18. Послеоперационные грыжи. Особенности операции при различных послеоперационных грыжах. Экспертиза нетрудоспособности.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеопера­ционного рубца. Причины образования послеоперационных грыж: завершение операции тампонадой и дренированием, брюшной полости, нагноение послеоперационной раны, понижение регенерации тканей, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде, повреждение нервных стволов во время операции.

В области послеоперационного рубца, располагаются грыжевые ворота, они образованы краями мышц и апоневроза, разошедши­мися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот твер­дые вследствие развития плотной рубцовой ткани. Наружные по­кровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также рубцово из­менены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным, а грыжа невправимой.

Распознавание послеоперационных грыж не представляет за­труднений. Обнаружение в послеоперационном рубце грыжевого выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле, является достаточным для постановки диагноза. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, производят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.

Л е ч е н и е: хирургическое. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращений содержимого грыжи с гры­жевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки.

При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время операций по поводу больших послеопера­ционных грыж применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной пластики дефектов брюшной стенки. При аутопластическом методе применяют для закрытия дефекта брюшной стенки широкую фасцию бедра, пластины и шнурки из деэпителизированной кожи. При аллопластическом методе используют сетки из синтетических тканей (лавсан, тефлон, марлекс и др.). Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантант может быть использован как каркас, который затем заполняется рубцовой тканью в процессе заживле­ния. Этот метод применяют при повторных рецидивах послеопера­ционных грыж, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, и ткани брюшной стенки почти не дифференци­руются. Закрыть дефект местными тканями не представляется воз­можным.

П р о ф и л а к т и к а: выбор правильного операционного до­ступа без значительных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; отказ от применения рассасывающегося шовного ма­териала; ограничение показаний к тампонаде и дренированию брюшной полости; анатомичное послойное зашивание раны брюш­ной стенки; профилактическое применение антибиотиков во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возмож­ным инфицированием, исключение чрезмерной физической нагрузки после операции.

19. Диафрагмальные грыжи, грыжи пищеводного отверстия: Клиника, диагностика, лечение.

Грыжи пищеводного отверстия: Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 

СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых происходит заворот желудка в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см   I степень, выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение - тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто развивается недостаточность кардии, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу. Клиника и диагностика: при скользящих грыжах симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо. Усиливается в горизонтальном положении и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Решающее значение -рентген исследование. Исследование проводят в вертик и горизонт положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). Видим - наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. При внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) – есть рефлюкс.

ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ подразделяют на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается,  на месте, а происходит смещение в средостение желудка или кишечника. Клиническая картина зависит от вида и содержимого грыжи, степени смещения окружающих органов. Замыкательная функция кардии не нарушена (нет симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса). Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Боли  в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При ущемлении наблюдаются резкие боли, рвота с примесью крови. На рентгене в заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Спать с приподнятым изголовьем кровати, не наклоняться, следить за регулярной функцией кишечника. Местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные средства и витамины. Хирургическое показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии. При параэзофагеальных грыжах всем  хирургическое лечение. Операция состоит в низведении брюшных органов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах