Нервно-психическая сфера

Ориентирован в месте и времени. Легко вступает в контакт. Настроение ровное. Сознание ясное. Головные боли отсутствуют. Менингеальный синдром отсутствует. Признаков расстройства двига­тельной и чувствительной сферы нет. Походка ровная. Патологических рефлексов нет. Тремора век, кистей рук нет. Сон спокойный 8-9 часов.

Снижение зрения нет. Вкуса, слух, осязание, обоняние в норме.

Эндокринная система

Пропорции тела не нарушены. Распределение волос соответст­вует мужскому типу. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Мебиуса, Мари, Штельвага отрицательные.

8. Предварительный диагноз, его обоснование, ведущий клинический синдром

На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:

1. Синдром общей интоксикации

• из анамнеза - слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

• из объективных данных - при поступлении температура тела 39,8С

2. Гастроэнтеритический синдром

• синдром гастрита - тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей

• синдром энтерита - жидкий, учащенный (около 5 раз в сутки) стул с незначительными включениями слизи.

На основании анамнеза заболевания (острое начало, t 39,8, жидкий стул зеленоватого цвета около 5 раз, однократная рвота ) и эпидемиологического анамнеза (примерно за 12 часов до обращения употреблял в пищу жареный картофель с молоком) ставится предварительный диагноз:

сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, Д I

Однако, наличие этих двух синдромов может быть вызвано различными кишечными инфекциями, необходимо провести лабораторные исследования и дифференцировать диагноз.

9. Дифференциальный диагноз

Ведущим клиническим синдромом является гастроэнтеритический синдром, который может наблюдаться не только при сальмонеллёзе, но и при следующих заболеваниях :

1. инфекционные заболевания (пищевые токсикоинфекции различной этиологии, острая дизентерия, холера, вирусный гастроэнтерит, брюшной тиф, грипп, менингит),

2. терапевтические и хирургические заболевания (острый инфаркт миокарда, острый аппендицит, холецистит)

3. отравление ядами и солями тяжелых металлов.

- Инфаркт миокарда обычно сопровождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикардией, падением артериального давления, что имеет место и у нашего пациента. Анамнез пациента не отягощен (отсутствуют ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), признаков сердечной недостаточности нет ( на ЭКГ регистрируют лишь незначительные диффузные изменения в стенке миокарда, патологический зубец Q/ QS, опущение сегмента ST нет ) .

У больного не наблюдалось волнообразное усиление боли, иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки. Наоборот, отмечалась безболезненность живота. Пациент отмечал тяжесть в животе, однократное чувство тошноты, при которой рвота приносила облегчение (при инфаркте рвота, не приносящая облегчение, икота, отрыжка, вздутие живота). У больного температура тела 39, 8 при инфаркте миокарда t может быть небольшое кратковременное повышение до субфебрильных цифр.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз абдоминальной формы острого инфаркта миокарда.

- С острым аппендицитом сальмонеллёз объединяется общими интоксикационным и гастроэнтеритическим синдромом. Живот пациента безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Из этого следует, что можно исключить диагноз острый аппендицит.

- При наличии у пациента острого начала заболевания, синдрома общей интоксикации и гастроэнтероколитического синдрома можно было заподозрить дизентерию, но исходя из отсутствия болезненности в области живота, тенезмов, ложных позывов. При пальпации живота больного сигмовидная кишка гладкая, безболезненная, неспазмированная. Примеси слизи незначительны, кровь в кале отсутствует. Из вышеизложенного следует, что диагноз дизентерия исключается.

- Общими признаками с холерой является острое начало, гастроэнтеритический синдром. Учитывая данные эпидемиологического анамнеза, пациент в контакт с инфекционными больными не вступал, за пределы города в последний месяц не выезжал, правила личной гигиены соблюдал, но этот факт не может полностью исключить диагноз холера. Пациента отмечает слабость, повышенную утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит, отмечается высокая температура, что соответствует синдрому интоксикации.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз холера.

- Общими синдромами с пищевой токсикоинфекцией является гастроэнтеритический синдром, синдром интоксикации, острое начало заболевания. У больного температура тела 39,8С, выражены признаки интоксикации, что более характерно для сальмонеллеза. У пациента не столь выражены признаки дегидратации, стул около 5 раз в сутки. Пальпация толстой кишки безболезненна во всех отделах.

Решающим значением в дифференциальной диагностике является бактериологическое исследование кала, которое помогает поставить окончательный диагноз по выделенному возбудителю.