Комитет по здравоохранению администрации Алтайского края

Алтайский государственный медицинский университет

Алтайское краевое научное общество анестезиологов и реаниматологов

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

/ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ I КРАЕВОГО СЪЕЗДА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ,

ПОСВЯЩЕННОГО 150-ЛЕТИЮ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ/

М.И. Неймарк.

РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА АЛТАЙСКОГО КРАЯ:

ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Алтайский государственный медицинский университет,

Краевой комитет по здравоохранению.

Зарождение реанимационно-анестезиологической службы в Алтай-

ском крае пришлось на 50-е годы. Этому, безусловно, способствова-

ло открытие в г.Барнауле Алтайского медицинского института. Соз-

дание хирургических кафедр, приезд в г.Барнаул опытных специалис-

тов из западных регионов страны явились толчком к бурному разви-

тию хирургии, в частности новых для Алтая ее разделов: хирургия

сердца и сосудов, легочная и эндокринная хирургия, нейрохирургия.

Для осуществления таких сложных оперативных вмешательств потребо-

валось формирование новой клинической дисциплины - анестезиоло-

гии и реаниматологии. У истоков нашей специальности стояли вра-

чи-подвижники и энтузиасты: Б.А. Климов, И.С. Резников, Ю.К. Нор-

кайтис, А.В. Замешаев и др. Необходимо отметить особые заслуги

перед алтайской анестезиологией Б.А. Климова. Являясь многие го-

ды главным специалистом края, Б.А. Климов воспитал не одно поко-

ление учеников, способствовал оснащению отделений наркозно-дыха-

тельной аппаратурой и внедрению в клиническую практику современ-

ных технологий. Он являлся инициатором открытия отделений анесте-

зиологии-реанимации в городах и районах края, был основателем и

многие годы заведующим отделения Краевой больницы.

На современном этапе алтайская анестезиология и реаниматоло-

гия переживает период бурного развития, что связано как с совер-

шенствованием специализированной хирургической помощи, так и со

становлением амбулаторной и эндоскопической хирургии.

В 1995 г. в крае численность анестезиологов-реаниматологов

превысила 500 врачей и по этому показателю наша специальность

опередила все остальные специальности хирургического профиля.

Среди них 9 врачей имеют ученые степени, 46 - высшую категорию,

89 - первую, 71 - вторую. Во всех крупных ЦРБ развернуты реанима-

ционные отделения, в большинстве остальных ЦРБ существуют анесте-

зиологические группы. По мере возможностей отделения анестезиоло-

гии и реанимации оснащаются современной наркозно-дыхательной и

следящей аппаратурой, в их практическую деятельность внедряются

новые методы анестезии, интенсивной терапии и реанимации. В час-

тности, широкое распространение в крае получили методы квантовой

и эфферентной терапии, ГБО, гемодиализа, сорбционные методики.

Дальнейшие перспективы совершенствования нашей службы связаны с

окончанием реконструкции городской больницы N 1 и строительства

краевой больницы, что позволит организовать современные, хорошо

оснащенные городской и краевой реанимационные центры.

Определенное значение в становлении нашей специальности сыг-

рала организация в 1992 г. в Алтайском медицинском университете

кафедры анестезиологии и реаниматологии, на которой в настоящее

время трудятся 5 сотрудников, все имеющие ученую степень. Ежегод-

но на кафедре готовятся 4-5 клинических ординатора и 5 интернов.

С 1994 г. на кафедре организован ФУВ по специальности, на кото-

ром ежегодно проходят усовершенствование 70 врачей анестезиоло-

гов-реаниматологов.

Уже свыше 30 лет функционирует краевое научное общество

анестезиологов-реаниматологов, на регулярных заседаниях которого

обсуждаются наиболее актуальные организационные, теоретические и

клинические проблемы специальности.

Однако, несмотря на совершенно очевидные достижения нашей

специальности, следует указать на целый ряд нерешенных проблем,

главная из них - высокое число наркозных осложнений, в результа-

те которых ежегодно отмечаются летальные исходы. Хочется на-

деяться, что существенную роль в их решении сыграет проводимый

съезд анестезиологов и реаниматологов Алтайского края.

Н.Г. Хорев.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА АЛТАЙСКОГО КРАЯ В 1993-1995 ГОДАХ

Краевой комитет по здравоохранению.

Анализ показателей деятельности хирургической службы края за

последние 3 года выявил ряд тенденций, отображающих общую со-

циально-экономическую ситуацию в регионе.

В структурной организации службы произошли определенные из-

менения, которые коснулись кадрового потенциала и коечного фонда.

Выявлено достоверное увеличение врачебных должностей основных хи-

рургических специальностей. При этом наибольшее число должностей

(708) и физических лиц (453) в 1995 году составили анестезиоло-

ги-реаниматологи. За ними следуют общие хирурги - 592 должности,

стоматологи - 370 должностей, офтальмологи - 268 должностей, ор-

топедо-травматологи - 231 должность, онкологи - 157 должностей и

урологи - 112. В целом, за период 1993-1995 г.г. в структуре хи-

рургической службы было введено 126 новых ставок, что составило

5,1% от числа занятых должностей.

В то же время, за тот же период выявлено уменьшение коечно-

го фонда по основным хирургическим специальностям. Этот показа-

тель составил 75 коек - 1,3%. Особенно ощутимо уменьшение числа

общехирургических коек.

Сохраняется отчетливая тенденция уменьшения показателя рабо-

ты койки хирургического профиля с 315 дней в 1993 году до 308 в

1995 году. В 1995 году в крае по профилю было развернуто 7017

коек, которые работали 308 дней в году. В случае приведения это-

го коечного фонда к нормативным показателям работы - 340 дней и

длительности лечения на койке 13 дней при стабильном потоке

больных, имеется "лишних" 729 коек, что составляет 10% фонда.

Есть ряд узкоспециализированных коек, заполняемость которых

была крайне недостаточной. Это ожоговые - 267 дней, ортопедичес-

кая детская - 297 дней, ЛОР взрослая - 298 дней.

Таким образом, уменьшение коечного фонда на 1,3% не привело

работу койки к нормативным показателям работы, наоборот, сохра-

нился избыток фонда в размере 10%. В то же время при умеренном

сокращении фонда обнаружена значительная тенденция увеличения

числа должностей хирургического профиля, не соответствующая уров-

ню сокращения и избытка фонда. Это свидетельствует о низкой эф-

фективности работы койки профиля и связана с существующей систе-

мой традиционного финансирования койки, а не пролеченного больно-

го.

При функциональной оценке хирургической службы за трехлет-

ний период выявлены разнонаправленные тенденции. Регистрируется

незначительное увеличение общей и послеоперационной летальности,

которые в 1995 году составили соответственно 1,48% и 2,09%. Ле-

тальность от острых хирургических заболеваний органов брюшной по-

лости стабилизировалась и в среднем за 3 года составила 1,95%.

Средняя длительность лечения также остается стабильной - 13 дней.

В то же время наблюдается рост числа хирургических операций

в стационаре и поликлинике при уменьшении числа выписанных

больных хирургического профиля. Такие разнонаправленные измене-

ния интегративных показателей работы поликлиник и стационаров от-

ражают неблагоприятную демографическую ситуацию в крае - рост

смертности и уменьшение продолжительности жизни.

Одними из показателей, отражающих эффективность хирургичес-

кой службы, являются показатели летальности от острых хирургичес-

ких заболеваний органов брюшной полости. За пятилетний период от-

мечен существенный рост летальных исходов при острой кишечной

непроходимости и ущемленной грыже, снижение летальности при ос-

тром аппендиците и прободной язве. У больных с желудочно-кишечны-

ми кровотечениями, острым холециститом и панкреатитом ле-

тальность оставалась в пределах недостоверных колебаний показате-

ля.

Выявлена достоверная тенденция увеличения числа случаев ос-

трой кишечной непроходимости на 31%, прободной язвы на 39%, желу-

дочно-кишечных кровотечений на 29%, ущемленной грыжи на 20% и ос-

трого панкреатита на 23%. В то же время не отмечено увеличения

числа случаев острых воспалительных заболеваний органов брюшной

полости - аппендицита и холецистита.

Таким образом, несмотря на увеличение числа больных с ос-

трой хирургической патологией органов брюшной полости, удается

сохранить стабильные показатели летальности у этой группы пациен-

тов. Наряду с этим сохраняются высокие показатели летальности у

лиц с различными травматическими повреждениями (около 30%), что

диктует необходимость создания нового организационного подхода

для их лечения.

Плановая хирургическая деятельность стационаров по основным

группам заболеваний свидетельствует о уменьшении количества вы-

полняемых вмешательств и росте летальности при подавляющем числе

нозологий. Важнейшим фактором, влияющим на это, является неста-

бильное финансирование. В то же время отмечено увеличение числа

выполняемых операций при хроническом холецистите, на почках и мо-

четочниках, сердце. Это обстоятельство связано с внедрением в

крае новых хирургических технологий - искусственное кровообраще-

ние, эндохирургия, простатрон и литотриптор.

Подводя итог трехлетней работы хирургической службы края

следует подчеркнуть существование как негативных, так и позит-

вных тенденций. В условиях реформы экономики необходимо измене-

ние политики в хирургической службе в сторону восстановления вер-

тикальных связей и формирования принципов финансирования за про-

леченного больного.

I.АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ

В.Ю. Геронимус.

ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ГЕСТОЗОВ

Родильный дом N 1, г.Барнаул.

Анализируются результаты интенсивной терапии гестоза тяже-

лой степени у 31 беременной. Срок беременности колебался от 28

до 40 недель. Возраст беременных колебался от 17 до 33 лет. Пер-

вородящие составили 75,2%; повторнородящие 24,8%. Фоновые заболе-

вания: нейроэндокринные у 17,7%, нейроциркуляторная дистония у

42,5%, пиелонефрит у 34,2%, гипертоническая болезнь у 5,5%

больных. При определении тяжести гестоза использовали критерии

М.А. Репиной, Г.Н. Савельевой.

При поступлении больных с диагнозом эклампсия или гестоз тя-

желой степени лечение начиналось в приемном покое. Проводилась

седативная терапия внутривенным введением реланиума 20-40 мг,

дроперидола до 5 мг, сульфата магния до 5 г сухого вещества. В 4

случаях использовалась ингаляция фторотана. При выраженной эклам-

псии, нарушениях дыхания и сознания проводилась назотрахеальная

интубация трахеи под местной анестезией и перевод на ИВЛ (2 слу-

чая). Эти больные в экстренном порядке подавались в операционную,

где производилось кесарево сечение.

Остальные больные с тяжелым гестозом поступали в отделение

реанимации, где проводилось лечение гестоза и предоперационная

подготовка. Продолжалась седативная терапия внутривенным и внут-

римышечным введением реланиума, дроперидола в среднетерапевтичес-

ких дозах, магнезиальная терапия (2,5 - 5,0 г сухого вещества бо-

люсно и последующее внутривенное капельное введение до 24 г в

сутки).

Катетеризировалась подключичная вена и под строгим контро-

лем основных показателей (артериальное давление, ЧСС, ЦВД, поча-

совой диурез) проводилась инфузионная терапия, направленная на

восстановление ОЦК, улучшение реологии, микроциркуляции, коррек-

цию гипопротеинемии, профилактику ДВС-синдрома. При инфузионной

терапии предпочтение отдавалось альбумину, свежезамороженной

плазме, реополиглюкину, раствору новокаина. Использовались препа-

раты, обладающие спазмолитическим действием. Параллельно с этими

мероприятиями купировался гипертонический синдром назначением

в-блокаторов, антагонистов кальция, клофелина, каптоприла. Дозы

подбирались в зависимости от выраженности гипертензии. Однако,

несмотря на комбинированную гипотензивную терапию, в ряде слу-

чаев не удавалось эффективно купировать гипертензию. У 14 больных

приходилось проводить управляемую нормотонию нанипрусом, которая

продолжалась во время операции и в раннем послеоперациооном пе-

риоде (в среднем 14 часов) с постепенным снижением дозы. Опти-

мальными цифрами систолического давления считали 130-140 мм

рт.ст. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или ухудше-

нии состояния в течение последующих часов, производилась опера-

ция кесарево сечение. Время до родоразрешения в среднем составля-

ло 2-3 часа.

