39. Хронический панкреатит, формы. Диагностика, лечение. Опухоли поджелудочной железы. Диагностика

Хронический панкреатит - заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани, ведущий к склерозу паренхимы органа со снижением его эндокринной и экзокринной функции. Основными этиологическими факторами в развитии хронического панкреатита являются заболевания желчевыводящих путей, алкоголизм, заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в редких случаях, причиной могут быть токсические факторы, гиперлипидемия, инфекции (вирусы эпидемического паротита, аденовирус, коксаки, микоплазмоз, глистная инвазия), опухоли, беременность, недостаточность белкового питания, болезнь Крона, длительный прием ряда медикаментов.

Классификация.

Клиническая:

1. Рецидивирующий.

2. Болевой.

3. Склерозирующий (безболевой).

4. Псевдотуморозный (желтушный).

Патогенетическая:

1. Холепанкреатит.

2. Папиллопанкреатит.

3. Дуоденопанкреатит.

4. Автономный.

По тяжести:

1. Легкая степень (обострение 1-2 раза в год, функция железы сохранена) - около 32 % больных.

2. Средняя степень (обострение 3-4 раза в год, умеренное нарушение функции) - около 25 % больных.

3. Тяжелая (частые обострения, выраженные нарушения функции, вторичный диабет) - около 33 % больных.

При последней форме иногда наблюдается механическая желтуха, вследствие сдаления общего желчного протока склерозированной головкой поджелудочной железы. В клиническом проявлении все вышеперечисленное многообразие хронического панкреатита проявляется болями, как при остром панкреатите, но менее выраженном (особенно для хронического рецидивирующего).

Для других форм ХП характерны отсутствие аппетита, постоянная тошнота, отрыжка, временами как бы беспричинная рвота, обильный понос с гнилосным запахом, высоким содержанием жира и непереваренных мышечных волокон. Погрессирует потеря веса, слабость, жажда.

Боль умеренной силы, локализуется в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, с иррадиацией в лопатку, надплечье, левое подреберье, спину. Часто боли симулируют стенокардию, нередко выявляется френикус-симптом слева. Периодически боли обостряются с приемом жирной пищи, перееданием и употреблением алкоголя.

Чаще пальпация живота безболезненна, но ингда удается пропальпировать поджелудочную железу в виде безболезненного тяжа. Стеаторея - обычный с-м ХП.

Симптомы:

С-м Керте - зона болезненности и ригидности при пальпации соответствует проекции поджелудочной железы в надчревной области на 6-7 см выше пупка.

С-м Мэйо - Робсона - зона болезненности и ригидности при пальпации соответствует проекции поджелудочной железы и в левом реберно-позвоночном углу.

С-м Воскресенского - с-м "рубашки".

С-м Мондора - фиолетовые пятна на лице и туловище.

С-м Куллена - желтушная окраска в области пупка.

С-м Куллена - пигментация кистей рук и левой боковой поверхности живота.

С-м Тернера - пигментация вокруг пупка.

С-м Холстеда - цианоз на животе.

С-м Блисса - опоясывающая боль на уровне пупка.

С-м Курвуазье - пальпаторное выявление безболезненного увеличенного желчного пузыря на фоне мех. желтухи.

С-м Кача - гиперальгическая зона в обл. иннервации восьмого грудного сегмента слева.

С-м Гротта - уменьшение толщины подкожного жирового слоя слева от пупка.

Точка Мэйо - Робсона - на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберно дуги.

Точка Малле-Ги - тотчас ниже реберной дуги влоль наруж. края левой прямой мышцы.

Точка Кача - в проекции левой прямой мышцы на 5 см выше пупка.

Функциональные методы исследования.

1.Исследование внешнесекреторной фукции поджелудочной железы.

Опеределение феномена "уклонения ферментов" (трипсина, ингибитора трипсина, липазы и др.изоферментов), исследование уровня серои уроамилазы. Секретин-панкреозиминовый тест в исследование панкреатической секреции.

2.Исследование внутрисекреторной фукции поджелудочной железы.

Исследование сахарного обмена (проба Штауба-Трауготта, изучение глюкозурического профиля).

Инструментальные методы исследования.

Неинвазивные методы исследования.

- обзорная рентгенография брюшной полости (выявление калькулеза и кальциноза железы);

- экскреторная холецистохолангиография;

- рентгенография желудка и двеннадцатиперстной кишки (выявление вдавлений и смещений желудка и 12п.к.,ускорение или замедление продвижени бариевой взвеси);

- релаксационная дуоденография (определение увеличения разворота петли 12п.к., обнаружение симптома "перевернутой тройки" - с-ма Фростберга, симптома "кулис" - раздвоенность внутренних контуров 12п.к.);

- радионуклидная диагностика (панкреатиосцинтиграфия с метионином 75 или введением альбумина меченного I, Tc или In) В норме скенограмма железы соответствует её анатомической конфигурации, отмечается повышение плотности в области поджелудочной железы и невысокая фоновая активность близлежащих органов и тканей; дефекты накопления изотопа в железе не выявляются, головка накапливает больше активности, край её ровный, гладкий, смещения железы по отношению к другим органам нет.

- Ультразвуковое исследование (эхоструктура неизмененной поджелудочной железы гомомгенная, внутренние сигналы распределяются равномерно, контуры четкие, ровные, форма крючка с изгибом вниз в области хвоста);

- Компьюторная томография (выявление негомогеннности железы, увеличение её плотности, варьирование размеров, кальцификаты, псевдокисты).

Инвазивные методы.

- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (выявление гастродуоденоскопических данных: вдавления по задней стенке желудка, сужение и деформация антрального отдела желудка и 12п.к., эрозии, высыпания в виде симптома "манной крупы", воспалительные изменения большого дуоденального соска, "панкреатогенные язвы", полипы фатерого соска, м.б. варикозно расширенные вены желудка вследствие тромбоза селезеночной вены; панкреатография: "цепи озер", расширение главного панкреатического протока, конкременты);

- Ангиографическое исследование (целиако- и верхняя мезентерикография);

Задачи и методы консервативного лечения хронического панкреатита

1. Диетотерапия (ферментотерапия).

2. Заместительная терапия.

3. Противовоспалительные препараты и RG-терапия.

4. Десенсибилизирующие средства.

5. Средства повышающие неспецифицескую резистентность организма.

6. Физиотерапевтическое лечение.

7. Санаторно-курортное лечение.

Показания к оперативному лечению ХП

1. Сопутствующие заболевания смежных органов (желудка, 12п.к., желчных путей)

2. Болевая форма ХП.

Оперативное лечение ХП

А. Операции на желудке: а) резекция его;

б) гастроэнтеростома.

Б. Операции на нервах:

а) тораколюмбальная симпатэктомия;

б) спланхникотомия;

в) ваготомия;

г) постганглионарная невритомия;

д) маргинальная невротомия по Напалкову-Трунину.

В) Операции на желчных путях:

а) холецистэктомия, холедохотомия;

б) билиодигестивные анастомозы;

в) папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

Г) Операции на поджелудочной железе:

а) панкреатикотомия;

б) резекция;

в) панкреатические анастомозы;

г) панкреатогастростомия;

д) наружное дренирование главного протока;

е) липотомия;

ж) перевязка главного панкреатического протока;

з) пломбировка Вирсунгова протока.

Больные, как правило, представляют категорию лиц, длительно находящихся на лечении, зачастую требующие перевода на инвалидность. Обязательным требованием как при консервативном, так и при оперативном лечении является абсолютный запрет на употребление алкоголя в любых его видах.

Трудоспособность от тяжести перенесенного операции и в зависимости от профессии (трудоспособен, ограничение трудоспособности и в тяжелых случаях - II - III гр.)

КИСТЫ И СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. следующие виды кист. I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы. II. Приобретенные кисты поджелудочной железы:  1) ретенцион ные кисты. Развиваются в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями; 2) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе; 3) пролиферационные кисты -- полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы; 4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения ее стенок следует также различать истинные и ложные кисты поджелудочной железы. К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней ее поверхности   Истинные кисты составляют 20% кист железы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших размеров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции. Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она образуется после острого деструктив ного панкреатита или травмы поджелудочной железы, стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань в отличие от истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью.

Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тканями Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. Количество содержимого при ложной кисте нередко составляет 1 2 л и более. Клиника и диагностика: кисты небольших размеров могут протекать  бессимптомно. Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров вызывает сдавление и смещение соседних органов. Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Из диспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.При объективном исследовании основным признаком кисты является наличие опухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четкие, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение, так и более острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается осложнениями.К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.Диагностика: При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная томография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.При дифференциальной диагностике кист поджелудочной железы необходимо исключить опухоли поджелудочной железы, аневризму аорты, опухоли забрюшинных лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты брыжейки ободочной кишки.Лечение: Радикальная операция -- резекдия пораженного участка поджелудочной железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах железы, локализующихся в основном в дистальных отделах железы. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, подобные операции не выполнимы.Наиболее часто при псевдокистах применяют различные дренирующие операции. При кистах поджелудочной железы, расположенных в хвостовой части железы, показана чрезжедудочная цистогастростомия, которая заключается в создании соустья между  истой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной железы, показана трансдуоденальная цистодуоденостомия -- создание анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При гигантских кистах, исходящих из тела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом, септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана операция марсупиализации -- наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют редко. После оперативного  лечения благоприятные ре зультаты получены в 90--95% случаев.

Свищи поджелудочной железы. патологические сообщения протоков железы с внешней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу. Этиология: наружные свищи - после открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы).Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 1 1,5 л сока, при неполных--нередко всего несколько капель.При внутренних свищах выделение пакреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника.. Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается путем исследования содержания в отделяемом свища панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудочной железы, диагноз не вызывает сомнений.Лечение: неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения, которое включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния, борьбу с истощением и обезвоживанием. Для снижения секреторной активности железы назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, ограничивающую выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами). Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис лоты для инактивации протеолитических ферментов. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев.При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологическим процессом дистального отдела поджелудочной железы.

Опухоли поджелудочной железы:

Инсулинома:

- Функционально активная

-  Нефункциональная

Одиночные находятся в теле и хвосте. Чаще болеют женщины.

