3.Эпилепсия. Эпидемиология, вопросы этиологии и патогенеза. Классификация форм эпилепсии, эпилептических пароксизмов. Первая помощь при большом судорожном припадке. Принципы терапии.

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными пароксиз-мальными нарушениями сознания в типичных случаях, сочетаю­щимися с судорожными проявлениями, и сопровождающееся пре­ходящими расстройствами эффективности (настроения) или созна­ния, а также стойкими нарушениями психики в форме изменений личности или слабоумия.

Этиология и патогенез эпилепсии. В происхождении эпи­лепсии могут участвовать разные причины. Среди них нарушения обмена, травмы головы, энцефалиты, последствия общих инфек­ционных заболеваний, родовые травмы и др. Однако, как полага­ют, основную роль играют наследственные факторы. Известно, в частности, несколько хромосом (6-я и 20-я), ответственных за не­которые (миоклоническую, одну из младенческих) формы припа­дочной болезни. При эпилептической болезни выявляются диф­фузное, мелкоочаговое или локальное поражение ЦНС, которые могут играть важную роль в этиологии заболевания. Для возник­новения судорожной готовности необходимо предрасположение, а для развития припадка требуется провокация. Риск заболевания эпилепсией, если один из родителей страдает этим заболеванием, составляет от 2 до 8%, т. е. в 10 раз выше, чем у детей, имеющих здоровых детей, что подтверждает наследственную предрасполо­женность к этому заболеванию.

Клиническая картина. Основным клиническим проявлением эпилепсии является припадок. Эпилептический приступ (припа­док) характеризуется внезапно возникающими, короткими по про­должительности (от нескольких секунд до нескольких минут) дви­гательными, сенсорными, вегетативными или психическими симп­томами, происхождение которых связано с очень сильными разрядами нейронов головного мозга.

Различают локализованные и генерализованные формы эпилепсии.

Локализованные формы иначе называют еще локальными, фокальными или парциальными. В таких случаях эпилептический очаг локализован в определенной области коры мозга.

При генерализованных формах весь мозг принимает участие в процессе припадка. Возможно этапное развитие эпилептического процесса: начавшись как локальный, приступ затем трансформируется в генерализованный. Такие эпилептические приступы называют вторично генерализованными.

При всей разновидности эпилептических припадков их можно разделить на две группы.

Это два разных вида эпилепсии, принципиально отличающиеся друг от друга и требующие разного подхода к лечению.

Речь идет о больших эпилептических припадках и малых припадках.

Большинству людей знакомо проявление эпилепсии как большого генерализованного эпилептического припадка с внезапной потерей сознания, падением в любом месте и судорогами. Большие припадки называются гранд моль (grand mal). В руководстве для врачей, изданном в первой половине прошлого века, так описывается эпилептический приступ: «Нередко случается, и вероятно, многим из наших читателей приходилось видеть, что во время ходьбы по городским улицам кто-нибудь, пронзительно вскрикнув, вдруг падает без чувств на землю. Сильные судороги охватывают все тело, лицо искривляется, глаза теряют выразительность и как бы выкатываются из глазниц, зубы скрипят, стучат, пена выходит из искривившихся уст. Без слов, только изредка проносятся бессвязные звуки, он бьется головой, брови морщатся. Всякая ощутительность потеряна, его можно колоть, щипать, жечь, он ничего не чувствует; если кричать ему в ухо, рн не слышит. Вскоре конвульсии усиливаются, руки и ноги с сильным порывом сгибаются, перепутываются, большие пальцы на ногах крепко ухватываются руками, больной сильно бьется, — пока мало-помалу не смягчается над ним таинственная жестокая опала и медленно не приходит успокоение. Искажение лица прекращается, он дышит спокойнее, по всему телу появляется пот, и глубокий сон с храпением заканчивает сцену». Весь припадок занимает несколько минут, хотя свидетелям этого явления из-за поражающей воображение ужасающей картины кажется, что проходит целая вечность.

Различают следующие виды припадков. Простые фокаль­ные (парциальные) припадки. Они начинаются локально, и при них не наблюдается утрата сознания. Примером могут быть припадки, начинающиеся с сокращения мышц одной половины лица с даль­нейшим распространением на верхние, а затем и нижние конечно­сти той же стороны тела. Эти простые приступы могут также про­являться элементарными галлюцинациями: осязательными, зри­тельными (фотопсиями), слуховыми (акоазмами) или вегетатив­ными симптомами (рвотой, недержанием мочи, кала, приступами потливости, жара и т. д.).

Сложные фокальные (парциальные) припадки характеризуются тем, что при них либо одновременно с началом припадка, либо через некоторое время после его начала нарушается сознание. Сю­да относятся психомоторные припадки, при которых появляются автоматические движения или действия, иногда сопровождающие­ся звоном в ушах, возбуждением, тревогой или другими психосен­сорными, аффективными проявлениями. Примером могут быть приступы, когда ребенок среди сна кричит или бормочет, вскаки­вает, беспокоится, с выражением страха на лице делает какие-то защищающие движения, а при утреннем пробуждении не помнит о происшедшем. Нередко также встречаются «оральные» автоматиз­мы в форме кратковременных жевательных, глотательных, при­чмокивающих и облизывающих движений на фоне нарушенного сознания.

Припадки с фокальным нагалом и вторигной генерализацией. Они могут начинаться с локальных мышечных сокращений и за­вершаться судорожными движениями, охватывающими всю муску­латуру тела.

Генерализованные припадки. При этих припадках нет локально­го начала, они характеризуются выключением сознания и при на­личии судорог начинаются с мышц обеих сторон тела.

Абсансы (малые припадки) — кратковременные (1—15 с) вы­ключения сознания без сопутствующих симптомов или с легкими судорожными явлениями.

Миоклонигеские припадки — приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремительным броском вперед или назад. Обычно резким кратковременным сокращением охватываются не все, но одновременно множество симметричных мышечных групп, что проявляется внезапными и молниеносными движениями раз­личной амплитуды. Это могут быть также подергивания мышц по­ловины лица или одной конечности.

Тонико-клонигеские припадки (большие судорожные) — присту­пы, проявляющиеся тоническими судорогами (одновременным со­кращением мышц сгибателей и разгибателей) с последующей сме­ной их клоническими судорогами (попеременными сокращениями то мышц сгибателей, то разгибателей). У детей чаще во время приступа преобладают тонические судороги. Если припадок ими и ограничивается, то он называется абортивным припадком.

Атонигеские (астатигеские) припадки. При этих приступах внезапно нарушается тонус постуральных мышц, т. е. мышц под­держивающих определенную позу человека. В результате может произойти падение тела, или голова упадет вперед, или опустится нижняя челюсть и откроется рот. Утрата сознания не продолжает­ся больше нескольких секунд. Приступы падения настолько нео­жиданны, что больной нередко получает серьезные травмы лица. Иногда приступ протекает в форме более длительно развивающе­гося снижения мышечного тонуса (до нескольких минут).

Клиника      большой эпилептический припадок имеет стадийность, но начинается все в предвестников: беспокойство, раздражительность, сердцебиение, чувство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшение слуха, нарушение вкуса и обоняния.

 1 стадия – аура (дуновение) встречается в 50% случаев. Длится всего несколько секунд.   Виды ауры: сенсорная (неприятные ощущения в органах чувств), зрения (вспышка, все в ярких тонах), слуховая (слышат несуществующие звуки), обонятельная (странные запахи), висцеральная (сосет в подложке, рвота), двигательная (стереотипные движения, бег на месте)

2 стадия - фаза тонических судорог (30 сек.) – потеря сознания и резкое напряжение свей мускулатуры, дыхания нет, зрачки расширены, кожа синяя, непроизвольное мочеиспускание.

3 стадия - фаза клонических судорог – это поочередное и резкое сокращение конечностей – туловище – и опять; глаза закатываются, дыхание шумное, язык прикусывает, кровавая пена. Через 2-3 минуты эти судороги слабеют.

4 стадия - постприпадочная фаза – сознание помрачено, речь бессвязная, взгляд блуждающий – часто глубокий сон – амнезия.      Первая помощь при большом судорожном припадке.

Вхождение в приступ

Поддержите руками падающего человека, опустите его здесь же на пол или усадите на лавочку.

Если человек находится в опасном месте, например, на перекрёстке или рядом с обрывом, приподняв голову, взяв его под мышки, переместите его немного в сторону от опасного места.

Первая помощь. Начало приступа

Присядьте рядом с человеком и придерживайте самое важное - голову человека, удобнее всего это делать, зажав голову лежащего между своими коленями и придерживая её сверху руками. Конечности можно не фиксировать, амплитудных движений они делать не будут, и если изначально человек лежит достаточно удобно, то травм себе он нанести не сможет. Других людей рядом не требуется, вежливо попросите их отойти.

Первая помощь. Основная фаза приступа.

Придерживая голову, приготовьте сложенный носовой платок или часть одежды человека. Это может потребоваться для вытирания слюны и если рот открыт, то можно вставить кусочек этой материи, сложенный в несколько слоев, между зубами, это предотвратит прикусывание языка, щёки или даже повреждение зубов друг об друга во время судорог.

Если челюсти сомкнуты плотно, не надо пытаться силой открывать рот (это вероятнее всего не получится и может травмировать ротовую полость)

При усиленном слюноотделении продолжайте удерживать голову человека, но поверните её набок, для того чтобы слюна могла стекать на пол через уголок рта и не попадала в дыхательные пути. Ничего страшного, если немного слюны будет попадать на одежду или руки.

Первая помощь. Выход из приступа

Сохраняйте полное спокойствие, приступ с остановкой дыхания может длиться несколько минут, запоминайте последовательность симптомов приступа, чтобы потом описать их врачу.