Анестезиологическое обеспечение операции заключалось в сле-

дующем: вводный наркоз - тиопентал Nа 300-400 мг, назотра-

хеальная или оротрахеальная интубация. Поддержание анестезии за-

кисно-кислородной смесью в соотношении 2:1, наркотические аналге-

тики, реланиум, дроперидол в обычных дозировках. При необходимос-

ти проводилась управляемая нормотония нанипрусом. Продолжалось

восполнение ОЦК, гемотрансфузии, купирование ДВС-синдрома (криоп-

лазма, ингибиторы протеаз).

После операции все больные поступали в отделение реанимации.

Из них 14 больным (55%) проводилась продленная ИВЛ. Максимальная

ее продолжительность - 1 сутки. Среднее время проведения вентиля-

ции легких - 14 часов. Послеоперационная терапия продолжалась с

учетом кровопотери и возникших осложнений. Средний койко-день

послеродового лечения в реанимационном отделении 3,6 суток.

Осложнения: отслойка нормально расположенной плаценты - 6

случаев, гипотоническое кровотечение - 1 случай, клинически выра-

женный ДВС-синдром - 2 случая.

Благодаря избранной тактике ведения тяжелых гестозов, уда-

лось добиться следующих результатов: материнская смертность - от-

сутствует, перинатальная смертность - 3 случая, причиной перина-

тальной гибели детей во всех случаях являлась преждевременная от-

слойка плаценты.

Таким образом, наиболее принципиальными моментами избранной

тактики ведения гестозов тяжелой степени является максимально

раннее оперативное родоразрешение, проводимое на фоне ИВЛ, много-

компонентная гипотензивная терапия, адекватное восполнение ОЦК,

профилактика и лечение ДВС-синдрома.

А.И. Ковалев

ПРИМЕНЕНИЕ БАРБИТУРАТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ

ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Городская больница N 11, г.Барнаул.

Анестезия при оперативном родоразрешении имеет ряд специфи-

ческих особенностей. При этом особые требования предъявляются к

этапу вводного наркоза. Исходя из опыта различными анестетиками,

прежде всего неингаляционными, установлено, что наиболее приемле-

мыми являются барбитураты (тиопентал натрия, гексенал). Они отве-

чают основным требованиям на этом этапе анестезии, обеспечивая

адекватную анестезию не только в момент интубации, но и в процес-

се операции до момента извлечения плода. Не оказывают депрессив-

ного влияния на плод, на способность мышц матки к эффективному

сокращению, анестезия при их применении управляема.

Побочное действие барбитуратов значительно уменьшается при

их дробном введении в виде 2% раствора в дозе 7-8 мг/кг. Общая

доза, как правило, не превышает 300 мг, однако в некоторых слу-

чаях после интубации при необходимости возможно добавление 25-75

мг барбитуратов.

Несмотря на то, что около 70% барбитуратов связываются с

белками плазмы, они, являясь слабыми кислотами и имея низкую мо-

лекулярную массу, проникают через плацентарный барьер, причем

степень депресси плода прямо пропорциональна концентрации анесте-

тика в крови матери.

При дробном введении барбитуратов по 50 мг достаточно 4-5

таких дозы для достижения достаточного уровня анестезии до момен-

та извлечения плода. Однократное введение 300-400 мг барбитура-

тов для вводного наркоза часто требует повторного введения 50-100

мг анестетика или потенцирования его действия закисью азота. При

этом отмечается неблагоприятное действие на плод, проявляющееся

после извлечения плода угнетением дыхания.

Была проведена оценка состояния новорожденных по шкале

Апгар. В группе из 17 новорожденных, извлеченных после анестезии

с дробным введением барбитуратов, оценка составляла не ниже 7

баллов, в другой группе из 16 новорожденных, извлеченных после

анестезии, проводимой по другой методике или в комбинации с за-

кисью азота, у 6 новоржденных оценка по шкале Апгар была ниже 7

баллов.

