Гоу впо «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Кафедра инфекционных болезней

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

2011 г.

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Л.И.Ратникова

Ассистент – Елисеев В. А.

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Клинический диагноз:	Пищевая токсикоинфекция гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, Д1

Куратор: Калинин В. Д.

Группа: 512

2011 г.

1. Справочные данные

Фамилия, имя, отчество больного Сёмин Станислав Владимирович

Возраст 28 лет

Пол муж

Семейное положение женат

Место жительства г. Челябинск ул. Бажова 35 - 213

Место работы ООО « Новости 31 канала »

Должность оператор

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО на день курации

Активных жалоб на момент курации не предъявлял. Пассивные жалобы не выявлены.

3. Анамнез настоящего заболевания

Утром 7.09 почувствовал недомогание, озноб. Вечером t 39,8 , однократная рвота, жидкий стул зеленоватого цвета около 5 раз, без включений слизи и крови. Вызвал бригаду СМП. Оказанная медицинская помощь:

Анальгин 50% - 2мл,

Димедрол 1% - 1мл,

Папаверин 2% - 2мл в/м.

Доставлен бригадой СМП в экстренном порядке в ГБ №8 с диагнозом «гастроэнтероколит», госпитализирован в инфекционное отделение. Отмечается улучшение состояния пациента: отсутствие недомогания, температуры, стула нет.

4. Эпидемиологический анамнез

Проживает в благоустроенной квартире с водопроводом. Контакт с источником заболевания отрицает. Гигиенический режим соблюдает, употребление сырой воды отрицает. Домашних животных не имеет. Вечером 06.09 дома ел картошку с молоком. Утром и днем пищу не принимал. Употреблявшая то же жена схожих симптомов не отмечает. В течение месяца за пределы страны и города не выезжал.

Предтестовое консультирование на ВИЧ-инфекцию

К группам риска не относится.

5. Иммунологический и аллергологический анамнез

Вакцинирован согласно национальному календарю прививок. Аллергию, непереносимость лекарств у себя и родственников не отмечает.

6. Анамнез жизни

Рос и развивался в соответствии с возрастом. Работает в ООО « Новости 31 канала» оператором. Питание достаточное. Живет в благоустроенной квартире.

Периодически употребляет алкоголь, курит. В детстве перенес ветрянную оспу. Иные инфекционные заболевания, ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис отрицает.

Заболеваний у родственников не отмечает.

Травмы отрицает, в 1991 была сделана аппендектомия.

Женат, детей не имеет.

Ближайшие родственники здоровы.

7. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (на день курации)

Курация проведена 09.09, через 2 дня после начала болезни. T тела при утренней термометрии 36,7. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 185 см, вес 93 кг.

Кожа физиологической окраски. Тургор кожи в норме. Высыпания на коже и слизистых отсутствуют. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Цианоз, следы расчесов на коже отсутствуют. Отмечается повышенное развитие подкожно-жировой клетчатки (складка 4,5см). Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Тонус мышц сохранен, судороги отсутствуют. Движения в суставах сохранены в полном объеме, суставы безболезненны. Деформации костей и суставов отсутствуют.