После окончания судорог и расслабления тела, необходимо положить пострадавшего в восстановительное положение - на бок, это необходимо для предотвращения западения корня языка.

При пострадавшем могут оказаться лекарства, но использовать их можно только по непосредственной просьбе пострадавшего, в ином случае может последовать уголовная ответственность за причинение вреда здоровью. В подавляющем большинстве случаев выход из приступа должен происходить естественным путем, а правильное лекарство или их смесь и дозу подберёт сам человек после выхода из приступа. Обыскивать человека в поисках инструкций и лекарств не стоит, так как это не является необходимым, а только вызовет нездоровую реакцию окружающих.

В редких случаях выход из приступа может сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием, при этом у человека в это время ещё продолжаются судороги, а сознание в полной мере к нему не вернулось. Вежливо попросите других людей отойти и разойтись, придерживайте голову и плечи человека и слабо препятствуйте ему вставать. Позже человек сможет прикрыться, например, непрозрачным пакетом.

Иногда на выходе из приступа, ещё при редких судорогах человек пытается встать и начать ходить, если Вы сможете удерживать спонтанные порывы из стороны в сторону человека, и место не представляет опасностей, например, в виде дороги рядом, обрыва и пр., позвольте человеку, не прилагая с Вашей стороны помощи, встать и пройдитесь с ним, крепко придерживая его. Если место представляет опасность, то до полного прекращения судорог или полного возвращения сознания не позволяйте ему вставать.

Обычно по прошествии десятка минут после приступа, человек полностью приходит в своё нормальное состояние и первая помощь ему больше не нужна. Предоставьте человеку самому принять решение о необходимости обращаться за медицинской помощью, после выхода из приступа в этом иногда уже нет необходимости. Есть люди, у которых приступы случаются несколько раз в день, и при этом они являются совершенно полноценными членами общества.

Общие замечания

Часто молодым людям значительно больше, чем приступ доставляет неудобство внимание к этому происшествию других людей. Случаи приступа при некоторых раздражителях и внешних обстоятельствах могут случиться почти у половины людей, предварительно застраховаться от этого современная медицина не позволяет.

Человека, у которого приступ уже завершается не стоит делать фокусом общего внимания, даже если при выходе из приступа человек издает непроизвольные судорожные крики, Вы могли бы, придерживая голову человека, например, спокойно читать что-нибудь с мобильного устройства - это помогает уменьшить стресс, придаёт уверенность человеку, выходящему из приступа, а также успокаивает зевак и побуждает их расходится.

Скорую помощь необходимо вызывать только в случае повторного приступа, наступление которого свидетельствует об обострении заболевания и о необходимости госпитализации, так как за вторым подряд приступом могут последовать дальнейшие. При общении с оператором достаточно сообщить пол и примерный возраст пострадавшего, на вопрос «Что случилось?» ответить «повторный приступ эпилепсии», назвать адрес и крупные неподвижные ориентиры, по просьбе оператора сообщить данные о себе. Так же скорую следует вызывать если:

приступ длится более 3 минут

после приступа пострадавший не приходит в сознание более 10 минут

приступ произошёл впервые

приступ случился у ребенка или у пожилого человека

приступ произошёл у беременной женщины

во время приступа пострадавший получил травмы[7]. Воспитание больных время от времени дополняется психоте­рапией. Последняя может вводиться в практику не только при функциональных наслоениях, но и при неосложненных формах эпилепсии с различными целями. Одной из целей может стать преодоление пессимистического отношения к своему заболеванию из-за различных ограничений, стыдливого отношения к болезни, чувства неполноценности. Другим случаем применения психотера­певтического вмешательства может стать необходимость коррек­ции невротических наслоений или поведенческих нарушений.

Индивидуальная рациональная психотерапия, например, реко­мендуется для помощи при разрешении конкретных проблем, ко­торые могут возникнуть у больного. При неприятии ребенка свер­стниками приходится анализировать те стороны поведения, кото­рые вызывают особенно отрицательное отношение к нему со стороны тех, с кем он общается. Следует также сориентировать на правильные реакции в трудных ситуациях, противодействовать возникновению озлобленности, мстительности, научить не оби­жаться на людей, подвергающих насмешкам.

Групповая психотерапия моделирует значимые для детей ситуа­ции, что позволяет им уменьшить накопившееся эмоциональное напряжение, приобрести опыт разумного решения наиболее часто встречающихся конфликтов и общения в благожелательном окру­жении. Особенность терапии определяется не только возникшими у больного трудностями, но и своеобразием клинических проявле­ний его заболевания.

Семейная психотерапия может преследовать разные цели. По­средством семейной психотерапии можно исправлять сложившееся неправильное распределение ролей, нарушение коммуникации между членами семьи, непонимание целей и задач семьи членами семьи.

БИЛЕТ №13.