Профессиональная задача № 5. Гастроэнтерология
Больной С., 52 лет, обратился к гастроэнтерологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на затруднение глотания на уровне нижней трети грудины, при приеме любой пищи, но преимущественно свежих фруктов, хлеба и кисломолочных продуктов. Проглатывание пищи облегчается после предварительной задержки дыхания. Нарушение глотания впервые возникло более 2 лет назад, однако оно значительно усилилось около месяца назад наряду с появлением неприятного запаха изо рта, слюнотечения, жжения за грудиной после еды. Ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 125/85 мм. рт.ст. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких без патологии. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Печень по краю правой реберной дуги, край ровный, при пальпации безболезненный. Стул, со слов больного, без особенностей.
Больному выполнено рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием сульфатом бария (рис. А) и эзофагогастродуоденоскопия (рис.Б). После проведения ЭГДС пациент обратил внимание на уменьшение дисфагии, сохранявшееся в течение нескольких дней.
1. Какое заболевание следует заподозрить в первую очередь:
а) гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь;
б) ахалазию кардии;+
в) гипермоторную дискинезию пищевода;
г) глоточно-пищеводный (ценкеровский) дивертикул;
д) рак пищевода.
2. Появление новых жалоб у пациента вызвано:
а) несоблюдением диеты;
б) развитием застойного эзофагита;+
в) сдавлением расширенным пищеводом возвратного и блуждающего нервов;
г) сдавлением пищеводом верхней полой вены;
д) развитием аспирационной пневмонии.
3. При исследовании пищевода с контрастированием барием выявляются следующие характерные для данного заболевания признаки кроме:
а) сужение дистального участка пищевода в виде «мышиного хвоста» (или «хвоста моркови»);
б) супрастенотическое расширение пищевода;
в) отсутствие перистальтических волн;
г) наличие «дефекта наполнения» в месте сужения;+
д) отсутствие газового пузыря желудка.
Временное уменьшение выраженности симптоматики после начала обследования связано:
а) с бужирующим действием эндоскопа при его введении в желудок;+
б) с психологическими аспектами;
в) с действием сульфата бария;
г) ничем не обусловлено и является совпадением.
5. Определите тактику ведения данного больного:
а) проведение пневмокардиодилатации, назначение нитратов или β-блокаторов;+
б) соблюдение диеты, выжидательная тактика, ЭГДС через 1 месяц;
в) лечение в амбулаторных условиях: назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов;
г) лечение у психотерапевта;
д) направление к онкологу.
Профессиональная задача № 6. Гастроэнтерология
Больной З., 23 лет, студент ВУЗа, обратился к врачу поликлиники по месту жительства с жалобами на боли и дискомфорт в подложечной области, возникающие через 1,5 – 2 часа после приема пищи и в ночное время, иногда изжогу. Тошноты и рвоты не было. Аппетит не изменен. Из анамнеза – считает себя больным в течение около 3-х месяцев, когда впервые стали возникать все вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, не обследовался, не лечился. Курит по пачке сигарет в день в течение 2-х лет. Алкоголь употребляет по праздникам (со слов больного). Дядя страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной повторными кровотечениями.
Объективно: правильного телосложения, слегка пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и зоне Шоффара. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. При проведении ЭГДС в луковице ДПК выявлена следующая эндоскопическая картина:
«Хелпил – тест» - положительный.
Сформулируйте предварительный диагноз:
а) рак желудка;
б) синдром функциональной неязвенной диспепсии;
в) язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная, в стадии обострения;+
г) хронический гастрит тип А, в стадии обострения;
д) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Укажите, какие лабораторные и инструментальные методы обследования необходимо провести данному пациенту для окончательной верификации диагноза:
а) общий анализ крови и мочи, б/х крови, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК; определение антител к Н. рylori иммунологическим методом в крови;
б) общий анализ крови и мочи, б/х крови, кала на скрытую кровь, железо сыворотки, ФГС с обязательной полипозиционной биопсией и морфологическим исследованием слизистой + второй метод для диагностики Н. рylori, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК; УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, рН - метрия;+
в) кала на скрытую кровь, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, рН - метрия; колоноскопия, определение антигена Н. рylori в кале;
г) рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК; суточное мониторирование рН пищевода и желудка;
д) манометрия кардии, тест Бернштейна, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК.
При рентгенологическом исследовании с контрастированием барием пищевода, желудка и ДПК у данного пациента будут выявлены следующие рентгенологические признаки кроме:
а) симптом «ниши»;
б) симптом «указывающего перста»;
в) конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»;
г) гиперсекреция натощак;
д) сужение дистального участка пищевода в виде «мышиного хвоста» (или «хвоста моркови»).+
Эрадикационная терапия I линии согласно Маастрихтскому соглашению - 3 включает:
а) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки – 7 дней;+
б) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки – 10-14 дней;
в) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + препарат висмута по 240 мг 2 раза в день + тетрациклин по 500 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 3 раза в день – 10-14 дней;
г) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки 10-14 дней + азитромицин 1000 мг 1 раз в сутки – 3 дня;
д) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки 10-14 дней + левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки – 3 дня;
5. Определите тактику ведения данного больного:
а) амбулаторное лечение: назначение ингибиторов протонной помпы и прокинетиков;
б) лечение в амбулаторных условиях Н2- блокторами и антацидами;
в) госпитализация в отделение гастроэнтерологии, проведение эрадикационной терапии I линии согласно Маастрихтскому соглашению – 3 с обязательным контролем за ее эффективностью через 4-6 недель после ее окончания;+
г) госпитализация в отделение гастрохирургии, оперативное лечение;
д) наблюдение гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства, назначение цитопротекторов.