Клиника:

- Слабость, потливость

- Нервное возбуждение

- Парестезии ( после физического или психического напряжения натощак )

- Внезапные потери сознания

- Судороги

- Непроизвольные акты мочеиспускания, дефекации

-   Триада Випля -> приступ после

1)   После физического, психического напряжения, После сна, После голодания

2)   Падение ГЛЮ до 2,7 ммоль/л

3)    Быстрое купирование концентрации ГЛЮ при приеме сахара, конфет

Диагностика:

1)   Лабораторные исследования

- Уровень инсулина

- Уровень С-пептида

2)   УЗИ

3)  КТ

4)  Целиакография

5)  Пробы:

- Голодание в течение 12 часов – на этом фоне определяется динамика ГЛЮ

Оперативное лечение:

- Энуклеация узла + адекватный дренаж

- Резекция поджелудочной железы вплоть  до панкреатодуоденоэктомии при рассеянной инсулиноме

Контринсулярные препараты:

= Адреналин,

= Эфедрин

Глюкагонома:

1)         Ведущие симптомы

-  Диарея с розеолезно-паппулезной сыпью

-  Глоссит, гингивит

-  Кахексия

-  Анорексия

Лечение -> соматостатин

Гастринома ( ульцерогенная аденома ):

-   Гиперсекреция желудочного сока ( до нескольких литров )

-   ↑ соляной кислоты -> образование язв в ЖКТ

-   Способна к метастазированию ( метастазы гормонпродуцирующие ) в: печнь, надпочечники, сальник, легкие.

Чаще развивается в 35-40 лет у мужчин. Проявляется неподдающимися лечению язвенными болезнями.

Диагностика:

1)  Эндоскопическое исследование

2)   Рентгенлогическое исследование

3)  УЗИ

4)   Лабораторные исследования  ( гастрин ↑ в 10 раз )

Лечение:

1)  Хирургическое ( панкреорезекция + удление желудка ) ( могут быть обнаружены карциноиды в поджелудочной железе и оюнаружила их Дерижанова ).

РАК ПОДЖЕЛ ЖЕЛЕЗЫ

Наиболее часто бывает в среднем и пожилом возрасте. Мужчины в 2 раза чаще женщин.

Патанатомия: рак поджел железы может развиваться из эпителия выводных протоков, железистой паренхимы и клеток островковой ткани.

Наиболее частой локализацией опухоли является головка поджел железы (70%). Гистологическое строение- часто аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ацинарной ткани. реже строение цилиндроклеточного, альвеолярного или фиброзного рака

Распространение рака поджел железы пpoиcxoдит главным образом путем инфильтрирующего роста Лимфогенное метастазирование происходит в парапанкреатические лимфатические узлы у верхнего края поджел железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные, парааортальные узлы и лимфатические узлы ворот печени. Гематогенные метастазы могут быть в печень, легкие, почки, надпочечники, кости. Клиника и диагностика  в начальных стадиях рак поджел железы протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами -- слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко бывает понос. Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят постоянный тупой характер и временами усиливаются независимо от приема пищи, локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит от местоположения опухоли в железе и ее распространения Нередко боли иррадируют в спину, поясницу, носят опоясывающий характер. При локализации опухоли в головке постепенно развивается желтуха без типичной клиники печеночной колики и появляется постепенно увеличивающийся в размерах рас тянутый и безболезненный желчный пузырь (синдром Курвуазье). При раке, сочетающемся с желтухой, нарастает содержание били рубина крови, отсутствует стеркобилин в испражнениях, уменьшается, а затем перестает определяться уробилиноген в моче.

Лечение хирургическое.

1)   Панкреатодуоденальная резекция  ( после операции средняя продолжительность жизни 15 месяцев )

2)   Наложение анастомоза между ЖП и петлей кишки ( снятие желтухи )

 - Больному с желтухой необходимо  помочь в срок не более 2 недель

-   Неотложное вмешательство при сдавлении опухолью 12-п кишки

-   Неотложное вмешательство при сдавлении опухолью v.portae

 На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. Выбор метода операции зависит от локализации рака.

При раке головки и тела  поджелудочной железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в уда­лении всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной  кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов, холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза.

При небольшом раке головки поджелудочной железы показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Операция состоит в удалении правой половины поджелудочной железы. Одновременно с частью поджелудочной железы удаляют двенадцатиперстную кишку и производят дистальную резекцию половины желудка. Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедохоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дисталь­ную часть поджелудочной железы анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают наглухо.

При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левосто­роннюю гемипанкреатэктомию. Операция состоит в резекции левой половины поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Культю проксимальной половины железы ушивают наглухо.

Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых для больных. Послеоперационная летальность составляет 10--30%.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака под­желудочной железы  применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее распространенными паллиа­тивными билиодигестивными операциями являются операции холе-цисто- и холедохоеюностомии.

В результате билиодигестивных операций уменьшается или ис­чезает желтуха, проходит кожный зуд, уменьшаются боли и дис­пепсические явления и благодаря этому продлевается жизнь боль­ного.

При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть необходимость гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного-содержимого в тонкую кишку.