

вативная терапия часто неадекватна. Следствием этого является не-

достаточная санация гнойного очага, ухудшение состояния больных с

нарастанием интоксикации, дефицита ОЦК, развитием септических ос-

ложнений с проявлением полиорганной недостаточности.

Трудности лечения панкреонекроза обусловлены следующими об-

стоятельствами:

1.При панкреонекрозе ингибиторы протеаз не попадают в пораженный

очаг и не препятствуют всасыванию большого количества токсинов

и вторичному инфицированию некротической ткани;

2.Оставленный секвестр, вызывая вторичный шок, инфекцию и эрозив-

ное кровотечение почти в 100% случаев приводит к смерти. Сек-

вестрация и протеолитически-липолитический процесс разрушает

жировую ткань в забрюшинном пространстве и поддерживает токси-

ко-септическое состояние. Наиболее опасно то, что протеолити-

ческие ферменты растворяют и тромбы, закрывающие просвет

большого числа мелких сосудов, в результате чего возникают и

постоянно возобновляются массивные эрозивные кровотечения.

За период 1994-1995 г. в нашем отделении пролечено 25

больных с панкреонекрозами (14 мужчин, из них 8 умерло; 11 жен-

щин, из которых умерло 5. Летальность соответственно 57% и 45%).

Возраст больных в 94% превышал 30 лет.

Больные поступали в АККБ в экстренном порядке, с клиникой

выраженной интоксикации, гиповолемией, электролитными нарушения-

ми. При поступлении, после предоперационной подготовки в течении

1-2 часов, заключающейся в проведении инфузионной терапии, нап-

равленной на стабилизацию гемодинамики и восполнение ОЦК, прово-

дилась санационная релапаротомия. Учитывая тяжесть состояния

больных, неустойчивые гемодинамические показатели, полиорганную

недостаточность, применялись щадящие методы многокомпонентной

анестезии (нейролептаналгезия, атаралгезия, кетамин).

В послеоперационном периоде проводилась комплексная консер-

вативная терапия, направленная на купирование панкреатогенной

токсемии ( 5 фторурацил 12-15 мг/кг в сутки), антиферментная те-

рапия (контрикал 80-200 тыс.ЕД/сут., гордокс до 400-600

тыс.ЕД/сут.), антибактериальная (цефалоспорины 9-12 г/сут.).

Объем инфузионной терапии составлял в среднем 50 мл/кг масссы те-

ла в сутки (5-10% раствор глюкозы, свежезамороженная плазма до

400-600 мл/сут., реополиглюкин, гемодез, препараты калия). Допол-

нительно применялись гипербарическая оксигенация, эндовазальное

лазерное облучение крови, гемодиализ (в одном случае при разви-

тии почечно-печеночной недостаточности). Хирургами в среднем 2-3

раза проводились этапные санации сальниковой сумки.

Определенные трудности в лечении панкреонекроза создает ди-

намическая кишечная непроходимость, как правило сопровождающая

забрюшинную флегмону (в 2-х случаях парез сохранялся до 30

суток). Для борьбы с парезом использовался комплекс мероприятий,

направленный на коррекцию водно-электролитных нарушений, элек-

тростимуляция кишечника, гипербарическая оксигенация. Учитывая

отсутствие в достаточных количествах средств для проведения па-

рентерального питания, в послеоперационном периоде больным, при

наличии гастро-интестинального зонда, проводилось энтеральное пи-

тание.

Квантовая терапия (УФО, лазерное облучение крови) при ис-

пользовании ее в комплексе консервативных мероприятий, не принес-

ла существенных результатов. Проведение плазмафереза таким груп-

пам больных с целью детоксикации проблематично из-за отсутствия в

достаточном количестве белковых препаратов для последующего плаз-

мозамещения.

По материалам нашего отделения тяжесть течения и исход пан-

креонекроза зависят от распространенности местного процесса и ге-

нерализации инфекции. При развитии таких поздних осложнений, как

забрюшинная флегмона, гнойный оменто-бурсит, свищи поджелудочной

железы и желудочно-кишечного тракта, эрозивных кровотечений, по-

лиорганной недостаточности,- даже при всем комплексе консерватив-

ной терапии и систематических этапных санациях гнойных очагов в

этой группе больных летальность остается высокой.

В.А. Рыжков.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ И ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Городская больница N 1, г. Рубцовск.

В гоpодской больнице N 1 г. Рубцовска эпидуральная анесте-

зия (ЭА) при оперативных вмешательствах применяется с 1976 г. В

качестве анестетиков использовались 3% тримекаин, 2% лидокаин,

0,5-1,0% дикаин. Наркотические аналгетики для ЭА при операциях и

для послеоперационного обезболивания применяются с 1980 г. Извес-

тно, что анестетики, введенные в эпидуральное пространство (ЭП)

обеспечивают три необходимых компонента анестезии: аналгезию,

миорелаксацию, нейровегетативную защиту в зоне анестезии. Кроме

того, они оказывают выраженное лечебное воздействие, улучшая кро-

вообращение и трофику тканей. За 20 лет выполнено более 10 тысяч

операций под ЭА.

Первый вариант - ЭА выполнялась вышеприведенными анестетика-

ми с морфином в общепринятых дозировках при спонтанном дыхании. С

целью усиления нейровегетативной защиты и устранения сознания

применяли различные фармакологические препараты. Эта методика

применялась при таких операциях, как грыжесечение, аппендэктомия,

холецистэктомия, ампутация матки, аденомэктомия и др.

Второй вариант - ЭА применяли как компонент современной ком-

бинированной эндотрахеальной общей анестезии препаратами для ней-

ролептаналгезии с ингаляцией закиси азота и кислорода. Эту мето-

дику применяли при обширных оперативных вмешательствах на орга-

нах брюшной и грудной полостей. Для усиления аналгетического эф-

фекта применяли эпидуральное введение 25-50 мг кетамина.

ЭА наркотическими аналгетиками зарекомендовала себя при ле-

чении острых и хронических болевых синдромов различной локализа-

ции. Особенно она эффективна для лечения послеоперационной боли

благодаря значительной силе, длительности и избирательности анти-

ноцицептивного эффекта. Возможны побочные эффекты - раздражающее

влияние опиатов на элементы эпидурального пространства, спинной

мозг, спинномозговые корешки. За 15 лет в отделении реанимации

выполнено более 4 тысяч ЭА морфином для послеоперационного обез-

боливания. ЭА морфином эффективно купировала болевой синдром пос-

ле брюшнополостных операций в течении 14-16 часов при введении