44. Тромбофлебиты и флеботромбозы: клиника, диагностика, лечение, -экспертиза временной нетрудоспособности.

Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете.

Этиология: инфекция, травматические повреждения, злокачественные новообразования.

Клиника и диагностика: боли по ходу тромбированной вены, усиливающиеся при движениях, физической нагрузке. При осмотре в области тромба отмечают гиперемию и отек кожных покровов, а пальпаторно по ходу вены определяют болезненное уплотнение, реже воспалительный инфильтрат распространяется на окружающую клетчатку и кожу. При прогрессирующем течении возможно распространение тромбоза по системе большой подкожной вены и тогда тромб может флотировать в просвете бедренной вены.

Лечение: определяют локализацией заболевания. Если пат процесс не выходит за пределы голени, больных можно лечить консервативно в амбулаторных условиях. ,Антикоагулянты, улучшающие реологию (ацетилсалициловая кислота, трентал, троксевазин, венорутон, индометацин), обладающие неспецифическим противовоспалительным свойством (реопирин, бутадион) и дающие десенсибилизирующий эффект (диазолин, димедрол, супрастин). Целесообразно местное применение гепариновой мази, обязательны бинтование конечности эластичным бинтом, дозированная ходьба. При распространении процесса на подкожную вену бедра, для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана срочная операция по Троянову - Тренделенбургу.

ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Этиология и патогенез: Острые тромбозы делят на флеботромбозы и тромбофлебиты. При остром тромбофлебите тромб образуется на участке сосудистой стенки, измененной в результате воздействия инфекционных агентов, токсинов, травмы, поэтому он рано и достаточно плотно фиксируется к интиме. При флеботромбозе тромб образуется в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и легко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии. Тромбоз вен голени протекает по типу флеботромбоза, наступающего вследствие гемодинамических расстройств в конечности и изменений коагуляционных свойств крови. Тромбоз подвздошных вен возможен при сдавлении их опухолями, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой.

Клиника: наиболее частой локализацией являются вены голени. Если процесс локализуется в венах икроножных мышц или захватывает лишь 1 - 2 глубокие вены голени, клиническая картина часто бывает стертой. Общее состояние удовлетворительное, и единственной жалобой может быть наличие небольших болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движениях. При осмотре может быть виденнебольшой отек нижней трети голени, повышением кожной температуры, а при пальпации олезненность икроножных мышц. Патогномоничным признаком заболевания является возникновение болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Когда тромбируются все, три парные глубокие вены голени - Возникают резкие боли, чувство распирания, напряжения, отек голени, нередко сочетающийся с цианозом кожных покровов, повышается температура тела. При восходящем тромбозе, появляется отек бедра. Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При сочетанием тромбозе бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе, определяется симптом "баллотирования" надколенника. Илеофеморальный тромбоз  -  больных беспокоят боли по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся в вертикальном положении. В течение первых суток от начала заболевания нарастают отек и цианоз конечности, распространяющиеся от стопы до паховой складки, иногда переходящие на ягодицу.

Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени и не уменьшаются после придания ноге возвышенного положения. Кожные покровы становятся напряженными, блестящими, не собираются в складку, исчезает пульсация периферических сосудов.

Диагностика основывается на данных клинической картины заболевания.  Реже возникает необходимость в выполнении флебографии. особенно флотирующих (неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов.

Лечение: идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен является тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, которая позволяет восстановить кровоток в сосудах и сохранить их клапанный аппарат. В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют следующие виды операций:1)дистальную перевязку бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4)плика-цию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы).