41. Современные представления об этиологии и патогенезе опг – гестозов. Классифика­ция.

Поздний гестоз – патологическое состояние беременных, которое возникает во второй половине беременно­сти (после 16 нед.), после ро­доразрешения признаки болезни уменьшаются и у большинства женщин полно­стью исчезают. Поздний гестоз характеризуется функцио­нальной недостаточностью органов и систем, про­является триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). Из­вестно, что позд­ний гестоз вызывает нарушение функции фетоплацентарной сис­темы тем в большей степени, чем тяжелее проявления позд­него гес­тоза.

Этиопатогенез: окончательно не установлен, более 20 теорий: иммунологиче­ская, теория интоксикации и повреждения эндотелия, гемо­динамическая, эндок­ринологическая, плацентарная (морфологические измене­ния в плаценте, нару­шение продукции гормонов), психоген­ная и неврологическая, наследственная. По­ли­этиологичности возникновения позднего гестоза.

1)спазм артериол, 2)изменение внутрисосу­дистого объема  прогрессивное  резистентности к прессор­ному действию катехоламинов и ангиотензина П, 3)нарушение свертывания, 4)поражение почек  избыточ­ный выброс ренина и ангиотензина  повышение активности альдостерона   дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, 4)развитие по­чечной недостаточности на фоне ишемии  задержка жидкости в интерстициальном пространстве  мета­болический ацидоз  отек мозга  спазм сосудов головного мозга  кровоиз­лияния, которые проявляются мозговыми симптомами  судорожные припадки; нарушением маточно-плацентарного кровотока  внутриутробная ги­поксия плода.

Классификация по клинике: 1)водянку, 2)нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), 3)преэклампсию, 4)эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологиче­ского процесса.

По ВОЗ (1989): 1)Артериальная гипертензия беременных без протеинурии; 2)Протеинурия беременных; 3)Преэклампсия – сочетание ар­териальной гипер­тензии с протеинурией; 4)Эклампсия; 5)Скрытая артериаль­ная гипертензия, скры­тая болезнь почек и другие заболева­ния, проявляющиеся только во время бере­мен­ности; 6)Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией; 7)Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные арте­риальную гипертензию; 8)болезнь почек;

Клиника: триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия). Оценку сте­пени тяжести нефропатии осуществляют с помощью шкалы Виттлин­гера. В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:

41. Рвота беременных. Причины. Классификация. Диагностика и ле­чение.

В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает на­рушение функцио­нального состояния ЦНС. В ранние сроки беременности сим­птомы раннего ток­сикоза (невроза) проявляются расстройством функции ЖКТ. Пищевые рефлексы связаны с вегета­тивными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращен­ный характер (либо из-за изме­нений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изме­нения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изме­нить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительно­сти системы быстро наступает изменение рефлектор­ных реакций, нарушение пищевых функ­ций: потеря аппетита, тош­нота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэн­докринные и обмен­ные нару­шения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно раз­вива­ются изменения водно-солевого, уг­леводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарас­тающего истощения и сни­жения массы тела. Наруше­ние гормонального состояния может вызывать патоло­гические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кор­ти­костероидной функ­ции надпочечников.

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беремен­ных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает, тем тяжелее протекает. В зависимости от выраженности рвоты три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. При легкой степени (I степень) состояние удовлетво­рительное. Рвота наблюда­ется 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Боль­ная те­ряет не более 3 кг, температура тела - норма. Влажность кожи и сли­зистых нормальная, частота пульса не превышает 80 уд/мин. АД не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без изменений. II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины нарушается: рвота от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Воз­можна субфебрильная тем­пература. Влажность кожи и слизистых нормальная. Тахикардия до 90-100 уд/мин. АД может быть незначительно снижено. Ацетону­рия у 20-50% больных.

III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние резко ухудшается. Рвота до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожа и слизистые сухие, язык обложен. Повышается темпера­тура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, АД снижа­ется. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приво­дит к обез­воживанию орга­низма и метаболическим нарушениям. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креа­тинина. Сдвиг КЩР в сторону ацидоза. При исследовании электро­литов находят снижение калия, натрия и кальция.

При установлении тяжести рвоты учитывается: аппетит; тошнота; Саливация; частота рвоты; частота пульса; систолическое АД; Удер­жание пищи; снижение массы тела; головокружение; субфебрилитет. Прояв­ления раннего токсикоза бе­ременных необходимо дифферен­цировать с рядом заболеваний, при которых также отме­чается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно­каменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

Лечение: Комплексная терапия - препараты, воздействующие на ЦНС, нормали­зующие эндокринные и об­менные нарушения, антигиста­минные средства, вита­мины. При лечении соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных боль­ных, так как у выздорав­ливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рво­той. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналь­гезию.

Показанием для прерывания беременности являются: 1)непрекращающаяся рвота; 2)нарастающее обезво­живание организма; 3)прогрессирующее снижение массы тела; 4)прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; 5)выраженная тахикардия; 6)нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); 7)билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; 8)желтушное окрашивание склер и кожи.

Основа профилактики ранних токсикозов - выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хрониче­скими забо­леваниями печени, ЖКТ и т.д. до наступления беременности. Большое значение имеет ранняя диагно­стика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, преду­преждение развития тяжелых форм заболеваний.

41. – 47. Роль женской консультации в профилактигестозов. Во­дянка беременных, кли­ника, диагностика, лечение. Нефропа­тия. Степени тяжести. Клиника, диагностика и ле­чение. Влияние на развитие плода и новорожденного. Преэклампсия, кли­ника, диаг­но­стика. Осложнения для матери и плода. Современные методы лечения. Эклампсия. Клиника, диагностика. Ос­ложнения для ма­тери и плода. Современные методы лечения. Роль В.Строганова в разработке принципов лечения.

Классическая триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертен­зия), описанная в 1913 г. немецким акуше­ром Цанген­мейстером, обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвя­заны друг с другом и пред­став­ляют собой нарушения жиз­ненно важных функций организма.

Клиника позднего гестоза и его диагностика основывается на определении сим­птомов триады Цангенмей­стера. Оценку сте­пени тяжести нефропатии осуществ­ляют с помощью шкалы Виттлингера.

Наиболее легкой формой позднего гестоза является водянка беременных, кото­рая проявляется отеками. Различают 4 степени их рас­пространения: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Масса тела беременной вследствие отеков увеличивается свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Де­фицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение амбулаторное, но при нарастании отеков госпи­тализация в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию позднего гестоза (ПГ) – нефропатию беременных.

Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипер­тензия. У части больных только 2 признака. Редкие формы -моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия.

Следующая стадия развития ПГ - преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются сим­птомы наруше­ния мозго­вого кровообращения, по­вышения ВЧД и отека мозга: головная боль, наруше­ние зрения, боли в эпигаст­ральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раз­дра­жители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Дли­тельность преэклампсии от не­скольких часов до не­скольких минут.

Высшей формой ПГ является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма со­судов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать вне­запно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические про­явления: Различают 4 этапа судорожного припадка: 1)фибриллярные сокращения мышц лица; 2)тонические судороги с нарушением дыхания и потерей созна­ния; 3)клонические судороги, на высоте при­падка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга; 4)разрешающий.

Осложнения эклампсии: 1)сердечная недостаточность, 2)отек легких, 3)мозговая кома, 4)кровоизлияния в мозг, 5)в сетчатку глаза, 6)пе­че­ночная и почечная недос­таточность, 7)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 8)гипоксия и гибель плода.

Лечение: 1)роторасширитель, 2)язык захватывают языкодержателем, 3)начинают ИВЛ, 4)внутривенно вво­дят препараты, как и при воз­никновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начи­нают 5)гипотен­зивную терапию. 6)Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК.

Терапия ГЕСТОЗОВ: 1.совместно с анестезиологом-реаниматологом. 2.оказание неотложной помощи, 3.определение сроков родоразре­шения позволяет избежать пе­рехода в более тяжелые формы – преэклам­псию и эклампсию.

Терапия включает в себя, воздействие на 1)ЦНС (понятие лечебно-охранитель­ного режима по Строганову), 2)гипотензивную терапию, 3)устранение сосудистых расстройств, 4)гиповолемии, 5)хронического ДВС син­дрома, 6)нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного ба­ланса, 7)КОС крови, 8)маточно-плацентарного кровотока и т.д. 9)улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевы­делительную функ­цию; 10)нормализовать метаболизм; 11)нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови; 12)проводить антиоксидантную терапию; 13)профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; 14)не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящегоро­доразрешения; 15)проводить роды с адекватным обезболиванием, ран­ней амнио­томией, с примене­нием управляемой нормотонии или наложе­нием акушерских щипцов во II периоде родов; 16) проводить про­филактику кровопотери и коа­гуля­ци­онных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде; 17)обратить вни­мание на ведение после­родо­вого периода.