40. Перитониты: классификация, этиология, патогенез, клиническая картина при различных стадиях перитонита, лечение.

Классификация перитонита по фазам (стадиям) течения (В.Н. Чернов, 1999)

1. Реактивная фаза.

2. Фаза острой энтеральной недостаточности.

3. Фаза полиорганной недостаточности:

а)компенсированная;

б) декомпенсированная.

Стадии (фазы) течения перитонита I стадия - реактивная

Клинические симптомы

1. Резкая боль.

2. Напряжение мышц.

3. Симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Диспептические расстройства.

5. Брадикардия.

6. Нет пареза кишечника.

Рекомендуемые лечебные мероприятия

1. Короткая предоперационная подготовка.

2. Устранение причины.

3. Санация брюшной полости.

4. Адекватное дренирование.

5. Антибактериальная терапия.

6. Инфузионная терапия.

Стадии (фазы) течения перитонита II стадия - острой энтеральной недостаточности

Клинические симптомы

1. Парез.

2. Секвестрация жидкости в просвете кишечника и в брюшной полости.

3. Нарастание диспептических расстройств.

4. Нарастание симптомов эндотоксикоза.

Рекомендуемые лечебные мероприятия (кроме указанных в I стадии)

1. Назоинтестинальная интубация

2. Кишечный лаваж

3. Энтеросорбция

4. Эфферентные методы детоксикации

5. Интрапортальная инфузия антибактериальных препаратов и др. растворов

Стадии (фазы) течения перитонита III стадия - полиорганной недостаточности

Клинические симптомы

1. Признаки печеночной недостаточности.

2. Признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

3. Признаки почечной недостаточности.

4. Признаки гормональной недостаточности.

5. Признаки легочной недостаточности.

Рекомендуемые лечебные мероприятия (кроме указанных в I и II стадии)

1. ГБО.

2. УФО аутокрови в V portae.

3. Посиндромная терапия.

Патогенез:  Стадия I (реактивная) -- реакция организма на инфицированис брюшной полости Четко выражена при внезапном инфицировании брюшной полости – перфорации полого органа. К местным проявлениям защитной реакции организма относят отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки выпадение фибрина, способствующие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграничению, фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, направленную на уничтожение микробных тел, барьерную функцию ретикулоэндотелиальной системы слизистой оболочки кишечника, брюшины, печени и селезенки.

Стадия II (токсическая) -- реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде. Типичные признаки эндотоксинового шока. Локализации воспалительного процесса способствуют местное или общее угнетение сократительной деятельности кишечника, а также анатомические предпосылки разграничение брюшной полости на два этажа брыжейкой поперечно-ободочной кишки, а нижнего этажа брюшной полости -- на правый и левый отделы брыжейкой тонкой кишки. Иммунологические сдвиги появляются уже в первые часы от начала перитонита.

Стадия III (терминальная) -- реакция организма на разнообразные неблагоприятные факторы, свойственные терминальной стадии течения перитонита с преобладанием признаков септического шока. Клиника и диагностика при расспросе больных можно выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной развития перитонита.На I стадии жалуются на интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Основная локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Боль связана с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины. Больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений. При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100-- 110 в минуту, артериальное давление может быть повышено, a при мезентериальном тромбозе, перфорации полого органа понижено. При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с депонированием жидкости и развивающейся дегидратацией. При исследовании живота отмечают ограничение  подвижности брюшной стенки, более выраженное в зоне проекции основного воспалительного очага При перкуссии можно обнаружить зону болезненности, соответствующую области воспалительно измененной брюшины, высокий тимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата (750--1000 мл) в той или иной области живота. При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стени соответственно зоне воспалительно измененной париетальной брюшины. Ценным оказывается ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата, болезненность при давлении на стенки прямой кишки. У женщин при вагинальном обследовании можно обнаружить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки матки. Для выявления признаков воспаления задней париетальной брюшины надо определить тонус мышц задней брюшной стенки.

При пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат или абсцесс при отграниченном перитоните, увеличенный орган (деструктивно измененный желчный пузырь). Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина -- Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения воспалительно измененной париетальной брюшины. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитов до 16--18*109/л, или до 16000--18000 в 1 мм3), нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ. Обязательно рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым--или левым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности диафрагмы (при локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в костодиафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита -- уровни жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), характерные для паралитической кишечной непроходимости. Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются неинформативными. Лапароцентез -- прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат.  В токсической (!!) стадии некоторое уменьшение интенсивности болевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимально выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульс учащается (более 120 в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокая гипертермия (более 38°С), нарастает тахипноэ, черты лица заострены, язык сухой (как "щетка"). Живот резко вздут. Кишечные шумы не выслушиваются ("гробовая тишина"). Симптом Щетки-на -- Блюмберга становится несколько менее выраженным. При специальном исследовании можно определить снижение объема циркулирующей крови, белка, дизэлектролитемию, нарушения кислотно-щелочного состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при снижении диуреза гиперкалиемию и ацидоз. В терминальной (!!!) стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной нервной системы -- адинамия, иногда сменяющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожного покрова с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies hyppocratica). Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым, поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует, разлитая болезненность по всему животу. В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, который затем снижается и может сменяться лейкопенией при истощении защитных сил организма. Нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочное состояние достигают максимума. На ЭКГ появляются признаки, характерные для токсического повреждения миокарда и электролитных расстройств (гипокалиемии). При исследовании коагуло- и гемостазиограммы выявляют признаки ДВС.

Лечение: разлитой гнойный перитонит -- абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству.  Задачи: устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; надежное закрытие послеоперационной раны. Антибакт терапия - введение, антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентерально. Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). После операции больному 2--3 раза в день откачивают желудочное содержимое. Стимуляцию моторной деятельности кишечника (прозерин –ингибитор холинэстеразы). В первые сутки после операции больному проводят парентеральное питание. Введение полиионных кристаллоидных растворов (под контролем диуреза, концентрации электролитов крови, КЩС, ОЦК.

41. Туберкулезный перитонит: клиника, диагностика, леч. Туберкулёзный перитонит - перитонит, возникающий при туберкулёзе и чаще носящий хронический слипчивый или экссудативный характер. Этиология

Микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis). Патогенез - гематогенный путь распространения инфекции (реже осложнение лимфаденита). Патологическая анатомия: экссудативная, казеозно-язвенная и фиброзная формы. Клиническая картина: острое, подострое и хроническое течение с соответствующей симптоматикой Интоксикация Диспептические расстройства Снижение массы тела Частичная кишечная непроходимость. Диагностика Анамнестические данные Положительная туберкулиновая проба Парацентез (микобактерии обнаруживают редко) Лапароскопия с биопсией. Лечение

Консервативное - направлено на санацию основного очага Хирургическое показано при прогрессировании симптомов распространённого перитонита или острой непроходимости кишечника.