85. Место влагалищных родоразрешающих операций в современном акушерстве (вакуум-экстракция, эктракция плода за тазо­вый ко­нец).

Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искус­ственно извлекаю через естественные родо­вые пути с по­мощью вакуум-экстрак­тора. В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, по­этому список показаний весьма ограничен.

ПОКАЗАНИЯ: слабость родовой деятельности, при не эффективной консерва­тивной терапии; начавшая гипоксия плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпен­сированные пороки сердца, миопия высо­кой степени, гипертоническая болезнь несоответствие размеров головки плода и таза ма­тери;разгибательные предлежания головки плода; недоношенность плода (менее 36 недель).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Живой плод.Полное открытие маточ­ного зева.Отсутствие плод­ного пузыря.Соответствие раз­меров таза матери и го­ловки плода.Головка плода должна находиться в по­лости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз.Затылочное вставление.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: из следующих моментов: Введение чашечки и размеще­ние ее на головке: под кон­тролем руки или под контролем зрения (при по­мощи зеркал). Создание отрицательного давления Влечение плода за головку выпол­нение пробной тракции Тракции син­хронно с потугами в направлении, соответст­вую­щем биомеханизму родов.Снятие чашечки

ОСЛОЖНЕНИЯ: соскальзывание чашечки с головки плода, при нарушении герме­тичности в аппарате. На головке плода кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.

85. – 87. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания. Противопоказания. Условия для операций. Виды обезболи­вания. Методы абдоминального кесарева сече­ния.

Абсолютные показания 1)Полное предлежание плаценты. 2)Абсолютно узкий таз. 3)Клиническое несоот­ветствие размеров таза жен­щины и головки плода. 4)Неполное предлежание плаценты при неподготовлен­ных родовых путях и силь­ном кровотечении. 5)Преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы при неподготовленных родовых путях и кровотечении. 6)Опухоли ор­ганов малого таза, препятствую­щие рождению ребенка. 7)Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища. 8)Угрожающий или на­чинающийся разрыв матки. 9)Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготов­ленных родовых путях. 10)Несостоятельность рубца на матке. 11)Экстрагенитальный рак и рак шейки матки. 12)Серьезная экстрагенитальная патология.

Относительные показания: 1)Аномалии РД при не эффективной консерватив­ной терапии. 2)Тазовое пред­лежание в сочетании с другой акушерской патоло­гией, 3)возрастом первородящей старше 30 лет, 4)ОАГА. 5)Поперечное положе­ние плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные ро­довые пути. 6)Неправильные вставления и предлежания плода. 7)Пороки разви­тия матки. 8)Внутриутробная гипок­сия плода, не эффективной консервативной терапии. 9)Предлежание и выпадение пуповины. 10)Длительное бес­плодие в со­четании с другой патологией. 11)Переношенная беременность при возрасте пер­вородящей более 30 лет в сочетании с аку­шерской патологией. 12)Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией. 13)Многоплодная бере­менность при попе­речном положении первого или обоих плодов, тазовом предле­жании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

Противопоказания: 1)Внутриутробная гибель плода. 2)Терминальное состояние. 3)Уродство или глубокая недоношенность плода. 5)Острое инфекционное забо­левание у женщины. 6)Затяжные роды (более 24 ча­сов). 7)Большое количество влагалищных исследований. 8)Не рекомендуют проводить кесарево сечение по­сле неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экс­тракции по при­чине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.

Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежа­ние инфицирования брюш­ной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиоти­ков и в связи с частыми слу­чаями повреждения мочевого пу­зыря и мочеточников при этом вмешательстве. Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение. В настоящее время – это ос­новной дос­туп. Рассечение брюшной стенки Разрез стенки матки. Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) на не­сокращающейся части матки (нижний сег­мент),. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной склад­кой брюшины. Не­достаток в опасности повреждения со­судов, идущих вдоль ребра матки. Продольный разрез по Сельхаайму (истмико­корпоральный) начи­нают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки. Разрез по Сангеру - продольный разрез на передней поверхности матки. По­каза­ния: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома);.

Извлечение ребенка и отделение плаценты Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят утеро­тоники. После отделения пла­центы ручное обследо­вание для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обсле­дование проводят при амнионите, беременности до 28 недель и т.д. Зашивание разреза на матке двухэтажным швом по Ельцову-Стрел­кову. Зашивание передней брюшной стенки Париетальную брюшину непре­рывным кетгутовым швом той же нитью соединяют прямые мышцы жи­вота. Апо­невроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдель­ными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на под­кожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.

ОСЛОЖНЕНИЯ 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возмож­ные осложнения – эндо­метрит, перитонит, сальпин­гит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эм­болия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).

Отдаленные последствия кесарева сечения Рубец на матке осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева се­чения (1957) составила при низком поперечном разрезе - 8,3%, при истмико-кор­поральном - 12,9%, при классиче­ском разрезе - 18,2%. В настоящее время раз­рывы матки возникают со следующей частотой: при раз­резе в нижнем сегменте матки - 1%, при классическом разрезе - 2%.

РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕ­НИЯ В АНАМНЕЗЕ

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической тех­ники позво­ляют пациенткам с ке­саревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА 1-ые сутки - диета 0, холод на живот, дыхательная гимна­стика, разрешено сидеть в по­стели. 2-ые сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического рас­твора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида. 3-и сутки - диета 1, можно ходить, произво­дят туалет шва. В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по по­казаниям. Вы­писка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями.