2.Сознание. Определение понятия. Нарушения сознания. Расстройства самосознания. Возрастные особенности.

СОЗНАНИЕ - высшая форма объективной реальности, свойст­венная исключительно человеку, обеспечивающая актуальное вос­приятие и познание внешнего мира, осознание своей обществен­ной принадлежности, объективной обусловленности высших ка­честв своего «Я», составляет высшее специфическое человеческое качество Осознавать - зна­чит отражать объективную реальность посредством объективиро­ванных в слове, общественно выработанных обобщенных значе­ний]. Общественно накопленные знания явля­ются стержнем сознания. Сознание длительно созревает в онтогенезе и появляется лишь тогда, когда человек выделяет себя из окружающей среды

Различают пять групп патологигеских состояний сознания: 1) выключение сознания; 2) обеднение сознания; 3) сужение со­знания; 4) помрачение сознания; 5) нарушение самосознания.

Припадки (пароксизмы) — внезапно развивающиеся, кратко­временные состояния изменения ясности сознания, продолжающи­еся в течение секунд или минут, реже часов и нередко сочетающиеся с судорожными или другими двигательными проявлениями. Абсансы — мгновенно (в течение нескольких секунд) протекающие выключения или угнетения сознания, в типичных случаях не со­провождающиеся никакими движениями или действиями, с после­дующей амнезией. Эти состояния наблюдаются при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.

Оглушение — это такое нарушение сознания, при котором обедняется его содержание, повышается порог для всех внешних раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциа­ций, восприятий и переработка впечатлений, окружающая обста­новка не привлекает внимания, ориентировка неполная или отсут­ствует. Смысл обращенной речи понимается не сразу, с усилием, сложные вопросы не осмысляются, более простая информация по­нимается лучше. Больные отвечают с трудом, после паузы, одно­сложно. Легче воспроизводятся автоматизированные навыки. Ослабляется запоминание, позже обнаруживаются пробелы в па­мяти. Расстройства восприятия и бредовые идеи отсутствуют. Дви­жения замедленны, понижается активность, затормаживаются вле­чения. Отмечается благодушие или равнодушие, а также молчали­вость и нередко безучастность. Выражение лица безразличное, тупое, мимика бедная, взгляд невыразительный. Период расстро­енного сознания обычно забывается. Продолжительность — от ми­нут до недель и иногда месяцев.

Обнубиляция — самая легкая степень оглушенности, прерывае­мая кратковременными периодическими прояснениями сознания. При этом реакции, в особенности речевые, замедляются, больные становятся рассеянными, невнимательными, появляются ошибки в ответах. Продолжительность — чаще минуты, но может быть и бо­лее длительной. Наблюдается при прогрессивном параличе, опухо­лях мозга.

Сомнолентностъ — состояние полусна, легкая степень оглуше­ния, больной большую часть времени лежит с закрытыми глаза­ми; несмотря на это вербальный контакт с больным возможен, от­веты правильные, но даются после длительной паузы, преобладает механически-ассоциативное мышление. Ориентировка не полная. Сопровождается это расстройство частичной амнезией.

Сопор — патологический сон, средняя степень оглушенности. Больной неподвижен, глаза закрыты, мимика бедная, выражение лица сонливое, взгляд тусклый, невыразительный. Речевой кон­такт с больным невозможен. Иногда появляются бессмысленные движения. Из внешних раздражителей воспринимается лишь силь­ная боль, на которую больной реагирует недифференцированными защитными движениями. Реакции зрачков на свет, сухожильные и кожные рефлексы снижены. Завершается амнезией.

Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакций на внешние раздражители.

Делирий - помрачение сознания с возникновением на фоне ложной ориентировки наплывов ярких зрительных представлений и галлюцинаций, отрывочного бреда, бессвязного мышления, тре­воги, страха, возбуждения, двигательного беспокойства, а иногда и болтливости. Продолжительность делирия — часы или дни. Ин­тенсивность расстройства колеблется в течение суток, временами сознание проясняется, к вечеру же оно снова помрачается. Воспо­минания о пережитом отрывочны. У детей делирии редуцированы и кратковременны (от нескольких минут до часов), протекают бо­лее легко либо в форме пугливости, слезливости при плохом засы­пании и нарушенном сне с яркими устрашающими сновидениями и криками, либо в форме эпизодов резкого тревожного возбужде­ния, на фоне которых - яркие, но элементарные и отрывочные зрительные, реже тактильные и слуховые галлюцинации («крыса под кроватью», «черный дядька у двери», «большой медведь ря­дом», «мухи летают», «червячки по животу ползают», «паучки и жучки красненькие и зелененькие всюду»). В промежутках между наплывами этих состояний дети относительно спокойны. Ночью состояние утяжеляется, однако глубина помрачения сознания ко­леблется. Дети правильно оценить пережитое не могут. Чаще все­го эти расстройства наблюдаются при отравлениях некоторыми лекарствами (атропин), алкогольных и других интоксикационных психозах, а также при психозах, возникающих в связи с соматиче­скими и инфекционными заболеваниями.

Онейроид — сновидное (грезоподобное) помрачение сознания, проявляющееся в сценических, фантастических, сказочных пере­живаниях, переплетающихся с иллюзорно воспринимаемой реаль­ностью, которая толкуется бредовым образом. Больной оказыва­ется сторонним наблюдателем, а не участником воображаемых си­туаций. Продолжительность — несколько недель или месяцев. Завершается амнезией. У детей чаще встречается неразвернутый онейроид, проявляющийся растерянностью, иллюзиями, обознава-ниями, с частичной сохранностью или двойной ориентировкой, при которой больной утверждает, что он и у себя дома, и одно­временно где-то в другом месте. Наблюдается при шизофрении, экзогенно-органических психозах.

Аменция (спутанность) - глубокое нарушение сознания с распадом и обеднением психики, с неспособностью осмыслить си­туацию в целом, с дезориентировкой в собственной личности. Имеют место отрывочные галлюцинации, бред и бессвязное мыш­ление. Нарушается анализ и синтез познания внешнего мира. От­мечаются растерянность, аффект недоумения, диссоциация эффек­тивности и отсутствие содержания переживаний. Блуждающий взгляд, бессвязные действия и иногда двигательное возбуждение. Аменция продолжается в течение нескольких недель или даже многих месяцев. При прояснении сознания никаких воспоминаний не остается. Наблюдается при длительных соматогенных, инфек­ционных психозах и некоторых энцефалитах.

Астеннгеская спутанность — изменчивое, колеблющееся в своей интенсивности помрачение сознания: от растерянности и бессвязности до состояния, при котором возможно установление поверхностного контакта. Меньшая глубина нарушения сознания и его мерцание отличают это расстройство от аменции. Продол­жительность — несколько недель. По выходе из расстроенного со­знания — фрагментарная амнезия. Встречается при постинфекци­онных и послеродовых психозах. У детей может быть при постин­фекционных (гриппозных) психотических расстройствах.

Сумерегное состояние сознания — кратковременное сужение сознания на ограниченном круге переживаний, при котором пове­дение обусловливается не всей обстановкой, а лишь отдельными ее деталями, воспринимаемыми искаженно, и состоит либо . из проявлений расторможенного агрессивно-оборонительного ин­стинкта, либо из привычных автоматизированных действий (бег, ходьба, жевание, глотание).

Самосознание - выделение себя из объективного мира, это - личное тождество, идентичность, постоянство своего «Я».

Самосознание (частная сторона сознания) - это осознание мыслей, поступков, переживаний, способность оценивать себя, смотреть на себя как бы со стороны. Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, переживаний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Самосознание в процессе онтогенеза формируется постепенно.

Этап формирования аллопсихического самосознания (способность ребенка выделять себя из окружающей среды) условно начинается с появления в речи местоимения «Я». Это происходит примерно в возрасте 3 лет.

Этап формирования соматопсихического самосознания (способ¬ность оценивать свое физическое «Я») условно начинает формироваться с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую сторону применительно к себе и окружающим. Это обычно появляется в 6-7-летнем возрасте.

Полная идентичность, постоянство своего «Я» (самосознание) формируется к подростковому возрасту.

К 12-14 годам у подростка появляется способность оценивать свое психическое «Я» - начинает формироваться аутопсихическое самосознание. Знание этапов формирования самосознания необходимо для правильной оценки деперсонализации.

Клинические проявления нарушений самосознания

В соответствии с этапами формирования самосознания принято выделять

аллопсихическую (дереализацию), соматопсихическую и аутопси-хическую деперсонализацию.

Дереализация - отчуждение мира восприятий (К.Ясперс). Больные при дереализации воспринимают окружающую обстановку, предметы, явления лишенными ясности, естественности, иногда чуждыми и измененными. Окружающее кажется тусклым, безжизненным «как сквозь туман», «непромытое стекло», «как из аквариума через толщу воды». Временами безжизненность носит характер нарисованных декораций. Эти восприятия крайне неприятны для больного.

Некоторые больные каждый раз, выходя на прогулку, воспринимают хорошо знакомую обстановку как новую, никогда ранее не виденную (jamais vu) или, наоборот, оказавшись в незнакомом месте, воспринимают его как хорошо знакомое и уже виденное (deja vu).

Дереализация касается не только зрительных восприятий, но и слуховых, тактильных и вкусовых. Звуки кажутся приглушенными, предметы при прикосновении едва ощутимыми или измененными, пища кажется безвкусной, «как трава».

Значительно реже наблюдается противоположное состояние, когда все окружающее воспринимается необыкновенно ярким, краски насыщены, звуки усилены, прикосновения резки и неприятны.

Иногда состояния, подобные deja vu и jamais vu, могут возникать у здоровых людей при утомлении. Дереализация чаще всего наблюдается при аффективных расстройствах.

Соматопсихическая деперсонализация - это ощущение отчуждения собственного тела или его частей. Больной при этом говорит, что знает, что лежит на постели, но не чувствует частей своего тела, «как будто их нет». Больной не испытывает голода, жажды, облегчения от опорожнения мочевого пузыря.

Состояния деперсонализации крайне тягостны для больного, они наблюдаются при различных психических заболеваниях, но чаще сопровождают аффективные расстройства.

Аутопсихическая деперсонализация характеризуется отчуждением психических функций, отчуждением своего «Я».

Больной говорит, что он потерял все мысли, у него в голове пустота, он говорит и отвечает на вопросы по привычке, не чувствует своего «Я», не может решить «это я или не я», не знает, что ему надо делать, не находит слов при разговоре, не испытывает никаких чувств. К ау-топсихической деперсонализации относится anaesthesia psychica dolorosa - болезненное психическое бесчувствие. Больной становится нечувствительным к своим близким, его не волнуют их переживания, он не испытывает ни любви, ни сострадания. Это состояние бесчувствия, по словам больных, более тягостно и мучительно по сравнению с самой тяжелой депрессией.

Кроме того, выделяются витальная деперсонализация и бредовая.

Витальная деперсонализация - самая тяжелая, так как при ней исчезает само чувство жизни, больной не уверен, живой он или мертвый, он не испытывает никаких чувств, «меня как будто бы нет», «я не чувствую, что живу».

Бредовая деперсонализация. А.В.Снежневский , И.И.Сергеев, А.Я.Басова выделяют особую бредовую деперсонализацию, которая представляет собой бредовое переживание больными изменения своего психического, физического «Я» или окружающей действитель¬ности, сопровождающееся характерными бредовыми идеями, по своей фабуле соответствующими классической деперсонализации.

Бредовую деперсонализацию, так же как и традиционную, можно разделить на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявляется разными по содержанию бредовыми расстройствами. Так, аутопсихическая бредовая деперсонализация выражается синдромом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости («у меня нет души, я продал душу дьяволу», «я раздвоилась на мужскую и женскую сущности», «я уже не Саша, а Ольга», «моя душа как в коконе, окружена бесом, который постепенно разматывает ее»). Соматопсихическая бредовая деперсонализация представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом («я превратилась в мужчину», «я стала памятником Ломоносову», «моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ»). Аллопсихическая бредовая деперсонализация проявляется бредом инсценировки, бредом «гибели мира», нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные считают, что все окружающее «подстроено», вокруг одни «декорации», они попали в «другой мир, населенный двойниками людей из нашего мира», живут «одновременно в двух мирах» и т.п