Таким образом, пренатальная анестезия может проводится од-

ним препаратом группы барбитуратов без ингаляции закиси азота.

Однако большое значение имеет величина дозы и метод введения бар-

битуратов.

А.И. Ковалев

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПОСТНАТАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Городская больница N 11, г.Барнаул.

При оперативном родоразрешени после извлечения плода анесте-

зия осуществляется по общепринятым методикам в анестезиологии.

Однако существующее мнение о том, что после извлечения плода под-

держание наркоза возможно любым анестетиком в общепринятых в хи-

рургической практике дозах, ошибочно. Это объясняется опасностью

возникновения нарушений сократительной деятельности матки и раз-

вития гипотонического кровотечения.

Метод анестезии, названный нейролептаналгезией, отвечает ос-

новным требованиям, предъявляемым к обезболиванию у беременных.

Идея комбинированного обезболивания препаратами селективного дей-

ствия, лежащая в основе НЛА, в настоящее время получила полное

признание. Такой вид анестезии малотоксичен и легко управляем.

Однако у беременных основным фактором, предраспологающим к

развитию артериальной гипотонии, является гиповолемия, особенно у

рожениц с кровопотерей, тяжелыми водно-электролитными нарушения-

ми, а также у длительно получавших сосудорасширяющие средства. У

таких больных необходимо предварительно, еще до начала введения

дроперидола, восполнить ОЦК, а при отсутствии такой возможности

от введения дроперидола отказаться.

Мы провели сравнительную оценку методик атаралгезии и НЛА.

Методика атаралгезии после извлечения плода включала введе-

ние фентанила и седуксена. Общий расход фентанила в среднем

0,21 Мг, седуксена - 8 мг.

В другой группе после извлечения плода проводили НЛА. Общий

расход фентанила составил 0,22 мг, дроперидола - 7,0 мг.

В результате проведенных исследований в группе, где применя-

ли НЛА отмечено снижение систолического и диастолического компо-

нентов артериального давления и ОПС. Часть изменений гемодинами-

ки можно отнести к особенностям сердечно-сосудистой системы бере-

менных, перестройкам кровообращения после извлечения плода, рез-

кого снижения внутрибрюшного давления и сдавления нижней полой

вены. Другая часть изменений непосредственно связана с фармакоди-

намикой препаратов для атаралгезии и НЛА. В частности, резкое

снижение ОПС в группе, где применяли НЛА, безусловно связано с

действием дроперидола. Динамика большинства биохимических показа-

телей, электролитов плазмы в обеих группах не различались.

Таким образом, оба вида анестезии являются адекватными для

матери. Имеются лишь некоторые различия по влиянию комбинирован-

ной атаралгезии и НЛА на инволюцию матки, ее функциональную ак-

тивность и тонус. Применение анестезии после извлечения плода ме-

тодом атаралгезии имеет преимущества перед НЛА.

Е.А. Маркова, Т.А. Кузнецова, М.К. Флат, Г.Г. Хамидулина,

В.В. Востриков.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ПРИ

ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Кафедра акушерства и гинекологии N 1,

Алтайский государственный медицинский университет,

Алтайский краевой диагностический центр,

Отделенческая Клиническая Больница, г.Барнаул.

Внематочная беременность - одна из частых форм в ургентной

гинекологии. Актуальность проблемы обусловлена высокими показате-

лями смертности при данной патологии. Частота внематочной бере-

менности составляет от 0,3% до 6%. Отмеченная тенденция к росту

заболеваемости объясняется распространенностью воспалительных за-

болеваний половых органов, внутриматочной контрацепцией, увеличе-

нием числа абортов и оперативных вмешательств.

Совершенствование медицинской техники, разработка новых

диагностических методик, внедрение эндоскопических методов опера-

тивного лечения, в настоящее время изменили подход к диагностике

и лечению трубной беременности.

Проведенное исследование основано на результатах диагности-

ки и лечения 18 женщин с внематочной беременностью в возрасте от

19 До 37 лет. Все больные поступили в клинику в экстренном поряд-

ке, имели клиническую картину прерывающейся эктопической беремен-

ности и стабильные показатели гемодинамики. В комплексе обследо-

вания, кроме клинических методов, были включены трансвагинальное

ультразвуковое сканирование, определение ХГ в моче, гистологичес-

кое исследование соскоба эндометрия, пункция брюшной полости че-

рез задний свод влагалища.

При установлении показаний к лапароскопии учитывали общее

состояние больной, локализацию плодного яйца и условия для осу-

ществления операции (наличие эндоскопического оборудования и ин-

струментария, полготовленный медицинский персонал, гинеколог-эн-

доскопист высокой квалификации, владеющий техникой гинекологичес-

ких операций в условиях плановой и ургентной хирургии).

Особенностью проведения эндоскопических операций в гинеколо-

гии является положение Тренделенбурга, повышенное внутрибрюшное

давление с использованием СО

ляционно-перфузионных соотношений и гиперкапния. Отягощающим мо-

ментом являлось наличие кровопотери. В связи с изложенным, мето-

дом выбора анестезиологического обеспечения являлся эндотра-

хеальный наркоз с тотальной миорелаксацией.

Объем операции определялся в зависимости от степени пораже-

ния маточной трубы, выраженности перитубарных изменений и возрас-

та пациентки. Учитывая, что 16 из 18 включенных в анализ больных

были заинтересованы в сохранении репродуктивной функции, удале-

ние маточной трубы проведено только в двух случаях.

Эндоскопические операции выполнены на оборудовании фирм

"Карл Шторц" и "Олимпас" с видеомонитором. Основными этапами ла-

пароскопической тубэктомии были: эвакуация крови из брюшной по-

лости, фиксация трубы атравматическими щипцами, рассечение ее над

плодным яйцом, удаление последнего, промывание трубы, гемостаз

биполярной эндокоагуляцией. Завершались операции промыванием

брюшной полости с подводным контролем гемостаза.

Послеоперационный период не требовал назначения наркотичес-

ких препаратов и протекал без осложнений. Нами применялась ран-

няя (с 1 суток) послеоперационная реабилитация больных с диффе-

ренцированным использованием преформированных физических факторов.

Контроль сотояния оперированной маточной трубы оценен по

гистеросальпингографии у 10 больных через 4-6 месяцев после опе-

рации, лапароскопически - у 3. Исследованием определена проходи-

мость труб в 84% случаев.

Таким образом, внедрение новых технологий в оказание помощи

больным с внематочной беременностью обеспечивает раннюю диагнос-

тику данной патологии, ведет к снижению объема внутрибрюшного

кровотечения, частоты шокового состояния, а значит, снижает ве-

роятность летального исхода. Кроме того, эндоскопическая хирур-

гия не только уменьшает время пребывания в стационаре и восста-

новления трудоспособности, но и снижает спайкообразование и спо-

собствует сохранению репродуктивной функции.

В.Г. Маслюк, О.А. Дубинин, И.А. Карпов, С.В. Никифоров,

Л.А. Тукмачева.

АНЕСТЕЗИЯ БРИЕТАЛОМ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

МСЧ БОЗ, г.Бийск.

У 15 больных при кесаревом сечении использована внутривен-

ная анестезия бриеталом. Премедикация ограничивалась введением

атропина 0,6 мг внутривенно. В течение 5 минут проводилась преок-

сигенация. Для индукции в наркоз применялся бриетал в дозе

1 мг/кг. До момента извлечения плода бриетал вводился повторно в

дозе 0,3 мг/кг на фоне ингаляции смеси закиси азота и кислорода.

У части рожениц применяли сочетанное введение бриетала и кетами-

на в дозе 1 мг/кг. В этих случаях закись азота не использовали.

Хотя бриетал быстро проникает через плаценту, являясь барби-

туровым анестетиком ультракороткого действия, к моменту извлече-

ния плода разлагается и дети извлекаются с оценкой по шкале Апгар

8-9 баллов. После извлечения плода бриетал применяли в дозе

0,3 мг/кг через 7-12 минут, кетамин 1 мг/кг через 10-15 минут.

