1. Основные уровни формирования психики индивидуума (г.К. Ушаков, в.В. Ковалев). Сферы психической деятельности.

Наряду с психологами детские психиатры [Ушаков Г. К., 1973, Ковалев В. В., 1984] внесли свою лепту в создание периодизации развития психики; Они исходили из наблюдений, что выделенные ранее периоды формирования психики детей отличаются преиму­щественными для определенного возраста формами реакций и особенностями поведения.

По мнению В. В. Ковалева, существуют гетыре основных возра­стных уровня реагирования:

1) соматовегетативный (0—3 года);

2) психомоторный (4-10 лет);

3) аффективный (7-12 лет);

4) эмоционально-идеаторный (12-16 лет).

Для первого уровня характерны повышенная общая и ве­гетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеваре­ния, питания, сна, навыков управления сфинктерами мочевого пу­зыря и прямой кишки. В связи с этим преобладающей клиниче­ской формой в этом возрасте является невропатия. Более того, и при других нервно-психических заболеваниях на первом плане оказывается неспецифическая для них соматовегетативная симпто­матика.

Второму уровню свойственны общие или локальные дви­гательные расстройства в форме гиперкинезов, тиков, заикания, мутизма. Частая форма психопатологии в этом возрасте гиперди­намический синдром. Но даже и при других заболеваниях (напри­мер, невроз) двигательная расторможенность или суетливость скрывают менее выраженную симптоматику, свойственную основ­ной болезни.

Для третьего уровня наиболее типичны страхи, явления повышенной аффективной возбудимости, уходы, бродяжничество. У детей в этом возрасте обычно встречающиеся нарушения пове­дения, как правило, сочетаются с выраженными эмоциональными расстройствами и т. д.

Основная форма реагирования, присущая четвертому уровню,—склонность к возникновению сверхценных образова­ний (реакций протеста, эмансипации, ипохондрических пережива­ний, психической анорексии, дисморфомании). Обычно эта, при­сущая возрасту психопатология и является характерной для по­дростков, даже если она и несвойственна основному заболеванию. Знание возрастных особенностей реагирования психики и преоб­ладающих в соответствующем возрастном периоде симптомов по­зволяет увидеть за ними симптоматику, патогномоничную основ­ному заболеванию

Сферы психической деятельности

В психиатрии традиционно выделяют несколько значимых для клинической практики психических процессов, или сфер психической деятельности: 1) ощущения 2) восприятие, 3) внимание, 4) память, 5) мышление или ассоциативный процесс, 6) интеллект, 7) эмоции, воля, 9) сознание. Подобное разделение психических процессов носит во многом условный характер, поскольку их функционирование на уровне организма и личности носит интегративный характер. Однако при различном характере и тяжести патологии по-разному страдают отдельные познавательные процессы. Вследствие этого психопрофилактика заболеваний и реабилитационные мероприятия с пациентами должны быть нацелены на патогенетически значимые психические состояния и процессы.

В рамках психиатрии и наркологии упор делается на оценку перечисленных выше познавательных процессов, тогда как изучение и анализ иных процессов (например, деятельности, воображения) считается менее значимым. Данное положение обусловлено как традициями, существующими в психиатрии, так и реальным вкладом значимостью особенностей функционирования тех или иных познавательных процессов в пато- и саногенезпсихических заболеваний.

2.Синдромы двигательных расстройств.

Кататои́ческий синдро́м— психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная.

Различают три вида кататонического ступора:

Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.

Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.

Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки. Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения. При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида — т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее. Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах. По данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12-17 % молодых людей с аутизмом

Двигательные расстройства: виды возбуждения.

Кататони́ческий синдро́м — психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

Выделяют две формы кататонического возбуждения:

Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.

Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям, безмолвны

Синдром двигательной расторможенности.

Гипердинамический синдром, или синдром двигательной расторможенности, проявляется, в первую очередь, в виде чрезмерной двигательной подвижности, неусидчивости, суетливости.

При этом страдает так называемая тонкая моторика, движения у ребёнка не точные, размашистые, несколько угловатые. Очень часто нарушается координированность движений и их целенаправленность. Такие дети, как правило неумехи. Наряду с этим страдают навыки самообслуживания, им сложно самостоятельно совершать туалет, чистить зубы, умываться. Простая процедура утреннего умывания и чистки зубов запросто может превратиться в утреннее купание.

Гипердинамический синдром. У гиперактивного ребёнка неряшливое письмо с кляксами и корявые рисунки. Гипердинамический синдром у детей всегда сочетается с неустойчивым вниманием, несобранностью. Им характерна повышенная отвлекаемость при любых занятиях. Всё это часто сочетается с повышенной утомляемостью и ранним истощением. Синдром двигательной расторможенности характерен для детей дошкольного и раннего школьного возраста.

В детских садах гиперактивных детей называют непоседами. Они постоянно находятся в движении, как заводные бегают на площадке, меняют игрушки в игре с огромной скоростью, стараются одновременно поучаствовать в нескольких играх. Очень сложно привлечь внимание такого «увлечённого» ребёнка. Гиперактивного ребёнка очень сложно уложить днём отдыхать, а если это удаётся, то сон не продолжительный и ребёнок просыпается мокрым от пота. Для него характерна повышенная потливость. Часто на лбу и висках проступают сосуды, а под глазами можно заметить некоторую синеву.

Гиперактивные дети не сидят на месте, даже в начальной школе. Их внимание постоянно переключается с одного занятия на другое. Такие дети часто встают на уроках, ходят по классу. Им крайне сложно удержаться на одном месте, а уж тем более высидеть весь урок за партой. Для гиперактивного ребёнка характерна ситуация, при которой он попадает в разряд хулиганов с педагогической запущенностью именно из-за повышенной утомляемости и истощаемости. К концу урока такой ребёнок может буквально скакать за партой, часто меняя позу и привлекая внимание других детей.

К описанному поведению гиперактивных детей часто присоединяются другие «лишние» движения, когда движения повторяются по нескольку раз, по типу тиков.

Если Вы заметили у своего ребёнка поведение, подобное описанному, то не откладывайте визит к детскому психиатру. В большинстве случаев гиперактивность у детей можно убрать.

3.Основные принципы терапии психических расстройств у детей.

Понимание своеобразия клинической картины психических расстройств у детей, ее нетипичности, изменчивости, связанности с возрастными соматическими и психическими особенностями по­зволяет сформулировать общие принципы их лечения, но не мо­жет предопределить всю терапию - в полном объеме и до мель­чайших подробностей. Терапия всегда индивидуальна, она нахо­дится в зависимости от времени ее начала, эффективности, реакции личности ребенка как на болезнь, так и на само вмеша­тельство

Выбор терапии психосоматических расстройств у детей должен исходить из некоторых основополагающих принципов, задающих направление поиска наиболее подходящих методов и средств. Предлагают следующие принципы, которые вполне может исполь­зовать не только врач, но и специальный психолог при терапевти­ческих вмешательствах у детей и подростков с психическими рас­стройствами [Каган В. Е., 1996]

Принцип системности. Целесообразна комплексная, комбини­рованная терапия психических расстройств, т. е. необходимость соче-танного, одновременного, параллельного воздействия на биологиче­ский и психический компоненты заболевания. Анализ неудач пока­зывает, что они возникают при воздействии на отдельные структуры, не затрагивая то, что делает болезнь болезнью,— системные функцио­нальные связи. Например, при проведении гипнотерапии, при прин­ципиальной однотипности этого метода, уменьшающего тревож­ность, в работе с девочками уместнее их активизировать (например, «сердце бьется уверенно, ровно, сильно»), а в работе с мальчиками правильнее предпочесть соматическую релаксацию (например, «серд­це работает ровнее, спокойнее, меньше напоминает о себе»).

Принцип клиники терапии. Одно и то же заболевание у од­ного и того же ребенка на разных этапах лечения представляет разные стороны патогенетических механизмов. Примером может быть терапия невроза, когда успешное применение психотерапии фобий и других нарушений психогенного характера приводит к тому, что на первый план выступает резидуально-органическая неврозоподобная симптоматика, не поддававшаяся психотерапии, а требующая использования медикаментов. Принцип «клиники те­рапии» диктует не только тактику коррекции, но и определяет средства и методы этой тактики.

Принцип индивидуализации. Положение о том, что следует лечить не.болезнь, а больного, должно быть уточнено, необходи­мо лечить определенную болезнь у определенного больного. Принцип индивидуализации — один из основополагающих, но и самых трудных в реализации. Он в равной мере касается и выбора средств лекарственной терапии, и выбора путей и методов психо­логической коррекции, и психотерапии. Ребенок уникален как ин­дивид (организм) и как индивидуальность (личность), а тем бо­лее — как единство индивидного и индивидуального.

Принцип опосредованности. Ни одно средство лечения не свободно от эффектов психического опосредования. Можно выде­лить несколько его видов:

• опосредование собственными установками ребенка — стра­хом перед лечением, предрассудками о «постыдности» болезни и обращения за помощью;

• опосредование установками родителей, когда их мнения или чувства прямо сказываются на действии тех или иных тера­певтических воздействий;

• опосредование установками специалиста — эффекты ис­пользования тех или иных средств и методов зависят от отноше­ния к ним специалиста (врач или психолог, верящий в конкрет­ный метод терапии, получает у своих клиентов лучший эффект, чем специалист, сомневающийся в этом методе);

- опосредование внешними характеристиками медикаментов психотерапевтических методик) и способами их введения (осуще-твления) - инъекции воспринимают как сильнодействующее редство, а тот же препарат в таблетках - как более слабое. Гип-юз в специально оборудованной комнате воспринимается ребен-:ом как магическое исцеляющее средство, а рациональная терапия : обычном кабинете кажется рутинным разговором.

Принцип отношений. Любое лечение - не воздействие на іолезнь или больного, а процесс отношений специалиста и ребен-;а (и его семьи). В этой системе отношений есть осознаваемые и іессознательньїе цели, ожидания, мотивации всех участников ле-іебного процесса. При этом принципиально важно не сводить от­ношения исключительно к тому, что о них могут сказать психолог ^врач) и пациент — мотивация отношений слишком часто не осоз­наваема. Пациент может страстно желать исцеления, но бессозна­тельно отождествлять специалиста с нелюбимым родителем. Пси­холог (врач) может стремиться помочь пациенту, но иметь бессоз­нательные ассоциации ребенка с неким неприятным для себя лицом. И то и другое, а особенно сочетание такого переноса и контрпереноса, может по существу лишать отношения специалиста и пациента смысла.

Принцип среды. Среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существен­ным элементом. Прежде всего это касается среды лечебного, кор-рекционного учреждения, санатория: эмоциональной атмосферы, уюта и удобств для персонала и для пациентов. К сожалению, без­ликая среда в учреждениях нередко диссонирует с духом терапии.

Принцип гуманизма. Терапия не может быть удовлетвори­тельной, если ее средства и методы игнорируют интересы лично­сти ребенка и ее развития. Никакая лечебная цель не оправдывает средств, посягающих на личностную уникальность ребенка, его право «быть самим собой», его чувство собственного достоинства и интимности — телесной и психологической.

Сформулированные принципы обретают действенную силу, ес­ли они реально воплощаются в деятельности всего персонала уч­реждений, где находится ребенок.

БИЛЕТ № 19