Данная методика обеспечивала стабильные показатели гемодина-

мики и газообмена. Пробуждение - на операционном столе с восста-

новлением спонтанного адекватного дыхания. В послеоперационном

периоде тошнота и рвота встречались значительно реже, чем при

других видах обезболивания. Таким образом, бриетал в сочетании с

кетамином и закисью азота может быть рекомендован при кесаревом

сечении.

Л.И. Морозова, А.И. Неймарк, П.С. Канашкин, А.М. Суковатицин,

С.В. Иванова.

ИНТЕСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ

Городская больница N 11,

Алтайский государственный медицинский университет, г.Барнаул.

Пиелонефрит является одним из наиболее серьезных осложнений

беременности. В последние годы частота данной патологии неуклон-

но повышается. Нами выработана определенная тактика ведения бере-

менных с острым пиелонефритом.

При поступлении велось интенсивное наблюдение за беременной

с ежечасным, а по показаниям и чаще, контролем температуры,

пульса, артериального давления, частоты дыхания, диуреза с уче-

том введенной жидкости.

В первые сутки больным с пиелонфритом беременных назначались:

1.Позиционная терапия (коленно-локтевое положение на "здоровом

боку");

2.Дезинтоксикационная терапия (включала гемодез, раствор Рингера,

5% раствор глюкозы). Объем инфузии при неуточненной степени ре-

тенционных изменений чашечно-лоханочной системы почки состав-

лял 1000-1500 мл;

3.Антибактериальная терапия в первые сутки включала: полусинтети-

ческие пенициллины внутривенно в суточной дозе 12-16 г (ампи-

циллин, ампиокс, карбенециллин, азлоциллин, уназан), аминогли-

козиды в умеренной дозе внутримышечно (гентамицин 160 мг в сут-

ки, канамицин 2 г в сутки, амикацин); препараты метронидазола

(метрогил 100-200 мл в сутки).

4.При наличии болевого синдрома или умеренного гидронефроза -

спазмолитики.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 24

часов, а в тяжелых случаях 12 часов и явлениях гидронефроза, при

ультраскопии почек, или подозрении на него,- проводилась кон-

сультация уролога с последующей хромоцистоскопией, катетериза-

цией почечной лоханки и ликвидации уростаза.

При восстановлении пассажа мочи назначалась многокомпонен-

тная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на нормали-

зацию реологических свойств крови, детоксикацию, коррекцию вод-

но-электролитного баланса, диспротеинемии. Объем увеличивали до

2000 мл в сутки. Антибактериальная терапия проводилась в макси-

мальных дозах, присоединяли терапию цефалоспоринами (10-12 г в

сутки кефзол, клафоран, зинацеф и т.д.), метрогил увеличивали до

200-300 мл в сутки. Аминогликозиды сохранялись в умеренной дозе.

При выраженной интоксикации назначали плазмаферез по 500 мл в

сутки, количество сеансов было от 3 до 5. Затем внутривенное ла-

зерное облучение крови в количестве 5 процедур.

Длительное течение воспалительного процесса, а также реци-

див после удаления катетера, являлись показаниями для досрочного

родоразрешения, Родоразрешение выполнялось через естественные ро-

довые пути после предварительной подготовки. Родоразрешение пу-

тем кесарева сечения проводилось по сумме показателей только в

стадии ремиссии и относилось к группе чрезвычайно высокого риска

по гнойно-септическим осложнениям.

Таким образом, многокомпонентная терапия в сочетаннии со

своевременным восстановлением пассажа мочи в первые двое суток от

момента поступления беременных с тяжелыми формами острого пиело-

нефрита, позволила в течение последних 3 лет ограничиваться кон-

сервативной терапией. Контроль за состоянием чашечно-лоханочной

системы проводили с помощью УЗИ почек. По жизненным показаниям со

стороны матери с целью уточнения тактики ведения проводилась в

исключительных случаях внутривенная урография. Всего по данному

алгоритму за последние 3 года пролечено 109 больных с благоприят-

ным исходом, из них 97% выписано с прогрессирующей беременностью,